Протівокаріозное дію фтору - гігієнічні проблеми фторування питної води
Глав а IV
Протівокаріозное дію фтору
IV. 1. Механізм противокариозного дії фтору
При розгляді механізму противокариозного дії фтору (ПДФ) слід виходити із сучасних уявлень про етіологію і патогенез карієсу зубів. Схематично їх представляють наступним чином. Карієс зубів викликається мікроорганізмами, для яких емаль зубів є бар`єром [235]. Якщо емаль зуба інтактні, він резистентний до карієсу. Бродіння вуглеводів (гліколіз) в глибині зубного нальоту з утворенням кислих продуктів здатне поступово викликати демінералізацію емалі на найбільш вразливих ділянках зубів, що відкриває шлях кариесогенной мікрофлорі до дентину. Демінералізації і карієсу перешкоджають зменшення і уражень вживання легко ферментуючих вуглеводів, очищаючу дію їжі, правильний догляд за порожниною рота, процеси ремінералізації, в яких певну роль відіграють слина, раціональне харчування, постачає організм необхідними харчовими речовинами для оптимального формування, мінералізації емалі, і інші умови , які посилюють захисні (в тому числі іммунозащітние) ресурси організму. Таким чином, реалізація кариесогенного дії пов`язана і з загальним станом організму.
З огляду на викладене, вважають, що при найкращих умовах, т. Е. Коли людина отримує оптимальну кількість фтору з пренатального періоду протягом усього життя, можуть реалізуватися наступні ланки в складному механізмі ПДФ [211].
Перша ланка - під час утворення органічної матриці і її первинної мінералізації. Оптимальне надходження фтору в цей період сприяє синтезу матриці, утворення кристалів і процесу мінералізації (детально див. III. 1.). Друге звено- після закінчення діяльності амелобластов в що триває кілька років прееруптівной стадії, коли коронка зубів хімічно ще не стабільна. Внаслідок відносно легкого заміщення гідроксилу фтор-іоном кристалічна решітка емалі збагачується фторапатитом з утворенням більш стійких до фізичних, хімічних і біологічних впливів структур. Тому О. Dirc, Т. М. Marthaler [211, 212] вважають, що друга ланка ПДФ має навіть більше значення, ніж перше. Воно, зокрема, відіграє роль в попередженні фіссурного карієсу і уповільненому перебігу каріозного процесу. Через безпосереднього контакту з тканинної рідиною поверхневі шари емалі зуба особливо сильно збагачуються фтором (до декількох тисяч мг / кг, см. II. 5), що у багато разів підсилює їх бар`єрні властивості. Обидва ланки зобов`язані гематогенному дії фтору. Третя ланка - в постеруптівние періоді, коли іонний обмін значно замедляется- в цій стадії фторовмісна вода і кілька збагачена фтором слина, омиваючи коронку зуба, підтримують бар`єрні властивості поверхневих шарів емалі і, можливо, сприяють її ремінералізації. Третя ланка за своїм механізмом аналогічно ПДФ при безпосередній (місцевої) обробці зубів фторвмісними соедіненіямі- при місцевій обробці зубів фтор-містять сполуки застосовуються лише в найбільш концентрованому вигляді. Значення третьої ланки в загальному ПДФ ще недостатньо з`ясовано, хоча деякі дослідники [247] ставлять його в один ряд з роллю другого ланки. Значення цього питання важко переоцінити. У зв`язку з цим актуально вивчити, як відіб`ється вживання фторированной води на захворюваність карієсом осіб старше 20 років. До речі, дорослі вживають на 1 кг маси тіла набагато менше води, ніж діти і, отже, гематогенное дію фтору у них знижений.
Безпосередня реалізація названих ланок в механізмі ПДФ відбувається за рахунок: 1) позитивного впливу на структуру зуба (матриця і мінеральні структури стійкіші) - 2) зменшення розчинності, особливо поверхневих шарів емалі в органічних кіслотах- 3) бактериостатического і ферментоінгібірующего дії фтору (в зубному нальоті концентрація F досягає 20 мг / кг, а в поверхневих шарах емалі - близько тисяч мг / кг) - 4) активізації процесів ремінералізації за рахунок гематогенного і місцевого дії фтору на тканини зуба і посилення слиновиділення. Г. Д. Овруцький і X. С. Хамітов [91] вважають, що ПДФ певною мірою зобов`язана стимулюючого впливу певних кількостей фтору на загальну реактивність організму, одна- до цю думку потребує перевірочних дослідженнях. Визнаючи ПДФ, ми не можемо підтримати так званої біогеохімічної теорії карієсу, прихильники якої бачать причину цього захворювання в недостатньому надходженні фтору в організм і з цих позицій рекомендують фторування води. Дефіцит фтору є не причиною каріозної хвороби (як дефіцит йоду є причиною ендемічного зобу), а лише умовою, що сприяє її розвитку.
IV. 2. Протівокаріозное дію фтору природної води
Неоднакова ураженість карієсом зубів жителів різних, часом навіть близько розташованих населених пунктів породила гіпотези про залежність цієї захворюваності від якихось факторів зовнішнього середовища, властивих тій чи іншій місцевості. Довгий час спроби знайти зв`язок між захворюваністю карієсом і місцевими умовами (в тому числі з мінеральним складом води) не давали обнадійливих результатів.
Перше цілеспрямоване епідеміологічне вивчення зв`язку між пораженностью населення карієсом зубів і KF виконав в 1938 р Н. Dean [145] під впливом повідомлень Black (США, 1916), Masaki (Японія, 1931), Ainsworth (Англія, 1933) про те, що особи з плямистої емаллю зубів більш толерантні до карієсу [160]. Dean встановив наявність зворотної залежності між концентрацією фтору в питній воді і захворюваністю карієсом (рис. 2, а), яка досягала мінімальних величин при 1-1,5 мг / л F-. За даними F. Arnold [160], в США в 1-містах в порівнянні з 0,1-містами у дітей шкільного віку КПУ * менше на 60%, втрат першого моляра менше на 75%, карієс аппроксімальних поверхонь верхніх різців рідше на 95 %, кількість дітей, які не мають каріозних зубів, більше в 6 разів.
* КПУ - індекс інтенсивності каріеса- сумарна кількість каріозних (К), пломбувальних (П) і віддалених (У) постійних зубів в середньому на одного обследованного- КП - сумарна кількість каріозних (К) і пломбувальних (П) молочних зубів в середньому на одного обстеженого дитини.
Мал. 2. Залежність між вмістом фтору (мг / л) в питній воді та інтенсивністю ураження дітей карієсом зубів (КПУ) у віці 12-14 років.
А - за даними обстеження школярів в 21 місті США (Dean, 1936) - Б - за даними обстеження школярів в 18 містах УРСР (1946-1948 рр.): У -по даними обстеження школярів в 20 містах УРСР (1972-1974 рр. ).
Універсальний характер встановленої Dean закономірності згодом був підтверджений численними дослідженнями на всіх континентах нашої планети. Однак результати цих досліджень говорили і про те, що в різних місцях існує своя залежність між KF і захворюваністю карієсом зубів, так як на рівень захворюваності їм, крім води, впливають кліматичні умови, зокрема, ультрафіолетовий клімат, водоспоживання, вміст фтору в харчових продуктах, характер харчування, хімічний склад місцевих харчових продуктів, в тому числі утримання в них вітамінів і мікроелементів. Не можна не відзначити і того, що в зарубіжних роботах висловлювалися суперечливі думки щодо противокариозного дії фтору води (ПДФ) на різні вікові групи населення, на молочні та постійні зуби і ін. Ці обставини свідчили про доцільність вивчення особливостей захворюваності карієсом зубів населення різних республік СРСР в залежності від KF-.
Подібні дослідження вперше були проведені Р. Д. Габовичем на Україні в 1946-1948 рр. [22]. Обстеження 20 тис. Школярів в 18 містах (перша серія обстежень) підтвердило противокариозное дію фтору. З табл. 8 видно, що найбільш висока ураженість карієсом постійних зубів була в населеному пункті з найнижчим вмістом фтору у воді і харчових продуктах. Зі збільшенням KF ураженість школярів карієсом зубів знижувалася, досягаючи мінімуму при 1-1,5 мг / л. Так як захворюваність карієсом зубів залежить не тільки від KF, а від всього комплексу місцевих соціально-гігієнічних умов, ступінь зменшення ураженості карієсом в населених пунктах з 1-1,5 мг / л F- в порівнянні з 0,1-містами значно варіює ( табл. 8). При порівнянні ураженості карієсом жителів, які проживають в сусідніх населених пунктах в приблизно однакових інших умовах, виявилося, що при KF- 1-1,5 мг / л ураженість карієсом в 2-3 рази менше, ніж при 0,1-- 0,2 мг / л F-. Збільшення KF- (більше 1,5 мг / л), як правило, не призводить до більшого зниження захворюваності карієсом, а в ряді випадків вона при цьому навіть зростає. В. Forsman [164] також повідомляє, що в умовах Швеції при KF більше 2,5 мг / л захворюваність карієсом дещо зростає, але все ж залишається нижчою, ніж в 0,1-містах. За останні 30 років аналогічні дослідження були проведені у всіх республіках СРСР, причому, не дивлячись на різноманіття умов, в переважній більшості робіт реєструвалося виражене ПДФ [3, 8, 36, 37, 49, 62, 82, 88, 96, 98, 99, 108 та ін.]. У поодиноких роботах, що не виявили вираженого ПДФ, як правило, були методичні дефекти: порівнювалася захворюваність карієсом в міських і сільських населених пунктах з різними умовами життя, іноді KF- мало відрізнялися між собою (всього на 0,1-0,2 мг / л ) і визначалися лише одноразово [66] або в одному з декількох колодязів, що не дає достатнього уявлення про якість води-огляди населення проводилися різними стоматологами, непідготовленими спеціально для єдиного підходу до діагностики початкового карієсу і т. п.
Таблиця 8
Ураженість карієсом постійних зубів школярів на Україні в 1946-1948 рр. 
Мал. 3, Ураженість карієсом зубів (КПУ) у віці 20-50 років в населених пунктах з різною концентрацією у воді. Концентрація фтору: а - 0,1 мг / л-6 - 0.25 иг / л-в - 1,05 мг / л-г -2,25 мг / л. 
Дані, наведені в табл. 8, свідчать про те, що ПДФ поширюється на дітей всіх шкільних вікових груп. Оскільки деякі зарубіжні противники фторування води висловлювали припущення про те, що фтор не попереджає, а тільки віддаляє ураження зубів карієсом, представило інтерес вивчити, чи впливає ПДФ на людей старшого віку. Р. Д. Габович виконав подібне епідеміологічне дослідження, результати якого представлені на рис. 3 і 4.
Дані, наведені на рис. 3, переконують в тому, що ПДФ поширюється і на осіб у віці від 20 до 50 років. Ще більш демонстративним в цьому відношенні стали результати обстеження жителів у віці від 15 до 50 років в двох населених пунктах з концентрацією фтору у воді 0,09--0,42 і 2-2,5 мг / л. В обох населених пунктах протягом 50 років KF- не виходила із зазначених меж. З рис. 4 видно, що в населеному пункті з високою KF ~ відсоток осіб, уражених карієсом зубів, значно менше. У віці старше 30 років цей показник недемонстратівен, так як відсоток осіб з карієсом (хоча б одного зуба) наближається до 100. Тут показано використання індексу КПУ або кількості видалених зубів на 1 обстеженого. Зіставлення обох показників підтверджує, що ПДФ поширюється і на осіб похилого віку.
ПДФ можна обчислити у вигляді двох показників: 1) коефіцієнт ПДФК - відсоток зниження КПУ в місті з більшою KF":
де КПУП - КПУ в населеному пункті з більшою KF-, КПУlt; - КПУ в місті з меншою KF-
2) величина ПДФВ - різниця між КПУ в населених пунктах з меншою і більшою KF: ПДФв = КПУlt; п - КПУП.
На рис. 5 представлена обчислена обома способами величина ГДК для міста з 1,05 мг / л F по відношенню до міста з 0,1 мг / л F-. З представлених даних видно, що відсоток зниження КПУ (ПДФК) при оптимальній KF ~ в 1948 р коливався для різних вікових груп у межах 55-76.
Що стосується величини ПДФ, то з віком вона росте і для 40-49-річних становила в середньому 7,8 зуба.
Мал. 4. Ураженість карієсом зубів старших вікових груп постійних жителів населених пунктів з різним вмістом фтору в питній воді.
I - відсоток населення, ураженого карієсом зубов- II-число каріозних зубів на 1 обследованного- III-число каріозних зубів на I людини з каріесом- IV-число видалених зубів на I обследованного- V - число видалених зубів на 100 каріозних. Вміст фтору в питній воді: а-в населеному пункті № I (0.09-0,42 мг / л) - б-в населеному пункті № 2 (2-2.5 мг / л). 
Мал. 5. Протівокаріозное дію фтору (ПДФ) для різних груп населення.
1 -ПДФВ (1945-1948 рр.): 2 ~ ПДФК (1945-1948 рр.) - 3 - ПДФ&bdquo- (1972-1975 рр.): 4 - ПДФК (1972-1975 рр.). Р. Д. Габоніч. А. А. Мінх. Г. А. Степаненко [34).
Зарубіжні роботи [160, 161, 223] також свідчать про те, що ПДФ поширюється і на людей старше 20 років. З віком ПДФК зменшується, але не скрізь однаково. Так, в 2,5-місті (США, Колорадо-Спрінгс) ПДФК для 20-30-річних дорівнювало 60% (ПДФВ 9,3 зуба), для 30-40-летннх - 59,4% (11,4 зуба) , для 40-45-річних - 52,6% (11,4 зуба) - в 1,2-місті (США, Аврора) ПДФК для 20-30-летінх склало 48,2% (8,1 зуба), для 30-40-летііх - 37,5% (6,6 зуба), для 40-50-летннх- 31,1% (5,6 зуба) - в 1,1-місті (Угорщина, Кунчентмартон) ПДФ для 20- 25-літніх дорівнювало 61,3% (4,5 зуба), для 25- 30-літніх - 42,3% (3,9 зуба), для 30-35-річних - 32,1% (3,4 зуба) , для 35-40-річних - 22,8% (2,6 зуба), для 40-45-річних - 29,2% (3,8 зуба), для 45- 50-літніх - -22,5% ( 3,2 зуба).
Епідеміологічними дослідженнями було також показано, що ПДФ проявляється і на зубах молочного прикусу. На рис. 2 зіставлені отримані Dean (а) і Р. Д. Габовичем (б) дані обстеження школярів у віці 12-14 років. Порівнюючи їх, можна бачити, що в США ураженість постійних зубів карієсом, як і на Україні, закономірно падала зі збільшенням KF, проте рівень ураженості в США був набагато вище навіть при однаковій KF ~. Так, при 0,2 мг / л F у дітей 12-14 років, які проживають на Україні, індекс КПУ становив 0,78- 0,96, в США він дорівнював 7,2- при 1 мг / л F- індекс КПУ на Україні дорівнював 0,12-0,2, у дітей США - 0,3. З цього зіставлення витікало, що, хоча фтор і є досить дієвим протівокаріозним агентом, однак він далеко не едінственний- є комплекс інших факторів, які суттєво вплив (сприятливе або негативне) на толерантність населення до карієсу. Мабуть, вплив каріесогенних чинників в умовах США виявлялося більш інтенсивно, ніж на Україні.
У зв`язку з цим представило інтерес простежити, як вплинуло на захворюваність карієсом поліпшення матеріальних, культурних і соціально-гігієнічних умов життя на Україні в повоєнний час. З цією метою друга проміжна серія обстежень була проведена нами в 6 містах в 1958- 1961 років., Третя - в 20 містах в 1972-1975 рр. Результати третьої серії обстежень, проведеної майже через 30 років після першої, представлені на рис. 2, В і рис. 5 (криві 3 і 4).
Дані свідчать про те, що і в даний час ПДФ вельми значно. Так, в 0,1-0,3-містах індекс КПУ у дітей 7 років дорівнює 0,84, 15 років - 5,2, від 40 до 49 років-13,5, в той час як в 0,9-1 , 1 містах він становить відповідно 0,3 2,4 і 5,5.
З рис. 5 видно, що в даний час ПДФК (крива 4) знаходиться в межах 50-67%, т. Е. Лише трохи нижче, ніж в першій серії обстежень (порівняти з кривою 2). У той же час ПДФВ (крива 3) в молодших вікових групах навіть трохи збільшилася в порівнянні з 1946-1948 рр. Зіставлення даних, наведених на рис. 2, Б і В, свідчить про те, що за повоєнний час захворюваність карієсом постійних зубів не тільки не знизилася, але навіть зросла, причому в населених пунктах з низькою і з оптимальною KF-- це зростання поширюється і на молочний прикус.
Важливо відзначити, що рівень ураженості карієсом зубів населення в містах України з низькою KF- в даний час не вище, ніж в інших союзних республіках. Так, в УРСР індекс КПУ у 12- річних дітей в більшості міст варіює від 3 до 3,7, у 16-річних - від 5 до 6. У Естонської РСР у 12-летннх дітей він дорівнює 4,1, у 16-річних - 5,8 [62], в Литовської РСР у віці від 7 до 15 років ої дорівнює 5,94, від 16 до 19 років - 7,63 [94], у підлітків від 16 до 19 років в Мурманську - 8,93 , в Петрозаводську - 5,2, в Кіровську - 6,1 [98], в Норильську у 12-летннх - 4,15, у 17-річних -5,6, [3], в Ленінграді у 12-летніх- 5 , 78, у 16-річних - 9,1 [54], в Ризі у 17-летніх- 10,87 [108]. Таким чином, незважаючи на поліпшення соціально-гігієнічних умов життя, в тому числі харчування (зростання споживання молочних і м`ясних продуктів, овочів і фруктів) і стоматологічного обслуговування населення, за останні 30 років захворюваність карієсом не знижувалася, а навіть зростала, причому проведене нами проміжне обстеження показало, що найбільш інтенсивний приріст карієсу відзначався в перші 12-15 повоєнних років, після чого він сповільнився, а в окремих містах призупинився.
Зростання захворюваності карієсом зубів в економічно розвинених країнах пояснюють акцелерацією фізичного розвитку, прискоренням прорізування постійних зубів, урбанізацією (недолік ультрафіолетової радіації і ін.) І зрушеннями в харчуванні. До них відносять збільшення споживання легкоферментіруемих вуглеводів, т. Е. Цукру і солодких хлібобулочних і кондитерських виробів, зниження споживання житнього хліба і картоплі, відносну недостатність вітаміну В6 більше вживання їжі, що не вимагає жування. Якщо в перші повоєнні роки споживання цукру в містах України становило близько 35 г на душу населення в добу, то в даний час воно зросло до 80-120 г, не рахуючи цукерок і кондитерських виробів. Крім того, хлібобулочні вироби на 75-80% виготовляються з пшеничного борошна тонкого помелу, бідної вітамінами групи В.
А. І. Рибаков з співавт. [98] пояснюють велику захворюваність карієсом школярів Мурманська, ніж сусіднього м Коли, що користується тією ж водою, тим, що в Мурманську більше вживається цукерок, кондитерських виробів, виробів із здобного тіста, морозива. Т. М. Marthaler [211] зазначає, що для розвитку карієсу велике значення має не стільки кількість, скільки частота прийому цукру, цукерок і кондитерських виробів. Дійсно, Erikson показав, що через кілька хвилин після прийому цукру внаслідок бродіння pH на жувальній поверхні зуба зсувається в кислу сторону (до 5-6), що чинить негативний вплив на бар`єрну функцію емалі. Зі зменшенням споживання цукру і солодощів пов`язують тимчасове зниження захворюваності карієсом зубів в Англії, Голландії та ряді інших країн в період другої світової війни.
Проведений Р. Д. Габовичем, А. А. Мінх і з- авт. [34] анкетне опитування підтвердило роль харчового фактора. Математико-статистична обробка даних виявила, що при одній і тій же KF- величина КПУ у дітей тим більше, чим більше і частіше ними вживаються солодощі, чим менше в раціоні житнього хліба, сирих овочів і фруктів.
Протівокаріозное дію фтору було підтверджено також експериментально шляхом додавання фторсодержащих з`єднань до питної води в концентрації від 1 до 10 мг / л F або до корму щурів, які отримували кариесогенную дієту [35,37,67,102,103,109].
В цілому епідеміологічне вивчення карієсу зубів у зв`язку з KF- і експериментальне підтвердження його результатів дозволило прийти до наступних висновків.
- Фтор природних вод має виражену антікаріозной дією в усі періоди онтогенезу для постійних і молочних зубів. При оптимальної KF- (1-1,5 мг / л) захворюваність карієсом постійних зубів у школярів знижується в середньому в 2-3 рази (на 50-75%) - збільшення KF на кожну 0,1 мг / л знижує захворюваність карієсом на 5 10%.
- З метою попередження карієсу зубів доцільно використовувати штучно збагачену фтором воду, бо відсутні будь-які теоретичні передумови для сумніву в її противокариозного дії в порівнянні з мінеральною водою.
- Значення профілактики карієсу зубів у сучасних умовах не тільки не зменшилася, але все більше зростає.
- Профілактика карієсу зубів повинна бути комплексною, т. Е. Впливає на основні патогенетичні ланки каріозного процесу, серед них особливе значення мають: а) фтор-Профілактика- б) раціональне противокариозное харчування, в тому числі обмеження легко ферментуючих вуглеводів в) догляд за порожниною рота.
Фторпрофілактіка повинна зайняти чільне місце в комплексі протикаріозних заходів, але не може все їх замінити.
3. протикарієсні дію фторированной води
З 1945 р стали впроваджувати фторування води, і перед гигиенистами і стоматологами постало завдання вивчити його ефективність. Адже при вивченні ПДФ природної води, яка обстежується населення використовувало її з дня народження. Тут же треба було виявити особливості ПДФ в залежності від віку, з якого люди почнуть вживати фторированную воду. Як правило, вивчення організовувалося наступним чином. Поблизу міста, де Впроваджувалося фторування води, підбирався контрольний місто-близнюк, який по KF-, чисельності населення і соціально-гігієнічним умовам життя можливо менше відрізнявся від нього. В обох містах до початку фторування води і потім з інтервалом в 1-2 роки протягом 10-15 років проводилися стоматологічні огляди переважно організованих дитячих контингентів населення (по 150-300 чоловік кожної вікової групи) з реєстрацією даних на спеціальних карточках- в останні роки стали застосовувати перфоровані карти. Потім ураженість карієсом дітей кожного віку в місті, де впроваджувалося фторування води, порівнювали з пораженностью карієсом дітей в місті-близнюка, а також з вихідною пораженностью для даного віку. Подібний подвійний контроль, як показує повідомлення Minoguchi, необхідний, щоб уникнути помилок. Вивчаючи ПДФ в Ямашіме, автор виявив, що за 11 років фторування води (0,6 мг / л F-) КПУ у 12-річних дітей не тільки не зменшилася, але навіть зросла з 1,49 до 2,46. У місті-близнюка КПУ зросла з 0,85 до 3,73. Таким чином, якщо до фторування води КПУ в Ямашіме було в 1,7 рази більше, ніж в місті-близнюка, то після впровадження його воно стало в 1,5 рази менше - у наявності величезна ПДФ, яке не було б виявлено без міста-близнюка . Опубліковані в літературі матеріали в загальному свідчать про повсюдної противокариозного ефективності фторированной води [3,35,37,54,90,123, 160, 163, 169, 180, 181, 184, 195, 200, 204, 221, 237, 293]. Зниження захворюваності карієсом постійних зубів зазначалося через 2-3 роки після початку фторування води, причому виявилося, що зниження тим більше, ніж з більш раннього віку діти отримують фторированную воду. Максимальне зниження спостерігалося у дітей, які вживали фторированную воду з дня народження, т. Е. Коли діяли всі механізми ПДФ. Так, наприклад, після 5 років фторування КПУ знизилося: 1) у Вроцлаві (ПНР) у 7-летііх дітей на 50%, 8-річних - на 31,5%, 9-річних - на 23,3%, 10-річних - на 18,4% [190] - 2) в Базелі (Швейцарія) у дітей 7 років на 61%, 8 років - на 43,7%, 9 років-на 29,7%, 10 років - на 26,7 %, [190] - 3) у Філадельфії (США) у дітей 6 років на 77,3%, 11 років тільки на 12% - 4) в Норчёпінге (Швеція) у дітей 7 років на 52,4% - 5) в Пуерто-Ріко у 6-річних на 66% [234].
Дані про зниження КПУ після 10 років фторування води в ряді міст різних країн зіставлені в табл. 9. У народжених за цей час дітей відсоток зниження КПУ в різних містах коливається від 40 до 75, внаслідок чого прийнято вважати, що в середньому він дорівнює 60 ± 5. Приблизно так само і в інших країнах, наприклад, в Вальхмале (Англія) цей відсоток дорівнює 66, в Гастінгсі (Нова Зеландія) -55-70 [234] і т. П.
У Карл-Маркс-Штадт (НДР), який став для Європи досвідченим центром фторування води, досягнуто дуже високе ПДФ - 75-80% [27].
Спостереження, проведені в Гранд-Рапідс через 15 років після початку фторування води, показали, що КПУ у дітей 12-14 років знизилося на 50-63%, а у 15-16-літніх на 48-50% і стало одно ураженості карієсом населення м Аврора, у водопровідній воді якого міститься 1,3 мг / л F ~ природного походження.
Федеральний департамент охорони здоров`я Канади організував 10-річне спостереження за захворюваністю карієсом зубів населення Брендфорда (фторування води в дозі 1,1 мг / л), Стредфорда (протягом 48 років отримує природну воду з 1,6 мг / л F-) і Сарнии ( у водопровідній воді менше 0,1 мг / л F-). Обстеження понад 50000 дітей через 15 років після початку фторування води дозволило прийти до наступних висновків: 1) у дітей Брендфорда, які народилися після введення фторування води, захворюваність карієсом в 2 рази нижче, ніж у дітей, що народилися до введення фторування води-2) між протівокаріозним дією природного фтору і штучно додається до води суттєвої різниці немає-3) шкідливої дії фторування води не установлено- 4) жорсткість води до 25 ° не впливає на ПДФ.
Таблиця 9
Зниження КПУ після 10 років фторування води 
Мал. 6. Динаміка інтенсивності ураження карієсом постійних зубів (КПУ) за 10 років [44].
А - Івано-Франківськ- Б - Долина. Цифри у кожній кривій позначають відсоток зміни КПУ за 10 років.
Розглянемо ПДФ фторированной води в умовах СРСР. На Україні одним з перших міст, де було введено фторування води (до 1 мг / л F-), був Івано-Франківськ, так як в ньому відзначалися висока ураженість населення карієсом зубів і несприятлива геохимическая ситуація (низька KiF- 0,03-0 , 14 мг / л-мало 
Мал. 7. Ураженість дітей карієсом зубів в Івано-Франківську до початку і через 10 років після впровадження фторування води в порівнянні з контрольним населеним пунктом - м Долина [34].
Світлі стовпчики - ураженість карієсом в 1966 р, заштриховані - через 10 років-цифри у стовпчика-відсоток збільшення (+) або зниження (-) захворюваності. А - які народилися після фторірованія- Б - які народилися до фторування.
фтору в раціонах харчування-0,4-0,6 мг-дефіцит йоду та інших мікроелементів). У сусідньому місті-близнюка Долина KF ~ становила 0,04-0,15 мг / л, а в іншому він мало відрізнявся від Івано-Франківська за кліматичними, геохимическим і інших умов життя.
На рис. 6 представлена динаміка інтенсивності ураження карієсом постійних зубів за 10 років в обох містах, а на рис. 7 - ураженість карієсом до кінця 10-річного періоду [34, 44]. Ці дані свідчать про значне зниження захворюваності карієсом в Івано-Франківську, в той час як в контрольному місті вона навіть дещо зросла. Серед дітей, які вживали фторированную воду протягом усього життя, зниження КПУ досягло 68,5-76,5%, т. Е. В середньому дорівнює 70%, наближаючись до кращих показників, досягнутих за кордоном. Це перш за все пояснюється хорошою дозуванням фтору (80% проб містило від 0,8 до 1,1 мг / л F) і відсутністю перерв в фторування води. Якщо концентрація F- в сечі старших школярів до фторування води становила 0,23 мг / л F-, то при фторування води вона склала в середньому 0,94 + 0,11 мг / л F ~
Проводячи дослідження в Івано-Франківську, ми звернули увагу на те, що поряд з дітьми, які в результаті впливу фтору не хворіли карієсом, були діти з ураженням декількох зубів. Останнє свідчить про те, що у них ПДФ не виявив в повній мірі. Було важливо встановити причину цього явища. Ми спробували вивчити це питання, використовуючи анкетному-метод опитування. Опитування населення проводили по анкеті, яка включала питання, що висвітлюють характер вигодовування в грудному віці, особливості догляду за порожниною рота, перебування в дитячих дошкільних установах, захворюваність батьків карієсом зубів (спадковість), стан здоров`я дітей, в тому числі захворювання слизової оболонки порожнини рота, характер харчування (режим харчування, вживання овочів, фруктів, молока і молочних продуктів, цукру і солодощів і ін.).
Багатофакторний дисперсійний аналіз результатів анкетування показав, що серед «чинників ризику», які сприяли захворюваності дітей карієсом, перше місце (32,8%) належить значного і частого вживання легкоферментіруемих вуглеводів, друге (17%) - недотримання гігієни порожнини рота, третє (9, 8%) -употребленію хлібобулочних виробів з вищих сортів борошна. Цікаво, що серед дітей з ураженням декількох зубів здійснювали правильний догляд за порожниною рота лише 34,4%, а серед дітей без поразок або з ураженням не більше одного зуба - 61,8%. Це спостереження дозволяє припустити, що комплекс протикаріозних заходів (фторування води + раціоналізація харчування + належний догляд за порожниною рота) може вже на сьогоднішній день знизити захворюваність карієсом на 80% (т. Е. В 5 разів), а можливо, і більше.
Мал. 8. Інтенсивність ураження карієсом молочних зубів в 1976 і 1966 рр.
А - Івано-Франківськ: Б - Долина (44).
Аналогічні закономірності зниження КПУ після введення фторування води Р. Д. Габович, Г. А. Степаненко і П. М. Бур`ян [44] спостерігали в Києві, Калуші, Севастополі та інших містах України. Інші радянські дослідники також констатують високу ПДФ при фторування води. Так, наприклад, після 5 років фторування води (до 1 мг / л) КПУ знизилося: 1) в Ленінграді, за даними Я. Дударєва, у 7-річних - на 56,7%, у 8-річних -на 43,5 %, у 9-річних - на 37,3%, у 10-летііх-на 34,6% [54] - 2) в Дубні у дітей 8 років - на 53%, 9 років - на 51,4% [3 ] - в Мурманську (після 4 років фторування води) у дітей 7 років - на 61%, 8 років - на 21%, 9 років - на 25%. У Норильську, незважаючи на недостатню дозування фтору в перші роки фторування води, за даними А. Ф. Аксюк [3], після 10 років КПУ знизилося на 40-60%.
На жаль, чіткі дані про вплив фторування води на захворюваність карієсом людей старшого віку отсутствуют- вивчення цього важливого питання є актуальним завданням. Визначення ПДФ фторированной води на молочні зуби також представляло чималий інтерес. Карієс молочних зубів, маючи те ж значення, що і постійних, крім того, при ранній втраті зубів веде до порушення оклюзії і ненормальному розташуванню постійних зубів. Важливо і те, що в ранньому дитячому віці утруднений догляд за порожниною рота. У той же час здорові молочні зуби служать надійним стартом для ефективної профілактики карієсу постійних зубів. З рис. 8 видно, що ПДФ в Івано-Франківську поширювалося і на молочні зуби, причому відсоток зниження КП в різних вікових групах варіював від 32 до 47 [44]. За даними інших дослідників, ПДФ на молочні зуби більш значно. За даними W. Kunzel (НДР), зниження КП в різних вікових групах варіює від 30 до 63,9%, за даними американських досліджень - від 31,8 до 49,1% [161]. У Базелі серед 5-річних дітей до фторування води вільним від карієсу молочних зубів був лише 21%, після фторування води - 85%, серед 6-річних - відповідно 9,3 і 77%. «Тільки той, хто багато років перебував на першій лінії і вів безперспективну боротьбу з карієсом молочних зубів може зрозуміти значення цих результатів», - пише у висновку своєї роботи М. Gutherz [172].
З тих пір як стало відомо ПДФ, фахівців зацікавило, як впливає фтор на інші властивості зубів. Ці питання детально розглянуті в роботах [37, 161], і ми обмежимося основними висновками.
У 1-містах, як ми вже вказували, зуби за зовнішнім виглядом красивіше, ніж в 0,1-містах. Внаслідок вживання фторированной води зменшується кількість глибоких борозен і складок на жувальній поверхні корінних зубів. Нами, а також рядом інших авторів не було виявлено достовірного впливу фторування води на терміни прорізування і зміни зубов- в літературі є вказівки на те, що якщо KF перевищує 2,5 мг / л, то прорізування зубів дещо запізнюється (А. С. Касьяненко ).
P. Adler [160] вказує, що в Еванстоні і деяких інших містах після 8-10 років фторування води частота ортодонтопатій знизилася. Це пов`язують зі значним зменшенням кількості втрачених через карієсу молочних і постійних перших великих корінних зубів, відсутність яких веде до порушення оклюзії [133].
Клінічні спостереження Г. Д. Овруцького [37] свідчать про те, що фторування води визначає кілька більш сприятливий перебіг виник карієсу. У ряді американських робіт вказується, що в 1-містах менше поразок періодонта [161, 224]. Є матеріали про більш доброякісному перебігу пародонтозу в містах, де проводиться фторування води [37].
