Конкуренція ритмів - електрокардіограма при штучному водія ритму серця
У розділі II (Типи кардіостимуляторів і режими стимуляції) ми торкалися поняття «конкуренція ритмів», т. Е. Взаємодії штучно викликаного і спонтанного ритмів, що виникають в ряді випадків при асинхронної стимуляції шлуночків. Конкуренція ритмів - це не тільки електрокардіографічне явище, але і особливий вид порушень ритму, який може спричинити за собою розвиток більш серйозних аритмій.
В середині 60-х років, на зорі широкого використання асинхронної стимуляції, з`явилися перші повідомлення, більше теоретичного плану, про можливість виникнення повторних шлуночкових відповідей, т. Е. Більш ніж одного шлуночковогокомплексу у відповідь на один стимул, аж до фібриляції шлуночків, при попаданні електричних імпульсів в «вразливу зону» серцевого циклу. Як було показано, в добу при відновити синусовий ритм і асинхронної стимуляції в вразливу зону потрапляє близько 3000 імп [Sowton Е., 1965], отже, ймовірність розвитку аритмій досить велика. Однак в експерименті на тваринах були отримані дані про те, що при нормальній збудливості міокарда для виникнення фібриляції шлуночків потрібно струм, в кілька десятків і навіть сотень разів більше порогового значення. Оскільки енергія сучасних ЕКС така, що не повинна викликати розвиток тахікардії або фібриляції при нормальній збудливості міокарда, то виникнення таких аритмій у людини було дуже суперечливе. Проте з`явилися повідомлення про розвиток шлуночкових аритмій, включаючи і загрозливі, при впливі малої сили струму [Tavel Е. et al., 1964- Bilitch М. et al., 1969- Castellanos A. J. et al., 1969]. R. Elmquist і співавт. (1963) показали, що фібриляція шлуночків, обумовлена ЕКС, може виникнути при амплітуді електричного імпульсу, помірно перевищує діастолічний поріг стимуляції. Електричний імпульс зі звичайними вихідними параметрами може викликати аритмії при наявності певних умов. У хворих з нормальним коронарним кровопостачанням подібні ускладнення виникають досить рідко, але при ішемії міокарда, особливо у випадках інфаркту міокарда, представляють реальну небезпеку. Це пов`язано з тим, що при ішемії міокарда, особливо гострої, з`являється асинхронна реполяризация міокарда, що створює основу для розвитку механізму повторного входу хвилі збудження, що грає
Мал. 138. Повторні шлуночкові відповіді на тлі асинхронної стимуляції шлуночків.
Стрілка - артефакти імпульсів. Мониторная запис. Після другого ИЖК реєструється група повторних шлуночкових відповідей.
провідну роль у виникненні шлуночкової тахікардії V фібриляції шлуночків. Електролітні порушення, зокрема гіпокаліємія, підвищення рівня катехоламінів, внутрішньовенне введення симпатоміметичних засобів, деякі види анестезії, кардіодепресивну препарати також можуть значно знижувати поріг фібриляції, збільшуючи при цьому і нестабільність, і збудливість міокарда [Dressier W. et al., 1965 Robinson D . et al., 1965 Parsonet V. et al., 1974]. Нерегулярний ритм шлуночків посилює аноксію міокарда, і ця обставина може мати суттєве значення, створюючи умови для виникнення аритмій під впливом стимуляції
При шлуночкової екстрасистолії, особливо частою, міокард знаходиться в нестабільному стані, збудливість його повишена- в подібній ситуації існує ймовірність того, що імпульс ЕКС, що потрапив в вразливу фазу серцевого циклу, викличе повторні шлуночкові відповіді або фібриляцію шлуночків (рис. 138, 139). Єдиної думки щодо небезпеки конкуренції ритмів немає, хоча відомо, що більшість раптових смертей у хворих з ЕКС виникає у тих з них, кому імплантовані апарати типу V00 [Sowton Е., 1965 Parsonnet V. et al., 1974]. Дослідження, проведені М. Bilitch (1969), показали, що післяопераційна смертність у хворих з асинхронними ЕКС становила 20%, а у хворих з біоуправляемая - 4,3%, причому смерть безпосередньо від фібриляції шлуночків відповідно 12,5 і 2,1% .
Мал. 139. Фібриляція шлуночків внаслідок конкуренції ритмів.
На тлі стимуляції шлуночків в режимі V00 реєструється шлуночкова екстрасістолня (Е). Стимул б потрапив в вразливу зону серцевого циклу і викликав фібриляцію шлуночків.
Хоча частіше під конкуренцією ритму мають на увазі відновлення проведення синусових імпульсів по АВ системі на тлі асинхронної стимуляції, до неї відносять і появу будь спонтанної активності, зокрема шлуночкової. Як приклад наводимо власне спостереження.
Хвора К., 62 років. З приводу частих пароксизмів миготливої аритмії, що не піддаються впливу антиаритмічної терапії, була виконана трансвенозная деструкція АВ з`єднання зі створенням штучної повної блокади і подальшої імплантації ЕКС-222 (VVI). Однак у зв`язку з клінічно виявляється міопотенціальним пригніченням апарат типу VVI був замінений на ЕКС-111 (V00). Незважаючи на повне усунення міопотенціального інгібування, хвора знову пред`являла скарги на нападоподібно виникає уражень пульсу, що супроводжувалося запамороченням і потемнінням в очах. При проведенні 24-годинного ЕКГ моніторування виявлено, що зазначені скарги пов`язані з виникненням частою Інтернейрони шлуночкової екстрасистолії (рис. 140). Мабуть, екстрасистоли і виникають після них нав`язані скорочення гемодинамически малоефективні. Порушення гемодинаміки виражені найбільш значно, коли екстрасистоли і нав`язані комплекси становили «ланцюжок».
Шлуночкова екстрасистолія у хворих з ЕКС зустрічається часто, незалежно від режиму стимуляції [Chung Е. К, 1983 Sanchae Е. et al., 1984]. Даний вид порушень ритму може бути наслідком основного захворювання, але може бути обумовлений і електричною стимуляцією. При установці і введенні електрода можлива поява шлуночкових екстрасистол за рахунок роздратування тристулкового клапана або механічної травми ендокарда, яка призводить до формування ектопічного вогнища. В останньому випадку конфігурація Екстрасистолічна комплексів схожа на наявну в нав`язаних комплексах [El-Sherif N. et al., 1980]. Такі порушення ритму зберігаються нетривалий час і безслідно зникають. У той же час шлуночкові порушення ритму можуть бути обумовлені безпосередньо стимуляцією. Критеріями, на підставі яких можна запідозрити виникнення шлуночкових порушень ритму в зв`язку зі стимуляцією, є:
Мал. 140. Вставні шлуночковіекстрасистоли при асинхронної стимуляції шлуночків.
Стрілки - артефакти імпульсів. Мониторная запис.
Мал. 141. Шлуночкова екстрасистолія, обумовлена стимуляцією.
На тлі стимуляції реєструється екстрасистолія по типу бигеминии. Морфологія всіх екстрасистол однакова, інтервал зчеплення між ИЖК і спонтанним шлуночкових комплексом стабільний і дорівнює 500 мс. При відключенні ЕКС (стрілка) екстрасистолія не визначається.
ідентичність всіх Екстрасистолічна комплексів, що реєструються після навязанних-
стабільність інтервалу зчеплення між нав`язаними та Екстрасистолічна комплексамі-
зникнення або значне зменшення порушень ритму при відключенні імплантованого ЕКС (рис. 141).
Останній критерій можна вважати достовірним, що дозволяє зробити висновок про взаємозв`язок шлуночкових аритмій зі стимуляцією [Григоров С. С. та ін., 1985 Gialafos J. et al., 1977].
Мал. 142. Шлуночкова екстрасистолія, обумовлена стимуляцією.
а - екстрасистолія носить характер тригемінії. Верхня крива - ЕКГ нижня крива - артефакти імпульсів, виділені за допомогою спеціального модуля. Мониторная запісь- б - на тлі стимуляції реєструється групова екстрасистолія.
Наводимо спостереження.
Хвора Г., 60 років. З приводу повної АВ блокади була проведена імплантація ЕКС-222. Через 4 роки на тлі нормально функціонуючої системи стимуляції стали з`являтися нетривалі синкопальні стани, яким, як правило, передувала стресова ситуація. Обстеження в неврологічному стаціонарі також не виявило патології, що пояснює напади втрати свідомості. Лише один раз зареєстрована шлуночкова екстрасистолія, що супроводжувалася слабкістю і запамороченням. Після внутрішньовенного введення новокаїнаміду порушення ритму повністю зникли. Через півроку після чергової стресовій ситуації хвора була доставлена у відділення у важкому стані після повторних нападів втрати свідомості. На ЕКГ реєструвалася шлуночкова екстрасистолія, шлуночкова тахікардія (рис. 144, а), періодично переходить в фібриляцію шлуночків. Введення антиаритмічнихпрепаратів давало лише короткочасний ефект, після чого зазначені порушення ритму виникали знову, припинялися самостійно або купірувати розрядом дефібрилятора. При відключенні імплантованого ЕКС зовнішнім реєструвалася повна АВ-блокада, включення ж стимулятора супроводжувалося виникненням екстрасистолії, періодів шлуночкової тахікардії (рис. 144,6) або фібриляції *. Тривале відключення, яке можливо в програмованих стимуляторах, є єдиним виходом з даної ситуації.
Як видно з наведеного прикладу, порушення ритму, обумовлені стимуляцією, можуть бути стійкими і резистентними до антиаритмічної терапії [Григоров С. С., 1985 Varenne A. et al., 1975- El-Sherif N. et al., 1980]. Вони виникають одночасно з початком стимуляції або у віддалені терміни, реєструються практично постійно або носять тимчасовий характер, але незалежно від цього відповідають викладеним вище критеріям.
* Дане спостереження було опубліковано в статті С. С. Григорова та співавт. (1985) в журналі «Cor et vasa», т. 27, № 6, с. 434-441.
Мал. 143. Пароксизм шлуночкової тахікардії, зумовлений стимуляцією.
ЕКГ того ж хворого, що і на рис. 142, б. Періодично виникає і спонтанно купірується шлуночковатахікардія. Мониторная запис.
Мал. 144. Шлуночкова тахікардія, обумовлена стимуляцією.
а - після кожного ИЖК (стрілки) реєструється короткий пароксизм шлуночкової тахікардій- б - при відключенні імплантованого ЕКС порушення ритму зникають. При включенні імплантованого ЕКС перший же ИЖК (стрілка) викликав розвиток шлуночкової тахікардії.
Відео: хвороби серця ЕКГ
Мал. 145. Вплив стимуляції на виникнення шлуночкової екстрасистолії.
а - на тлі стимуляції реєструються групові шлуночковіекстрасистоли (Е), за класифікацією Лауна клас 4а б - на тлі базового ритму (при відключенні стимулятора) реєструються тільки монотопні екстрасистоли (Е), за класифікацією Лауна клас 2.
Мал. 146. Вплив частоти стимуляції на виникнення шлуночкової екстрасистолії.
а при частоті стимуляції 70 імп / хв відзначається виникнення групової і монотопная шлуночкової екстрасістсліі (Е) - б - при частоті стимуляції 60 імп / хв відзначається виникнення тільки монотопних шлуночкових екстрасистол (Е) - в при частоті стимуляції 50 імп / хв шлуночкових екстрасистол не з`являлися .
Оскільки зазначені порушення ритму пов`язані зі стимуляцією, їх, ймовірно, слід називати «пейсмейкерной шлуночкові аритмії» (пейсмейкерной шлуночкова екстрасистолія, пейсмейкерной шлуночковатахікардія і т. Д.).
Мал. 148. Спонтанна і пейсмейкерной шлуночкова екстрасистолія.
Екстрасистоли, обумовлені стимуляцією, виникають через 600 мс після нав`язаного шлуночковогокомплексу. При відключенні ЕКС визначаються тільки спонтанні екстрасистоли інший морфології.
Ми відзначили тенденцію до появи аритмогенності в міру підвищення частоти
Мал. 147. Залежність кількості шлуночкових екстрасистол від частоти нанесення стимулів на шлуночок.
а - при частоті стимуляції 70 імп / хв на шлуночок наноситься 40 імп. Після кожного ИЖК реєструється шлуночкова екстрасистола, т. Е. Кількість шлуночкових екстрасистол в хвилину одно 40 б - при відключенні стимулятора на тлі тріпотіння передсердь з частотою шлуночкових скорочень 17 в 1 хв реєструються шлуночковіекстрасистоли типу бигеминии, отже кількість шлуночкових екстрасистол за 1 хв одно 17.
