Гранульоматозне хвороби невідомої етіології - хвороба крона - гранулематозное запалення і гранулематозні хвороби

Хвороба Крона (гранулематозно-виразковий ілеоколіт) також є хронічною гранулематозной хворобою. Етіологія і патогенез хвороби з`ясовані недостатньо. I. О. Auer (1985) вважає, що в її розвитку має значення підвищена реактивність Т-системи лімфоцитів до екзогенних або ендогенних антигенів. Пусковим фактором, на думку I. О. Auer (1985), може бути невідомий збудник бактеріальної природи, який призводить до активації імунної системи з розвитком гіперчутливих цитотоксичних реакцій. Імунологічна картина захворювання характеризується наявністю антитіл до ентероцитів і тканини кишечника, наявністю Т-лімфоцитів, сенсибілізованих до цих же клітин і тканин, пригніченням Т-супресорів. Таким чином, хвороба Крона є типовою формою хронічного імунного запалення. Цьому відповідає і той факт, що при хворобі Крона одночасно відзначаються симптоми ревматоїдного артриту, артралгії, ураження шкіри [Carlos A. et al., 1984]. При шкірних ураженнях, які виникають майже у половини хворих хворобою Крона, в стінці судин шкіри виявлені депозити IgA і IgM. Поряд з саркоідоподобние гранульомами в шкірі можуть бути зміни типу мультиформної еритеми та еритематозно-везикулярного дерматиту [Barduagni О. et al., 1984].
Основним морфологічним субстратом хвороби Крона є гранулеми, що виникають у слизовій оболонці і в більш глибоких шарах будь-якого відділу шлунково-кишкового тракту, але частіше в ілеоцекальногообласті (рис. 30), з некрозом гранульом і утворенням виразок.
За даними К. Geboes (1985), для хвороби Крона в першу чергу характерно пошкодження власної платівки незалежно від локалізації ураження по ходу шлунково-кишкового тракту (стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка, клубова і частина тонкої кишки і ободова товста кишка). Крім того, при хворобі Крона знайдені зміни в нервовому апараті] кишечника: гіперплазія аксонів з вазоактивним полипептидом, з одного боку, і некроз аксонів - з іншого [Dvorak Silen W., 1985].
Гранулема при хворобі Крона побудована за загальним планом: основними її клітинами є маркери імунної відповіді - епітеліоїдних клітини [Mishra В. et al., 1983], розташовані навколо складається з аморфного матеріалу центру. Локалізуються макрофаги, лімфоцити, плазматичні клітини по периферії, а ближче до центру клітини Пирогова Лангханса. Ранні зміни при хворобі Крона починаються з дрібних виразок епітелію, що покриває гіперплазовані Пейєрових бляшки (групові лімфатичні фолікули). За допомогою іммуноцітохіміческіе методів дослідження встановлено поступове збільшення вмісту в останніх плазматичних клітин, що продукують IgG, IgM, IgA. Крім того, по краях виразок відзначено швидке накопичення плазматичних клітин, що синтезують IgE.

Мал. 30. Гранулематозна реакція в дні виразки тонкої кишки при хворобі Крона.
Забарвлення гематоксиліном і еозином (препарати JI. JI.
Капуллер).
а - пухка епітеліоїдноклітинних клітинна гранульома з гігантською многоядерной кліткою змішаного типу. Х250- б - така ж гранульома з гігантською многоядерной кліткою Пирогова-Лангханса. Х600.
Гранульоми починають формуватися по краю виразок і в глибині пеєрових бляшок. При цьому в цитоплазмі макрофагів, які формують гранульому, відзначається наявність імунних комплексів - IgG і комплементу, а в цитоплазмі гранулоцитів - антигенів кишкової палички. Мабуть, в осередку гранулематозного запалення відбувається активація макрофагів за рахунок як імунних комплексів, так і продуктів розпаду гранулоцитів, фагоцитировали чужорідний матеріал, як і при формуванні гранульом в печінці в випадках кандидозної інфекції.
На участь імунних механізмів в патогенезі гранулематозного запалення при хворобі Крона вказують такі імунні феномени, що мають клініко-діагностичне значення: наявність антитіл (проти епітелію товстої кишки) - лімфоцитів, ентеробактерій, циркулюючих імунних комплексів в крові і антітелоопосредованной цитотоксичности. Зростає цитотоксическая активність власних лімфоцитів, мабуть, пов`язана з функцією нормальних лімфоцитів - кілерів, проти епітелію товстої кишки. Проте гранульоми при хворобі Крона формуються на основі ГЗТ, хоча в розвитку запалення беруть участь і механізми ГНТ, але вони відступають на другий план. Використання електронної мікроскопії доповнило клінікоморфологіческімі картину хвороби Крона [Dvorak A. et al., 1980 Dvorak А. М. et al., 1985]. На операційному матеріалі було показано постійну участь в запальному процесі стовбурових клітин. Їх кількість збільшується, вони посилено дегранулюють і секретують біологічно активні речовини, що накопичуються в тканинах кишки: гістамін, повільно реагує субстанцію анафілаксії (лейкотрієни), простагландини. Відзначено накопичення в тканинах і катехоламінів, що виділяються з розпадаються елементів автономної інтрамуральної нервової системи. Накопичення всіх цих речовин веде до підвищеного напрузі гладких м`язів стінки кишки, порушення її моторики і посиленню запалення.
У літературі триває дискусія про взаємовідносини між хворобою Крона і хронічним виразковим колітом. За морфологічної картини це два абсолютно різних захворювання. Хвороба Крона - імунний гранулематоз, який може локалізуватися в будь-якому відділі шлунково-кишкового тракту [Baner F. et al., 1983] - від стравоходу до прямої кишки [Schmitz- Moormarm P. et al., 1984- McClure J. et al. , 1984- 1985- Garcia MR et al., 1985 Hatos Z. et al., 1985]. При цьому захворюванні в клітинному запальному інфільтраті переважають клітини - учасники імунного запалення, лімфоцити і макрофаги, тоді як при хронічному виразковому коліті - нейтрофіли. Біохімічний аналіз ферментних маркерів клітин запального інфільтрату при обох нозологічних формах також} показав суттєві відмінності між ними [O`Morain С. et al., 1983]. Маркер лімфоцитів і макрофагів (5-нуклеотидази) був відсутній у всіх обстежених хворих виразковим колітом. У тканинних клітинних гомогенатах кишкової стінки у хворих виразковим колітом виявляли у великій кількості ферменти нейтрофілів: миелопероксидазу, лізоцим, білок, що зв`язує вітамін В12. Тільки при залученні в процес прямої кишки у хворих на хворобу Крона виявляли речовини-маркери нейтрофілів, та й то в невеликих кількостях. У всіх інших випадках знаходили тільки 5-нуклеотидази. Не тільки характер запалення (гранулематозное при хворобі Крона і гнійне при неспецифічний виразковий коліт), а й ряд інших ознак свідчать про наявність імунного запалення в першому випадку і невиразності його во. -другий. Так, при хворобі Крона в гомогенате тканини кишки відкритий специфічний Иммунореактивность протеїн, виявляється за допомогою сироватки людей з хворобою Крона [Bagchi S., 1984]. При виразковий коліт цей білок відсутній. Безсумнівно важливий факт генералізації поразок при хворобі Крона. Так, за даними О. Barduagni і співавт. (1984), ураження шкіри у вигляді саркоідоподобние гранульом або васкулитов зустрічаються майже у половини хворих. P. Dhermy і співавт. (1984) описали гранулематозний кон`юнктивіт з утворенням епітеліоподібно гранульоми з гігантськими багатоядерними клітинами. Найчастіше автори стали описувати випадки ураження піхви у хворих у віці 13-35 років [Murani D. et al., 1983 Kramer M. et al., 1984- Lavery H. A. et ah, 1985]. При цьому епітеліоїдноклітинні гранульоми в осередках запалення різних відділів кишечника поєднувалися з хронічною неспецифічною запальною інфільтрацією або з формуванням епітеліоїдних гранульом в стінці піхви. М Kramer і співавт. (1984) відзначають, що позакишкові ураження при хворобі Крона можуть виникати в порожнині рота, шкірі, печінці, м`язах, кістках. J. McClure (1984) описав випадок гранулематозного ураження жовчного міхура у хворого 64 років хворобою Крона. Гранульоматозне ураження шлунка виявили Z. Antos і співавт. (1985). А. Н. Т. Sumathipola (1984) спостерігали утворення виразки статевого члена з саркоідние гранульомами в її краях. Таким чином, хвороба Крона - це системний гранулематозний процес. Принципова відмінність його від саркоїдозу полягає в тому, що при хворобі Крона основні зміни виникають в шлунково-кишковому тракті, а для саркоїдозу поразки кишечника не характерні.