Лептоспіроз - інфекційні захворювання у дітей
Етіологія. Лептоспіроз являє собою генералізовану інфекцію, викликану спірохетами з роду Leptospira. Всі патогенні мікроорганізми з роду лептоспір відносяться до виду L. interrogans, в якому виділяють 16 серогрупи і 130 серотипів їх. Існує певна залежність між серотипом і характером викликаються патологічних змін. У той же час один і той же серотип мікроорганізму може викликати різні за клінічними проявами форми захворювання. Точно так же одні й ті ж клінічні симптомокомплекси можуть бути обумовлені різними серотипами лептоспір.
На відміну від трепонем лептоспіри стійкі в зовнішньому середовищі і культивуються на живильних середовищах і ембріоні курячого зародка.
Епідеміологія. Носійство лептоспирозной інфекції і захворювання нею зустрічаються у багатьох видів тварин. До природним носіям лептоснір відносяться дикі гризуни, поширені по всьому світу. Їх екскременти, особливо сеча, служать джерелом поширення інфекції на інших тварин, диких і домашніх, а також на людину. Хворі тварини гинуть, але частіше за все стають носіями інфекції і джерелом її поширення. Людина заражається при прямому і опосередкованому контакті з хворими тваринами або їх екскрементами, продуктами тваринництва. У минулому діагноз можна було підтвердити тільки при обстеженні дорослих на підставі даних про контакт на виробництві (шахтарі, ветеринари, пастухи, фермери). Поширеність інфекції серед дітей висока. Важливу роль відіграє контакт з тваринами, особливо собаками. Прямий контакт з ними зовсім не обов`язковий для зараження, цілком достатньо скупатися в забрудненому водоймищі.
Мал. 9-11. Стадії безжовтяничну і жовтяничного ледтоспіроза.
Кореляція між клінічними проявами та виявленням лептоспір в тканинних рідинах.
Патофізіологія. Після проникнення через шкіру лептоспіри потрапляють в загальний кровотік і розносяться по організму. Інкубаційний період складає 7-12 днів, після чого починається септическая стадія захворювання. У цей час лептоспіри виявляють в крові, спинномозковій рідині і різних органах. Через 2-7 днів самопочуття хворого поліпшується, але на короткий час. Потім починається 2-я стадія захворювання, що отримала назву імунної. До цього часу в організмі починають вироблятися специфічні антитіла і мікроорганізм зникає з крові і спинномозкової рідини, але ще зберігається в нирках, деяких інших органах і виділяється з сечею.
Клінічні прояви. У більшості випадків захворювання, викликані лептоспірозом у людини, протікають безсимптомно. Особливо часто субклінічні форми зустрічаються в ендемічних районах, у фермерів і сміттярів. Клінічно лептоспіроз проявляється гостро наступаючим гарячковим станом (70%), менінгіт (20%), Гепаторенальний дисфункцією (10%). Гострий початок і двухфазность течії найбільш типові для захворювання на лептоспіроз (рис. 9-11).
безжовтяничний лептоспіроз. Перша, септична, фаза починається з раптового підвищення температури тіла, ознобу, головного болю, почуття розбитості, нудоти, блювоти і сильних м`язових болів. Колапс і порушення свідомості спостерігаються рідко. При фізикальному обстеженні дітей виявляють ознаки дегідратації і загальмованості. Артеріальний тиск залишається в межах норми, нерідко з`являється тахікардія, але можуть зустрічатися брадикардія і гіпотензія. Крім цього, іноді відзначаються підвищення тонусу м`язів, кон`юнктивіт зі світлобоязню, різями в очах, але без гнійних виділень, генерализированное збільшення лімфатичних вузлів, генато- іспленомегалія.
Зміни на шкірі виражені у 50% дітей і виражаються плямистої або пятністопапулезной висипом, іноді відрізняються уртикарний, петехіальний, геморагічним або десквамозний характером. Висип частіше локалізується на тулубі. Порівняно легко протікають форми, що супроводжуються плямистої або пятністопапулезной висипом переважно в претібіальной області, пов`язані з інфекцією L. autumnalis і отримали назву претібіальной лихоманки (лихоманка форту Брегг). Іноді у хворих з`являються ознаки фарингіту, пневмонії, артриту, міокардиту, холециститу, паротиту, орхіту і середнього отиту.
Друга, імунна, фаза починається після короткого безсимптомного періоду і характеризується відновленням лихоманки. Клінічні симптоми менінгіту спостерігаються у 50% хворих дітей, а порушення в спинномозковій рідині - у 80%. Ці порушення виражаються підвищенням внутрішньочерепного тиску, мононуклеарного плеоцитозом (рідко більше 500 клітин в 1 мл). На ранніх етапах може спостерігатися поліморфно-ядерний плеоцитоз, рівень білка не змінюється або підвищується незначно, а рівень глюкози залишається в межах норми. Ознаки енцефаліту, центральної або периферичної нейропатії, набряк соска зорового нерва і паралічі нехарактерні для лептоспірозу.
Всі неврологічні порушення зазвичай вирішуються спонтанно протягом 1 тижня. Одно- або двосторонні увеїти мають обмежений характер і рідко служать причиною порушень зору.
Жовтяничний лептоспіроз (хвороба Вейля). Це найбільш важка форма захворювання, що зустрічається приблизно у 10% хворих дітей. Спочатку вважали, що його викликають L. icterohaemorrahiquae, але останнім часом встановлено, що етіологічну роль відіграють різні лептоспіри. Спочатку симптоматика нічим не відрізняється від симптоматики при безжовтяничну лептоспірозі. Однак друга фаза захворювання характеризується вираженими ознаками гепатиту та дисфункції нирок. У важких випадках розвивається геморагічна пневмонія і серцево-судинний колапс. Гепатит супроводжується болями в правому підребер`ї, збільшенням печінки, підвищенням рівня прямого білірубіну, активності печінкових ферментів. Захворювання нирок спостерігається у більшості хворих, нерідко воно домінує в клінічній симптоматиці і стає безпосередньою причиною летального результату. Функція нирок порушується у всіх хворих, що проявляється гематурією, протеїнурією, часто приводять до азотемії, олігурії і навіть анурії. Зміни на ЕКГ реєструються у 90% хворих дітей, але серцево-судинна недостатність і застій зазвичай не розвиваються. Підвищена кровоточивість проявляється у деяких хворих носовими кровотечами, кровохарканням, крововиливами в наднирники, шлунковими кровотечами. Описані випадки тромбоцитопенія, і гіпотромбінемії.
діагноз. Лептоспіроз діагностують на підставі підозри на можливість захворювання. Воно повинно з`явитися при гострому грипоподібні захворювання у дитини, особливо в літню пору після купання в сумнівному по чистоті водоймі або після контакту з тваринами. Епідеміологічні відомості мають більш важливе значення, ніж дані клінічного обстеження. Істотно лабораторне підтвердження діагнозу. Методи імпрегнації сріблом і флуоресцентних антитіл дозволяють ідентифікувати лептоспіри в інфікованих тканинах і рідинах організму.
Лептоспіри легко культивуються на звичайних поживних середовищах, тому можуть бути висіяні з крові і / або спинномозкової рідини протягом 10 днів захворювання, а з сечі - через 2 тижні. Однак у зв`язку з тим, що в клінічних зразках зазвичай присутня невелика кількість лептоспір, повільно зростаючих на штучних поживних середовищах, отримані культури рекомендується інкубувати протягом 5-6 тижнів.
Лабораторна діагностика заснована на серологічних пробах. Проба макроагглютінаціі на склі, при якій використовують убитий антиген, найбільш цінна. Однак для визначення титру антитіл і ідентифікації оеротіпа лептоспір використовують пробу микроагглютинации на склі з живим антигеном.
Аглютиніни, найчастіше визначаються в сироватці (іноді в спинномозковій рідині, сечі і жовчі), зазвичай з`являються до 12-го дня хвороби, досягаючи свого максимального рівня до 3-му тижні. Після одужання низький титр їх може визначатися протягом декількох років.
Таким чином, діагноз залежить від ізоляції збудника з клінічних зразків і / або 4-кратного збільшення титру антитіл на тлі клінічної симптоматики.
Лептоспіроз необхідно диференціювати від асептичного менінгіту, гострого бруцельозу, гемолітична-уремічного синдрому, лихоманки денге, інфекційного гепатиту, нефриту, висипного тифу та захворювань, що супроводжуються васкулитами, геморагіями, в тому числі і з менінгококкеміей.
Профілактика і лікування.. Незважаючи на високу чутливість лептоспір до пеніциліну і тетрацикліну in vitro і в експериментальних тварин, використання цих антибіотиків для лікування людини залишається спірним. Введення їх в 1-й тиждень захворювання скорочує тривалість і тяжкість хвороби. У зв`язку з цим лікування ними необхідно починати відразу ж при підозрі на лептоспіроз. Добову дозу пеніциліну G 6 000 000 ОД / м2 вводятьпарентерально в 6 прийомів. Тривалість курсу лікування становить 7 днів. При непереносимості пеніциліну призначають тетрациклін (20-10 мг / кг на добу) для введення всередину або внутрішньовенно в 4 прийоми протягом 7 днів.
Для попередження захворювання необхідно уникати контактів із забрудненою водою і грунтом. Рекомендується імунізація домашніх тварин, але ефект її дуже невеликий. Поливалентную людську вакцину, приготовану з убитих формаліном лептоспір, використовують для імунізації груп високого ризику. Ефективність її вивчена недостатньо.
