Ретроградна активація передсердь - електрокардіограма при штучному водія ритму серця
Ретроградна активація передсердь - таке порушення ритму можливе за наявності вентрікулоатріального проведення (ВАП). Під терміном «вентрікулоатріальное проведення» мається на увазі обов`язкове поширення збудження на передсердя з подальшою їх активацією. Нерідко як синонім ВАП вживається поняття «ретроградний проведення». Однак це вважається неправильним, оскільки ретроградний проведення може бути прихованим [Gascon L. et al., 1983 Almatura G. et al., 1985].
Рис .. 129. пейсмейкерной Аллоритмия з розширеними спонтанними комплексами QRS.
а - на тлі стимуляції реєструються спонтанні комплекси QRS з конфігурацією по типу блокади лівої ніжки пучка Гіса- зубці Р не визначаються. Подібна картина може бути легко прийнята за желудочковую екстрасістолію- б - при відключенні імплантованого ЕКС реєструється синусовий ритм з блокадою лівої ніжки пучка Гіса. Морфологія спонтанних комплексів QRS на тлі базового ритму і на тлі стимуляції ідентична.
Мал. 129. Продовження.
Мал. 130. пейсмейкерной Аллоритмия з розширеними спонтанними комплексами QRS.
а - ЕКГ на тлі стимуляції-б - ЕКГ на тлі базового ритму при відключенні імплантованого ЕКС.
Морфологія СЖК в обох випадках однакова і обумовлена блокадою правої ніжки пучка Гіса і передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса. Основний спонтанний ритм - синусовий.
Рис-131. Вентрікулоатріальное проведення в співвідношенні 1: 1. 
Мал. 132. Веітрікулоатріальное проведення в співвідношенні 2: 1. Ретроградний зубець А реєструється на відстані 240 мс від початку ІЖК-
ВАП зустрічається як при нормальній, так і при порушеною атріовентрикулярноїпровідності, але в першому випадку значно частіше (відповідно 53-94% і 32 44%) [Den Dulk К., 1983 van Mechelen R. et al., 1983
Hayes D. L. et al., 1984].
Діагностика ВАП в співвідношенні проведення 1: 1 грунтується на таких критеріях:
а) послідовність активації походить від нижньої частини передсердь до верхньої, що на ЕКГ проявляється виникненням негативних зубців Р в відведеннях II, III і aVF (рис. 131, а) -
б) інтервал між ИЖК дорівнює інтервалу між скороченнями передсердь і відповідає інтервалу стимуляції (рис. 131,6) -
в) сталість часу веітрікулоатріального проведення при одній і тій же частоті стимуляції (див. рис. 131, б).
При розвитку ВАП з блокадою другого ступеня за типом Самойлова - Венкебаха сталість часу проведення буде порушено: кожний наступний зубець Р до моменту його випадання буде перебувати на прогресивно збільшується відстані від нав`язаного шлуночковогокомплексу. У разі розвитку вентрікулоатріальной блокади в співвідношенні 2: 1, 3: 1 і т. Д. Сталість часу вентрікулоатріального проведення буде збережено, але частота ретроградних скорочень передсердь буде менше і кратна частоті стимуляції (рис. 132).
Діагностика ВАП, як правило, досить легко може стати реальністю, якщо на ЕКГ можна знайти всі наведені вище критерії. Діагностика стає більш достовірної при зіставленні морфології, полярності і частоти передсердних зубців на тлі стимуляції і при базовому ритмі (при відключенні імплантованого ЕКС) (див. Рис. 131, в) або при виявленні ретроградної активації передсердь на тлі ритму з АВ-з`єднання або при наявності шлуночкової екстрасистолії.
Интактная антероградная атриовентрикулярная провідність в поєднанні з уповільненим ВАП може привести до виникнення спонтанних або обумовлених стимуляцією «луна-скорочень» і «луна-ритмів» [Barold SS et al., 1968 Hadded M. et al., 1976- N. El- Sherif et al., 1980 Chung E. K-, 1983]. Реципрокні «луна-скорочення» і «луна-ритми» являють собою особливу форму re-entry. Виникнення їх можливо в зв`язку з тим, що в атріовентрикулярному вузлі існує два функціонально роздільних шляху - аїр. Імпульс, що виник в шлуночку, по одному з шляхів (а) поширюється на передсердя, викликає їх активацію і іншим шляхом (| 3) повертається до шлуночків. Таким чином при стимуляції шлуночків виникає механізм зворотного входу хвилі збудження.
Критеріями, на підставі яких можна запідозрити реципрокний характер передсердних порушень ритму, є:
а) стабільний інтервал зчеплення між нав`язаними шлуночковими реципрокного комплексами (хоча не виключено і деяке коливання) (рис. 133) -
б) наявність негативних зубців Р в відведеннях II, III і aVF, позитивних - у відведеннях aVR перед наступними за ними комплексами QRS (див. рис. 133) -
в) зникнення негативних зубців Р при відключенні імплантованого ЕКС (рис. 134).
Останній критерій найбільш достовірний, що дозволяє зробити остаточний висновок про реципрокним характер скорочень. Реципрокні комплекси можуть реєструватися після кожного нав`язаного, а також через 1,2
Мал. 133. Реципрокні «луна-скорочення» на тлі стимуляції.
Після кожного ИЖК реєструються спонтанні комплекси QRS, яким передують негативні зубці Р у відведеннях II, III, aVF і позитивні-у відведенні aVR. Інтервал зчеплення між ИЖК і СЖК стабільний і дорівнює 600 мс.
і т. д. комплексу, що пов`язано з розвитком ретроградної АВ блокади [Hadded М. et al., 1976- El-Sherif N., 1980].
Аналогічно антероградному атриовентрикулярному проведення вентрікулоатріальное проведення залежить від частоти стимуляції, але зі збільшенням частоти стимуляції час ВАП зростає [Klementowicz P. et al., 1986]. При меншій частоті стимуляції може спостерігатися проведення з коефіцієнтом 1: 1, зі збільшенням частоти стимуляції спочатку розвивається неповна ретроградна блокада, а потім повна блокада ВАП [El-Sherif N., 1980].
Вентрікулоатріальное проведення може бути виявлено до імплантації ЕКС на підставі аналізу вихідної ЕКГ, при електрофізіологічне дослідження і під час операції при проведенні спеціальної програми, спрямованої на оцінку ретроградного збудження передсердь (рис. 135, а, б). У той же час одномоментно отримані дані про відсутність ВАП не є абсолютною гарантією того, що воно не проявиться в майбутньому. Є докази появи ВАП і після імплантації ЕКС в різні терміни [Григоров С. С. та ін., 1982, 1985 3arold S. S. et al., 1983 Irwin М. E. et al., 1983].
Ретроградна активація передсердь може не виявлятися при досить частому ритмі. У разі, коли імпульс, що поширюється на передсердя в ретроградним напрямку, застає їх вийшли зі стану рефрактерності, відбувається одиночний захоплення передсердь, так званий atrial captured beat [Chung E. K-, 1983]. При наявності певних умов виникло збудження передсердь проводиться на шлуночки і викликає подальшу їх деполяризацію (рис. 136). Можлива також ситуація, коли за нав`язаним комплексом поперемінно реєструються синусовий або реципрокний комплекси (рис. 137). За таких обставин форма зубців Р реципрокних комплексів може бути обумовлена одночасною (зливний) активацією передсердь, т. Е. Ретроградно поширився і синусовим імпульсом [Ісаков І. І. та ін., 1984].
Наявність вентрікулоатріального проведення має неоднозначне клінічне значення. Ретроградна активація передсердь без розвитку «луна-скорочень» може не призводити ні до яких небажаних наслідків при стимуляції шлуночків, але в той же час є одним з механізмів розвитку «пейсмейкерной синдрому» [Hayes DL et al., 1984- Ausubel К. et al ., 1985]. У той же час наявність ВАП може мати позитивне значення,
Мал. 134. Реципрокні скорочення на тлі стимуляції.
ЕКГ тієї ж хворий, що і на рис. 133. При відключенні імплантованого ЕКС (стрілка) реєструється синусовий ритм з позитивними зубцями Р. Повне зникнення негативних зубців Р. Включення ЕКС супроводжується виникненням реципрокного скорочення.
Мал. 135. «Ехо-скорочення» внаслідок вентрікулоатріального проведення.
а -ЕКГ до операції. Основний ритм з АВ з`єднання. Слідом за кожним вузловим скороченням слідують реципрокні комплекси (зубець Р у відведеннях II, III негативний. Інтервал QRS-P стабільний і дорівнює 400 мс) - б - ЕКГ після операції. Основний ритм з шлуночка, викликаний стимуляцією. Слідом за кожним нав`язаним комплексом слідують реципрокні комплекси (зубець Р у відведеннях I, III негативний. Інтервал QRS-P стабільний і дорівнює 590 мс).
перешкоджаючи розвитку суправентрикулярних аритмій при синдромі слабкості синусового вузла, беручи участь в купірування суправентрикулярних тахікардій [Григоров С. С. та ін., 1982- El-Sherif N. et al., 1980]. Реципрокні скорочення і ритми нерідко створюють враження
Мал. 136. Рідкісна ретроградна активація передсердь, що викликає збудження шлуночків.
На відміну від синусових комплексів, які реєструються з різним інтервалом зчеплення (640 і 760 мс), інтервал зчеплення в реципрокних комплексах стабільний і дорівнює 680 мс.
Мал. 137. Чергування синусового і реципрокного ритмів.
Спонтанні комплекси 1 і 2 - реципрокного походження-спонтанні комплекси 4, 7-10 - синусового походження, т Форма зубців Р в спонтанних комплексах 3, 5, 6 обумовлена подвійний активацією передсердь.
брадикардії, так як, слідуючи після нав`язаних комплексів з невеликим інтервалом зчеплення, вони стають гемодинамически менш ефективними. Для позначення подібних «луна-скорочень» ми пропонуємо використовувати термін «пейсмейкерной реципрокні скорочення», підкреслюючи їх зв`язок зі стимуляцією.
Особливу роль відіграє наявність ВАП при вирішенні питання про імплантацію біфокальних систем стимуляції, особливо DDD, в зв`язку з наявними повідомленнями про виникнення так званої «пейсмейкерной тахікардії» (кругової тахікардії кардіостимулятора), або тахікардії з нескінченним ланцюгом [Дрогайцев А. Д. та ін. , 1986- Barold SS et al., 1983 Den Dulk К., 1983 Hayes S. et al.,
1984].
Вентрікулоатріальное проведення створює основу для виникнення такої тахікардії. При імплантації апаратів типу VAT, VDD, DDQ створюються умови розвитку тахікардії кругового руху: до існуючої провідної системи, яка функціонує в ретроградним напрямку, додається штучний шлях, що функціонує в антероградному напрямку.
Суть тахікардії з нескінченним ланцюгом зводиться до того, що після порушення шлуночків імпульс проводиться ретроградно по атріовентрикулярному вузлу або додаткового шляху на передсердя, викликаючи їх деполяризацію, яка сприймається сенсорною ланцюгом і включає ланцюг стимуляції шлуночків: через встановлений час АВ затримки відбувається штучно викликана деполяризация желудочков- виникло у відповідь на стимул збудження знову проводиться ретроградно на передсердя, включається пусковий механізм стимуляції шлуночків і т. д. Круговий рух триває до тих пір, поки не виникне природна блокада ВАП або не відбудеться втручання ззовні. Довжина циклу такої тахікардії буде відповідати довжині інтервалу верхнього частотного межі або сумі АВ затримки і часу ВАП. Пусковим механізмом запуску пейсмейкерной тахікардії найчастіше є шлуночкова екстрасистола, в разі апаратів типу VAT і VDD досить уражень частоти синусового ритму нижче встановленої частоти стимуляції [Barold S. S. et al., 1983].
Виходячи з того, що ВАП є важливим фактором у виникненні аритмій, обумовлених стимуляцією, оцінці ВАП приділяється велика увага [Errazquin F. et al., 1985].
