Сифіліс - інфекційні захворювання у дітей

ТРЕПАНОМАТОЗИ

сифіліс - це хронічне інфекційне захворювання проявляється чергуванням активного клінічно вираженого періоду з тривалим латентним. Обов`язкові серологічні дослідження на сифіліс у осіб, які збираються одружитися, і широке використання пеніциліну привели до значного зменшення поширеності його. Останнім часом підвищується рівень захворюваності серед підлітків.
Збудник - бліда трепонема (Т. pallida) - при вивченні в світловому мікроскопі є спиралевидную нитка з 8-14 рівномірними завитками. Довжина її коливається від 5 до 15 мкм, а ширина - від 0,2 до 0,5 мкм. Вона швидко гине в зовнішньому середовищі. Для неї характерні велика рухливість і погана окрашиваемость навіть в зрізах тканин. Виявити її в соскобе дуже складно. Мікроскопію в затемненому полі зору проводять негайно після отримання матеріалу на дослідження, т. Е. Поки трепонеми не загинули. Навіть після тривалого й успішного лікування вони можуть тривалий час зберігатися в організмі людини, особливо в очній і спинномозкової рідинах.
У звичайних умовах зараження відбувається при тісному контакті інфікованого ділянки з пошкодженою шкірою або слизовою оболонкою реципієнта в області зовнішніх статевих органів, заднього проходу, губ, рота, особи, пальців або в іншій ділянці тіла. Плід заражається від хворої вагітної, навіть якщо захворювання у неї знаходиться в латентному періоді. При гемотрансфузії зараження в даний час вкрай рідкісні.

ПРИРОДЖЕНИЙ СИФИЛИС

Епідеміологія. Захворювання на сифіліс плода пов`язане із захворюванням вагітної, своєчасною діагностикою і рано розпочатим лікуванням. Ефективність превентивних заходів була б вищою, якби серологічні проби на сифіліс проводилися повсюдно при вступі в шлюб і повторювалися в I триместрі при кожній вагітності. Плід може захворіти, якщо жінка заразилася вже після настання вагітності або перенесла цю інфекцію в минулому і у неї вже народжувалися здорові діти.
Захворювання часто не вдається розпізнати в ранньому дитячому віці, особливо після проведеного ефективного лікування матері. Майже в 75% випадків воно діагностується в США лише у дітей у віці старше 10 років після розвитку серйозних ускладнень. Успішна профілактика і боротьба з вродженим сифілісом передбачають високу кваліфікацію клініцистів і широке використання лабораторних і рентгенологічних методів діагностики.
патологія. Сифілітичні зміни у плода з`являються лише у віці після 5 міс. Відсутність їх на більш ранніх етапах ембріонального розвитку намагалися пояснити тим, що трепонема не проходить через плацентарний бар`єр до тих пір, поки повністю не сформувалася децидуальної гемохоріальная оболонка. Більш обґрунтованим вважається думка про те, що вона проникає в тканини плоду на ранніх етапах його розвитку, але відсутність реакцій клітинного імунітету в цей період не дозволяє проявитися характерним морфологічних змін.
Сифіліс, як правило, буває причиною викідиша- у 25% нелікованих жінок плід гине. В інших випадках можуть народжуватися діти, у яких протягом декількох тижнів і навіть місяців відсутні будь-які ознаки захворювання. Важкість захворювання у плода залежить від часу його інфікування, масивності інфекції і здатності трепонем розмножуватися в його організмі. Остання обставина визначається станом імунітету материнського організму і проведеним лікуванням, здатним перервати або зменшити тяжкість захворювання. Пеніціллінотерапія може призначатися не тільки з приводу сифілісу, але і з приводу інтеркурентних захворювань.
Сифілітичні зміни можуть розвиватися у всіх тканинах плода. Найбільш виражені вони (як у мертво-, так і живонароджених) в кістках ,, кістковому мозку, легенів, печінки, селезінці. З`являються вогнища екстрамедулярного кровотворення. Ураження шкіри і слизових оболонок виявляються зазвичай через кілька тижнів або місяців після народження. Лише в поодиноких випадках вони виражені вже до часу появи дитини на світ.
При вроджених формах сифілісу потрібно негайно почати лікування, в іншому випадку розвиваються специфічні ураження рогівки, зубів, кісток, твердого неба і нервової системи.

Клінічні прояви раннього вродженого сифілісу

У перші кілька тижнів або місяців після народження дитина може здаватися цілком здоровим. Загальна симптоматика захворювання (гарячковий стан, неспокій, анемія, затримка розвитку) може не супроводжуватися характерними змінами з боку шкіри і слизових оболонок. Точно так же місцеві зміни на шкірі та слизових оболонках можуть бути єдиними ознаками захворювання. Ця стадія вродженого сифілісу приблизно відповідає по клінічній картині вторинного сифілісу у дорослих.
Характерними клінічними проявами служать різноманітні висипання, риніт, гугнявість голосу, мокнучі виразки на кордоні шкіри і слизової оболонки у кутів рота, в області зовнішніх статевих органів і заднього проходу, збільшення селезінки, печінки, лімфатичних вузлів і псевдопараліч. У соскобах з уражених ділянок шкіри і слизових оболонок при дослідженні в темному полі виявляють рухомі блідітрепонеми.

Мал. 9-7. Сідлоподібний ніс при ранньому природженому сифілісі.

Мал. 9-8. Тривало існуючі залишкові зміни після вродженого сифілісу.

Елементи висипу на шкірі можуть бути одиничними і поширеними, розеолезнимі і папульозними, відрізняються рожево-синюшним кольором, іноді набувають бульозний характер або кільцеподібної форми. Нерідко вони поширюються на долоні і підошовні поверхні, нігті стоншуються, розвиваються сифілітичні паронихии, можливо, спровоковані смоктанням пальців. Висип може зникати спонтанно, але через кілька тижнів або місяців з`являється знову. Вона може піддаватися зворотному розвитку незалежно від проведеного лікування. Однак сифілітичний риніт зазвичай супроводжується виразками шкіри верхньої губи, після яких залишаються ніжні рубцеві зміни. Подібні ж виразки глибоких структур носа призводять до його деформації за типом сідлоподібного (рис. 9-7). Дефекти шкіри і слизових оболонок навколо рота і зовнішніх статевих органів відрізняються мокнущим характером, утворюють тріщини і дратують дитини. Після їх загоєння залишаються рубці (рис. 9-8), переважно поблизу кутів рота і на підборідді. На висоті висипань при ранньому природженому сифілісі можуть спостерігатися підняті над шкірою бляшки, зазвичай розташовані в періанальної області, іноді розвиваються кондиломи, що властиво більш пізніх стадіях захворювання. Висипання зазвичай не супроводжуються сверблячкою. Дактіліти, що нагадують зміни при серповидно-клітинної анемії, також можуть являти собою ранні прояви хвороби.
Псевдопараліч зазвичай поширюються на одну кінцівку і більш. Вони пов`язані зі специфічними змінами кісток за типом оститу і периостита. Лімфатичні вузли збільшені, щільної еластичної консистенції. При важко поточному захворюванні з`являються набряки, в основі яких лежить гипопротеинемия, а іноді і залучення в процес нирок (сифілітичний нефроз). Анемія може бути зумовлена як основним захворюванням, так і бактерійну інфекцію органів дихання.
Клінічні ознаки ураження ЦНС відносно рідкі при ранньому природженому сифілісі. Проте в спинномозковій рідині обов`язково визначають клітинний склад, рівень білка і проводять серологічні реакції на сифіліс. У сумнівних випадках правильніше припустити залучення в процес ЦНС. Гострі Менінговаскулярний зміни у дітей раннього віку закінчуються порушенням психічного розвитку, помірною гідроцефалією і судомами. Можливі й інші порушення, які проявляються через багато років.
Рентгенологічні зміни скелета при ранньому природженому сифілісі часто важливіші в діагностичному відношенні, ніж результати серологічних і клінічних досліджень, Типові зміни полягають в множинних ділянках остеохондрозу, переважно в області ліктьових, колінних, гомілковостопних суглобів і кісток зап`ястя. Характерні множинні періостіти розвиваються в довгих трубчастих кістках, а в деяких випадках - в кістках склепіння черепа. Зона епіфізарного росту в трубчастих кістках розширюється, деформується, іноді відбувається гострий епіфізеоліз. Ознаки периостита можуть зберігатися протягом багатьох місяців, незважаючи на адекватне лікування вагітної в передпологовому періоді і дитини після його народження.
Ранні прояви вродженого сифілісу можуть зникнути спонтанно, проте в тканинах хворого продовжує персистувати збудник. Він може зберігатися в організмі протягом 50- 60 років. Проте діти незабаром стають неконтагіозное і зовні виглядають здоровими. У дитини можуть зберігатися певні ознаки, наприклад западання спинки носа, високий квадратної форми лоб, тонкі рубчики навколо сморщенного рота і на підборідді. Інші порушення, зокрема деформація постійних зубів, з`являються значно пізніше. Молочні зуби у хворих дітей зазвичай не зазнають змін.
Клінічні прояви пізнього вродженого сифілісу. Ця «форма може розвиватися у дітей різного віку, крім раннього. Найбільш частими і важливими її проявами є ураження зубів, очей-скелета і ЦНС. Значно рідше розвиваються підшкірні гуми, пароксизмальна гемоглобінурія, серцево-судинні та інші вісцеральні порушення, більш характерні для пізнього сифілісу дорослих.
Інтерстиціальний кератит - найчастіше ускладнення з боку органу зору. Він буває одно- або двостороннім і розвивається в будь-якому віці. З`являються світлобоязнь, сльозотеча і прогресуюче помутніння рогівки, що закінчується сліпотою протягом декількох тижнів або місяців. Рідше зустрічаються хориоидит, ретиніт, облітерація судин і атрофія зорового нерва.
При залученні в процес ЦНС звертає на себе увагу хронічно поточна Менінговаскулярний інфекція, яка може раптово виявлятися в препубертатном віці гемиплегией або судомами. Найчастіше ці діти загальмовані, з відсталим розумовим розвитком або дратівливі, схильні до асоціальних вчинків. Юнацькі парези не відрізняються від парезів у дорослих, а сухотка спинного мозку зустрічається досить рідко. Поразка VIII пари черепних нервів часто буває ізольованим і не супроводжується іншими видимими порушеннями з боку ЦНС. Вони можуть швидко прогресувати і приводити до глухоти.

Мал. 9-9. Зуби Гетчинсона при вродженому сифілісі.

Тріада Гетчинсона - класичний прояв пізнього вродженого сифілісу. Вона включає в себе глухоту, інтерстиціальний кератит і деформацію зубів (рис. 9-9).
Зміни скелета полягають в персистирующем або рецидивуючому периостите, що приводить до значного потовщення кісток. Найбільш наочно це простежується на великої гомілкової кістки, що набуває Шаблевидний форму, і на "ключицях. До пізніх проявів відносяться дактіліти, а також періодично наступаючі без видимої причини припухания суглобів, особливо колінних, і частіше у хлопчиків-підлітків. Гуммозний зміни кісток носа і твердого неба можуть призводити до руйнування і деформації спинки носа і перфорації твердого неба.

Мал. 9-10. Серологічні реакції у нелікованих хворих.
1 - реакція аглютинації на стекле- 2 - антитіла до трепонема, що визначаються за допомогою іммунофлюоресценціі- 3 - проба на іммобілізацію трепонем- 4 - проба на мікрогемагглютінацію трепонем.

діагноз. Серологічні проби на виявлення сифілісу відносяться до неспецифічних (нетрепонемальние, або реагінові), і специфічним (трепонемальние). За допомогою неспецифічних проб визначають антитіла IgG і IgM до ліпоїдним антигенів неясного походження, за допомогою специфічних - антигени, специфічні для блідої трепонеми. У більшості лабораторій традиційні слайд-проба і проба Колмера замінені більш чутливими: на швидкі реагіни плазми і автоматичну реагінового пробу. Обидві проби, які стосуються нетрепонемальним, володіють тією перевагою, що дозволяють отримати швидкий і кількісний відповідь, чим полегшується оцінка активності процесу. Показники титру підвищуються в період посилення активності, в тому числі при рецидивах і неефективності лікування, але знижуються під час загасання запальних змін на тлі адекватного лікування (рис. 9-10). Ступінь зменшення титру залежить від вихідних показників, часу після початку захворювання і його тяжкості. Негативні результати отримують зазвичай вже через 1 рік після початку адекватного лікування при первинному сифілісі і через 2 роки - при вторинному. Лише у невеликої частини правильно і ефективно лікувалися хворих вони залишаються позитивними (так звана персистенція реакцій або сероустойчпвості). До основних недоліків нетрепонемальних проб відносяться їх неспецифичность і частота отримання хибнопозитивних результатів, зокрема при різних імунологічних стимуляції. Хибно позитивні результати отримують при активних формах багатьох інфекційних захворювань, при вакцинації, колагенозах, вагітності та наркоманії. У цих випадках їх називають біологічно хибнопозитивними. На жаль, у багатьох випадках і при специфічних трепонемальних реакціях отримують нечіткі результати, особливо при коллагенозний судинних захворюваннях і наркоманії. Нетрепонемальние проби мають важливе значення при спостереженні за хворими первинним і вторинним сифілісом, але їх не слід використовувати для діагностики вродженого сифілісу. Наприклад, материнські антитіла, які проникли через плаценту в організм плоду, можуть стати хибнопозитивні результати у неінфікованої дитини. Правда, титр антитіл у нього дуже низький (в 4 рази нижче, ніж у матері). Крім того, вже у 3-місячної дитини антитіла зникають з крові. Хибнонегативні реакції також можуть бути отримані у дітей з вродженим сифілісом, якщо мати захворіла в завершальному періоді вагітності. У цих випадках негативні або сумнівні реакції періоду новонародженості стають позитивними в постнатальному періоді.
Антитіла до бліда трепонема визначають за допомогою двох специфічних проб, причому проба з іммобілізацією трепонеми (ПІТ) найбільш надійна. Вона заснована на здатності специфічної сироватки паралізувати бліду трепонем в присутності комплементу. Проба проводиться в небагатьох лабораторіях і вимагає наявності культур збудника захворювання. Найбільшого поширення в клініці отримала інша трепонемальная проба абсорбції флуоресцентних антитіл (Пафа). В принципі вона є варіантом методу непрямої імунофлюоресценції, в якому фіксовані антигени використовуються для виявлення специфічних антитіл в крові. Переваги проби складаються в її чутливості і специфічності. Позитивні результати отримують як при ранніх, так і пізніх стадіях захворювання (див. Рис. 9-10). Хибно позитивні результати отримують переважно при захворюваннях, що супроводжуються проліферацією лімфатичної тканини, при цирозах, коллагенозах і наркоманії. До недоліків реакції відносяться неможливість її кількісної оцінки, деяка суб`єктивність у трактуванні результатів і виявлення позитивних показників протягом усього життя. Помилкове трактування результатів Пафа в періоді новонародженості пов`язана також з тим, що вона заснована на виявленні антітрепонемальних антитіл з групи IgG. Позитивні результати цієї реакції у адекватно леченной матері обумовлюють позитивні результати у новонародженого. Лише подальше спостереження дозволяє відрізнити пасивно придбані антитіла від активно вироблених. У першому випадку вони зникають після 6 міс. життя, а в другому зберігаються і титр їх збільшується. Останнім часом розроблена специфічна проба гемаглютинації антитіл (ПГА) до бліда трепонема. Її переваги перед Пафа складаються в нетрудомістка, доступності, можливості обійтися без флюоресцентной мікроскопії і меншою суб`єктивності. Однак вона поступається по чутливості.
Значення серологічних досліджень спинномозкової рідини як при вродженому, так і набутому сифілісі залишається спірним. Антитіла в ній, як реагіни, так і трепонемальние, являють собою результат або їх продукції безпосередньо в нервовій системі, або дифузії з сироватки. У зв`язку з цим навіть результати слайд-проби при вродженому і набутому первинному або вторинному сифілісі можуть бути позитивними навіть при відсутності специфічних змін в нервовій системі. Тим часом більшість авторів вважають, що позитивні серологічні реакції служать показанням для лікування з приводу нейросифілісу навіть при відсутності неврологічної симптоматики. Дані останніх досліджень свідчать про те, що антитіла з групи IgG можуть проникати через плаценту з крові вагітної в спинномозкову рідину плода. Це означає, що вроджений нейросифіліс не може бути діагностований на підставі лише отримання позитивних результатів серологічних досліджень спинномозкової рідини.

Бліда трепонема видно в темному полі при мікроскопічному дослідженні зіскрібка з місць виразок на шкірі і слизових оболонках при вродженому або вторинному сифілісі. Її виявлення дозволяє поставити точний діагноз ще до- появи специфічних антитіл в крові і. спинномозкової рідини, антибіотики і антисептики порушують рухливість трепонеми, в зв`язку з чим знижується точність отриманих даних. Для дослідження не годиться матеріал з ротової порожнини, оскільки в ній сапрофітірующая Т. microdentium, морфологічно неотличимая від блідої трепонеми. Макро- і мікроскопічне дослідження плаценти може мати допоміжне значення в діагностиці вродженого сифілісу. У цих випадках плацента може бути непропорційно великого розміру. Мікроскопічно в щей виявляють вогнища проліферації і запалення в ворсинках, ознаки ендо- та периартериита і осередкової або дифузійної незрілості ворсинок.
лікування. Бліда трепонема надзвичайно чутлива до дії пеніциліну і не виробляє стійкості до нього. Бактерицидну дію антибіотика виявляється при його концентрації в крові більше 0,03 мкг / мл. Низькі дози пеніциліну (менш 0,0025 мкг / мл) навіть протягом 24 годин не перешкоджають розвитку спирохет. Для забезпечення достатнього стерилізуючого дії ця концентрація повинна підтримуватися не менше 7 днів, при цьому зі збільшенням дози антибіотика ефективність його не підвищується. Рекомендовані режими лікування хворих на різні форми сифілісу наведені в табл. 9-37.
В інкубаційному періоді ефективне лікування забезпечується режимом, рекомендованим в даний час для лікування хворих на гонорею (див. Розділ 9.26). Високий ризик зараження, особливо при інтимному контакті з хворим на активну форму Захворювання протягом попередніх 3 міс., Служить підставою для проведення профілактичного лікування. Результати серологічного дослідження в подібних випадках враховувати не слід. Їх необхідно проводити тільки в подальшому для підтвердження діагнозу і контролю за ефективністю лікування, лікування вагітних. Звичайні серологічні дослідження на сифіліс слід проводити в перші 3 міс. вагітності, а у жінок з групи високого ризику і перед пологами. Противосифилитическое лікування показано при клінічних або серологічних даних, що свідчать про активний процес. Вагітні, в минулому вже пройшли повноцінний і ефективний курс лікування, не потребують його повторенні, якщо тільки при кількісному серологічне дослідження не виявляється реинфекция (4-кратне збільшення титру антитіл).

Таблиця 9-37. Лікування хворих на сифіліс

Дитину, народжену від хворої жінки, необхідно лікувати зазвичай рекомендованими дозами еритроміцину. Більш того, лікування слід проводити і дітям, які народилися від жінок, під час вагітності лікувалися від сифілісу без використання пеніциліну. Цефалоспорином можна замінити еритроміцин при лікуванні жінок з алергічною реакцією на пеніцилін. Однак досвід використання його у вагітних поки невеликий. Левоміцетин і тетрациклін не слід призначати вагітним.

Лікування при вродженому сифілісі. Ризик захворювання плода значно знижується, якщо вагітна пройшла адекватний курс протівосіфілітіческоголікування. Однак і в цьому випадку за новонародженим необхідно продовжувати ретельне спостереження до появи стійко негативних результатів нетрепонемальной серологічної проби. Новонароджені добре переносять пеніцилін, тому лікування їм слід призначати всім дітям, якщо їх матері не отримали повноцінного лікування під час вагітності або воно проводилося без використання пеніциліну. Відсутність повних відомостей про лікування матері також є показанням для призначення пеніциліну дитині. У 15-20% хворих розвивається раптово гарячковий стан (реакція Яриша - Герксгеймера). Воно зустрічається як при вродженому, так і при набутому сифілісі, і генез його залишається неясним. Припускають, що на тлі пенициллинотерапии відбувається масовий лізис трепонем з вивільненням ендотоксину. Незалежно від генезу розвиток реакції не служить підставою для припинення лікування пеніциліном.