Краснуха - інфекційні захворювання у дітей
Відео: Краснуха
Захворювання являє собою помірно заразне захворювання дитячого віку, що характеризується слабо вираженими загальними порушеннями, висипаннями, що нагадують такі при легкій формі кору або скарлатини, і збільшенням лімфатичних вузлів в потиличній, привушної і задній шийній областях. У дітей старшого віку і дорослих інфекція іноді протікає важко, супроводжуючись залученням до процесу суглобів і пурпурой.
Краснуха, перенесена вагітної, може стати причиною важких пороків розвитку плода. Синдром вродженої краснухи визначено як гостре інфекційне захворювання, що вражає багато органів і супроводжується широким спектром клінічних проявів і тривалим постнатальним періодом активності з виділенням збудника.
Етіологія. Краснуху викликає плеоморфние вірус, який містить РНК. Він насилу піддається ідентифікації, в даний час його відносять до сімейства Togaviridae, роду Rubivirus. Ізолюється зазвичай в тканинних культурах, добре росте в тканинної культурі ниркового епітелію сірої африканської мавпи. Присутність вірусу краснухи проявляється стійкістю інфікованих клітин і впливу ентеровірусу. На висоті захворювання вірус визначається у виділеннях з носоглотки, в крові, фекаліях і сечі. В носоглотці він персистує вже за 7 днів до появи висипу і протягом 7-8 днів після її зникнення. Епідемічну небезпеку становлять хворі з субклиническими формами інфекції.
Епідеміологія. Людина - єдиний резервуар інфекції. Поширюється вона повітряно-крапельним шляхом або передається трансплацентарно. До введення в практику вакцинації максимальний рівень захворюваності відзначався у дітей у віці 5-14 років. Материнські антитіла надають захисну дію протягом перших 6 міс. життя дитини. Хлопчики і дівчатка хворіють однаково часто. У закритих колективах, наприклад в інтернатах, хворіють 100% сприйнятливих осіб, в домашніх умовах - 50-60% сприйнятливих членів сім`ї. У багатьох випадках краснуха протікає приховано, на одного хворого з явними ознаками інфекції припадає 2 хворих з субклиническими проявами. Найчастіше епідемії починаються навесні. Клінічна діагностика утруднена, оскільки подібна симптоматика спостерігається при ентеровірусної інфекції. Перенесене захворювання залишає стійкий імунітет. До вакцинації епідемії спостерігалися кожні 6-9 років. Серологічні дослідження, проведені до впровадження в практику масової вакцинації, свідчили про те, що антитіла до вірусу краснухи циркулювали майже у 80% дорослого населення США та інших континентальних країн. На островах Тобаго і Гаваї були виявлені всього 20% дорослого населення з антитілами до цього вірусу. Ці відмінності не отримали пояснення.
При вродженої краснухи збудник ізолюють з змивів з носоглотки, крові, фекалій, спинномозкової рідини та ін. У новонароджених він персистує протягом 12-18 міс., В зв`язку з чим вони стають джерелом інфекції для більш старших дітей і неімунних дорослих, в тому числі вагітних жінок і обслуговуючого персоналу. Небезпека розвитку аномалій у плода дорівнює 100% при захворюванні жінки краснухою протягом перших тижнів вагітності, 40% -на 2-му місяці, 10% -на 3-му місяці і 4% - в II-III триместрах.
Клінічні прояви. Інкубаційний період складає 14-21 день- продромальний, що характеризується незначними катаральними явищами, зазвичай коротший, ніж при кору, і часто проходить непоміченим. Найбільш типовим вважається збільшення потиличних, привушних і задньошийної лімфатичних вузлів. Жодне захворювання, крім краснухи, не супроводжується збільшенням і ущільненням цих груп вузлів. Безпосередньо перед шкірними висипаннями може з`явитися енантема. Вона представлена окремими рожевими цяточками на м`якому небі, деякі з них зливаються, переходять на дужки і набувають темно-червоний колір.
Мал. 9-15. Висипання при краснусі.
Лімфатичні вузли збільшуються не менше ніж за 24 години до шкірних висипань і знаходяться в такому стані протягом 1 тижня. и більше. Висипання значно різноманітніші, ніж при кору (рис. 9-15). Спочатку вони з`являються на обличчі і незабаром поширюються на тіло. Еволюція висипу відбувається настільки швидко, що до часу її появи на тулуб на обличчі вона вже в`яне. Висипання численні і зазвичай мають вигляд пятністопапулезних утворень, особливо рясно покривають тіло протягом перших 24 годин. Деякі з них зливаються, найчастіше на обличчі. Протягом 2-го дня їх стає значно менше, вони приймають точковий вид, нагадуючи висип при скарлатині. Може з`явитися невелике свербіння. На 3-ю добу висип блідне і через кілька днів зникає, не залишаючи пігментації. Лущення шкіри дуже незначне. Описані випадки краснухи, які не супроводжуються висипом.
Слизові оболонки глотки та кон`юнктиви кілька запалені. На відміну від кору світлобоязнь відсутня. Температура тіла залишається в межах норми або підвищується на 1-2 дня, рідше на 3 та тільки в період появи висипу. Дуже рідко вона перевищує 38,4 ° С. Анорексія, головні болі, загальне нездужання нехарактерні для краснухи. Селезінка дещо збільшується, число лейкоцитів не змінюється або незначно збільшується, тромбоцитопенія, як і пурпура, зустрічається нечасто. У дівчат і жінок нерідко з`являються ознаки поліартриту: артралгії, припухлість і ущільнення в області суглобів і випіт в них. Вони тривають протягом декількох днів - 2 тижні. і зникають безслідно. Описані випадки парестезії. Під час однієї з епідемій 8% хлопчиків шкільного віку скаржилися на тесталгію.
Синдром в пик денной краснухи (див. Розділ 7.70). Субклинически протікає внутрішньоутробна інфекція зустрічається нерідко. При народженні дитина виглядає цілком здоровим, проте в носоглоткових виділеннях і сечі у нього виявляють віруси краснухи, виявляється і специфічний для неї IgM. -Ці діти можуть стати джерелом інфекції для оточуючих. Деякі з них відчувають себе добре протягом декількох місяців до розвитку важкого захворювання, який проявляється інтерстиціальної пневмонією, висипом, діареєю, гипогаммаглобулинемией, порушенням функції Т-і В-клітин, неврологічною симптоматикою і закінчується смертю. Синдром пов`язують з циркулюючим в крові імунним комплексом, до складу якого входить специфічний антиген. Під час гістологічного дослідження виявляють дифузний васкуліт. Такі порушення, як втрата слуху, уповільнення загального і психічного розвитку, дефекти моторики і захворювання на цукровий діабет, можуть не проявлятися протягом кількох років життя дитини.
Прогресуючий паненцефаліт був описаний у кількох підлітків з синдромом вродженої краснухи. Протягом багатьох років до появи перших симптомів діти розвивалися цілком нормально. Потім у них з`явилися напади судом, атаксія, спазматичні стану і психічна неповноцінність. Вірус краснухи був виділений з мозку одну дитину.
Диференціальний діагноз. Точно діагностувати краснуху поза епідемії важко, оскільки подібні клінічна симптоматика і висип спостерігаються при інших вірусних захворюваннях (див. Розділ 9.11). Встановити, переніс дитина в минулому краснуху, часто не представляється можливим, якщо не проводиться визначення антитіл в крові. Важкі форми її можна помилково прийняти за легку форму скарлатини або кору. Гостра екзантема відрізняється від краснушной більш високою температурою тіла і висипанням тільки в кінці гарячкового періоду, а не на висоті клінічної симптоматики. Лікарська висип може нічим не відрізнятися від висипань при краснусі, і встановити правильно діагноз допомагає лише дослідження периферичних лімфатичних вузлів. Інфекційний мононуклеоз нерідко протікає з висипаннями, що нагадують краснушной, і супроводжується збільшенням лімфатичних вузлів. У цих випадках диференціюють обидва захворювання на підставі даних аналізу крові, що змінюється при мононуклеозі. Ентеровірусні інфекції, що супроводжуються висипаннями, діагностуються на підставі більш короткого інкубаційного періоду і відсутності збільшених лімфатичних вузлів в потиличній області.
Лабораторні методи діагностики краснухи включають в себе виділення збудника з різних тканин і серологічні проби, такі як нейтралізація, зв`язування комплементу, пригнічення гемаглютинації (Н1) і виявлення флуоресцентних антитіл. При вродженої краснухи в крові виявляють специфічний для неї IgM.
Ускладнення і прогноз. Ускладнення при краснусі у дітей зустрічаються рідко. Опірність до вторинних бактеріальних інфекцій зберігається, іноді зустрічаються неврити і артрити. Енцефаліти, подібні розвиваються після кору, вкрай рідкісні.
Прогноз сприятливий, але при вроджених формах він варіює залежно від тяжкості процесу. Рівень смертності серед дітей з обумовленою краснуху з тромбоцитопенічна пурпура досягає 35% в перші 18 міс. життя. Однак в більшості випадків смерть настає не в результаті кровотеч, а в результаті загальної слабкості, сепсису і серцевої патології. Лише у 30% дітей з енцефалітом після лікування не залишаються виражені зміни з боку моторної функції і психіки. Майже у Уз жінок, хворих на краснуху в перші 3 міс. вагітності, плід спонтанно абортіруется.
профілактика. Попередження або зменшення тяжкості перебігу захворювання у сприйнятливих до нього осіб досягається шляхом внутрішньом`язового введення імунної сироваткового глобуліну (ІСГ) у великих дозах (0,25-0,5 мл / кг) протягом перших 7- 8 днів після контакту з хворим (пасивна імунізація ). Ефективність ІСГ важко передбачити, так як вона визначається рівнем в ньому антитіл і іншими, поки ще не відомими факторами. Значення ІСГ піддається сумніву також в зв`язку з тим, що його введення не запобігає циркуляцію вірусу в організмі, хоча і попереджає поява висипу і зменшує вираженість клінічної симптоматики.
З метою активної імунізації в даний час вводять живу вірусну вакцину, приготовлену на культурі клітин тканин HPV-77-DE-5 (качиний ембріон) і RA 27/3 (легоч
ні фібробласти людського ембріона лінії WI-38). Остання має численні переваги перед іншими вакцинами, в тому числі і перед HPY-77, так як після її введення антитіла виробляються не тільки в носоглотці, але і в крові. Вона забезпечує більш надійне захисне дію проти реінфекції і за своїм протективного дії найбільш близька до природної інфекції. Вірусна вакцина чутлива до впливу тепла і світла, тому її слід зберігати в холодильнику при 4 ° С і використати негайно після приготування. Її вводять одноразово під шкіру.
Антитіла з`являються у 95% всіх вакцинованих осіб. Вірус може персистувати в організмі, особливо в носоглотці, і виділятися в період з 18-го по 25-й день після вакцинації. Однак епідемічної небезпеки це не представляє.
Тривалість персистирования антитіл в крові після вакцинації невідома. У 1 3 дітей, вакцинованих проти краснухи, титр антитіл в крові був дуже низьким. При повторному обстеженні їх через 5 років антитіла в крові не було виявлено у 20% з них.
Програма вакцинації проти краснухи, прийнята в США, передбачає проведення щеплень всім дітям у віці старше 15 міс., Підліткам, дівчатам Постпубертатная періоду і жінкам з негативними результатами проби на пригнічення гемаглютинації. Останніх необхідно попереджати про необхідність уникати вагітності протягом 2-3 міс. після вакцинації. Введення вакцини дітям у віці до 15 міс. не рекомендується в зв`язку з циркуляцією у більшості з них материнських антитіл. Ці заходи сприяли припиненню епідемій краснухи в США і зменшення числа дітей з вродженим синдромом краснухи. Однак відсоток жінок дітородного віку ,, чутливих до захворювання, не знизився.
Вагітним введення живої вірусної вакцини проти краснухи протипоказане. До іншим протипоказань відносяться імунодефіцитні стани, важко протікають захворювання з високою температурою тіла, гіперчутливість до окремих компонентів вакцини, лікування антиметаболитами, стероїдами і: препаратами зі стероідоподобним дією.
Після введення вакцини може підвищитися температура тіла, збільшитися потиличні лімфатичні вузли, з`явитися висип, артрити і артралгії. Останні частіше зустрічаються у дівчат і жінок і можуть тривати протягом декількох тижнів. Описано окремі випадки міелорадікулоневрітов.
Створені і виявилися досить ефективними комбіновані вакцини проти кору - свинки - краснухі- кору - краснухі- свинки - краснухи.
Заходи щодо вагітних, які контактували з хворим на краснуху або хворих нею. Профілактичні заходи мають на меті захист плода. Дуже важливим є той факт, що імунітет у дівчаток з`являється до настання дітородного віку в результаті перенесеного захворювання або активної імунізації. Імунний статус оцінюють за допомогою відповідних серологічних проб.
Вагітні, особливо в ранній період вагітності, повинні уникати контакту з хворим на краснуху, незважаючи на те що в дитинстві вони перенесли захворювання або були вакциновані. Особливо слід оберігати їх від контакту з дитиною, страждаючим вродженим синдромом краснухи, активного вирусоносителя. Ризик зараження плода зменшується після 14-го тижня його розвитку.
Оскільки приблизно 80% жінок дітородного віку несприйнятливі до краснухи в результаті перенесеної інфекції або імунізації, у потенційно вагітних слід визначати імунний статус за допомогою реакції пригнічення гемаглютинації. У певних умовах (див. Раніше) їм слід провести активну імунізацію.
Цю реакцію необхідно провести самим терміновим чином вагітної, імунний статус якої невідомий і яка контактувала з хворим. При вираженому імунітет ризик для плоду відсутня. Якщо ж антитіла до вірусу краснухи не визначаються, а медичний аборт небажаний, то необхідно негайно провести пасивну імунізацію ІСГ в дозі 20-30 мл внутрішньом`язово. Активна імунізація вагітних не рекомендується через небезпеку ускладнень. Вірус вакцини був виявлений в тканинах абортовану плода після активної імунізації жінки, ще не знала до цього моменту про вагітність. Правда, аномалій у розвитку плоду виявлено не було.
Якщо контакт з хворим на краснуху стався у сприйнятливою до неї вагітної, згодної на аборт, то слід взяти до уваги ряд обставин. Перш за все це значна небезпека аномалій розвитку у плода, ненадійність захисної дії пасивної імунізації ІСГ і пов`язана з його введенням нехарактерно клінічних проявів захворювання. Все це дозволяє утриматися від введення ІСГ, але продовжити ретельне спостереження за жінкою. Розвиток краснухи, особливо в період значного ризику для плода, дозволяє рекомендувати переривання вагітності.
реінфекція. Частота повторних захворювань на краснуху серед осіб, які раніше перенесли її та імунних, коливається від 3 до 10%. Після вакцинації за допомогою вакцини RA-27/3 захворювання реєструються у 14-18% щеплених, а після введення вакцини HPV-77 і Cendehill хворіють 40-100% осіб. Аномалії розвитку плода можуть виникати як при реінфекції у вагітної, так і у минулій вакцинацію. Частоту і ступінь значущості цього явища у імунних по серологічним показниками жінок ще належить вивчити і врахувати при створенні більш досконалих програм вакцинації. До вирішення цих, ще не вирішених проблем всім вагітним необхідно уникати контакту з хворими.
лікування. Хворі прі не ускладненому вторинною бактеріальною інфекцією захворюванні добре піддаються лікуванню. Повідомлялося про ефективність адамантаміна гідрохлориду (мидантан), здатного на ранніх стадіях пригнічувати розвиток вірусу краснухи в культурах тканини. Спроби лікувати їм дітей з вродженою краснухою виявилися безуспішними. Можливо, препарат виявиться ефективним як профілактичний засіб або в ранньому інкубаційному періоді захворювання, проте необхідні дослідження не були проведені. Крім того, можливості Мідантан вельми обмежені, так як його не можна призначати вагітним.
