Магнітний тест - електрокардіограма при штучному водія ритму серця

 При накладенні магніту стимуляція буде здійснюватися в фіксованому режимі. Цей тест часто необхідний для перевірки стимулюючої функції ЕКС, коли постійно реєструється синусовий ритм і потрапляння імпульсу в початкову частину комплексу QRS вказує на адекватність сенсорної функції, але не стимуляції.
ЕКС типу VVT в даний час застосовується рідко, по-перше, тому, що термін служби їх малий зважаючи на великий споживання енергії, а по-друге, у зв`язку з труднощами при інтерпретації ЕКГ. Це особливо відноситься до ЕКС VVT останніх поколінь, які були описані вище, оскільки при недостатньому досвіді легко припуститися помилки і діагностувати помилкове порушення в системі стимуляції.
Проте цей режим можна використовувати в програмованих ЕКС, в разі міопотенціального інгібування, так як ризик почастішання ритму і його наслідки менше, ніж ризик розвитку асистолії шлуночків [Mymin D. et al., 1973- Ohm J., 1974 Edwards L. М., 1981].
Розглянуті вище типи ЕКС і режими стимуляції ставилися тільки до стимуляції шлуночків. Однак при такій стимуляції гемодинамический ефект буває недостатнім, що пов`язано з АВ дисоціацією. Повна роз`єднаність спонтанного ритму передсердь і штучного ритму шлуночків веде до втрати гемодинамічного вкладу передсердь систоли в наповнення шлуночків, зворотному ввезенню крові і погіршення метаболізму міокарда. У зв`язку з цим в останні роки знайшли застосування так звані фізіологічні стимулятори, які дозволяють імітувати нормальну послідовність збудження [Dodinot В., 1983 Gascon D. et al., 1985].

Дійсно, в даний час при імплантації подібних систем в основному застосовують два електроди. Проте зараз розробляються нові електроди, що допускають технічно просту установку їх, що полегшують операцію і підвищують надійність системи. Уже є перші клінічні результати використання одно- го електрода для створення АВ синхронізації, що здійснює як детекторні, таки стимулюючу функції в обох камерах. На кінці такого електрода розташований полюс для шлуночків, а на певній відстані від нього - три радіально відходять полюса-вусики для передсердя. Це дало підставу назвати подібний електрод «вінцем з шипів» [Wainwright R. et al., 1983].
Витоки біфокальній стимуляції відносяться до початку 60-х років. У 1963 р D. Nathan і співавт. справили імплантацію ЕКС, синхронізувати діяльність шлуночка з синусовим ритмом при повній АВ блокаді, а в 1969 р

Мал. 38. Функціонування ЕКС в режимі AAI (схема). Знаком зірочка в гуртку позначено сприйняття керуючого сигналу і стимуляція.
В. Berkovits і співавт. імплантували перший секвенційного ЕКС. Біфокальні стимулятори спочатку імпланіро- вали рідко через дорожнечу систем стимуляції і недостатньо розвиненою технології виробництва передсердних електродів проте з початку 80-х років у зв`язку з прогресом Б виробництві електродів, джерел живлення і електронних ланцюгів імплантація біфокальних стимуляторів зросла менш ніж з 1 до 20 %, а в деяких провідних центрах кардиостимуляции-навіть до 50% [Dodinot В., 1983].
Стимулятор AAI - P-Забороняється ЕКС (рис. 38). Це єдиний з усіх фізіологічних ЕКС, для роботи якого необхідний тільки один електрод, що імплантується в передсердя або коронарний синус [Furman S., 1973- Greenberg P. et al., 1979]. Залежно від місця установки електрода в правому передсерді конфігурація штучно викликаного зубця Р може бути позитивною або негативною (рис. 39, а, б). При стимуляції з коронарного синуса зубець Р буде інвертований у відведеннях II, III і avF. За допомогою цього електрода здійснюється як детекторна, так і стимулююча функції апарату (аналогічно VVI). ЕКС сприймає спонтанну активність передсердь, і якщо частота передсердних скорочень стає менше встановленої частоти стимуляції, то завдає стимул на передсердя. Слідом за виникають передсердним комплексом, через інтервал, рівний часу проведення по АВ вузла, відбувається скорочення шлуночків (рис. 40). Якщо частота спонтанних скорочень передсердь перевищить задану частоту стимуляції, то апарат перейде в стан «стеження»:

Мал. 39. Режим AAI.
а - стимуляція з верхньої частини правого передсердя (зубець Р у II стандартному відведенні позитивний) - б - стимуляція з нижньої частини правого передсердя (зубець Р у II стандартному відведенні негативний). В екстра-систолическом комплексі зубець Р позитивний.
на ЕКГ буде реєструватися спонтанний ритм доти, поки частота скорочень передсердь не знизиться, т. е. поки не з`являться умови для початку стимуляції. Очевидно, що для такої стимуляції обов`язково збереження нормальної АВ проводімості- в іншому випадку проведення передсердних імпульсів на шлуночки буде неможливим. Крім того, необхідно, щоб передсердя могло відповідати на стімуляцію- ця умова відсутня при «мовчати» передсерді і при миготливої аритмії (рис. 4Т). Для правильної роботи ЕКС необхідно, щоб амплітуда хвилі Р в області головки електрода була достаточной- якщо амплітуда хвилі і буде мала апарат не сприйме її і почне подавати стимули на передсердя асинхронно із заданою частотою в зв`язку з реєстрованої на поверхневій ЕКГ активністю передсердь.
Стимул, нанесений на передсердя, викликав його активацію, через 200 мс відбувається спонтанна деполяризація шлуночків.

Мал. 41. Стимуляція передсердь на тлі миготливої аритмії (режим AAI).
Амплітуда хвиль Р настільки мала, що не може бути сприйнята ЕКС, тому імпульси наносяться з постійно заданою частотою стимуляції, не викликаючи деполяризації передсердь.

Мал. 40. Стимуляція передсердь.

При накладенні магніту на область стимулятора він переходить в фіксований режим роботи А00, при якому стимуляція відбувається із заданою частотою незалежно від спонтанної активності передсердь (рис. 42). Цей тест використовується для перевірки роботи ЕКС.
Багато сучасних ЕКС типу VVI мають програмовану чутливість, тому вони використовуються для

Імпульси, що потрапляють поза рефрактерного періоду передсердь, викликають їх деполяризацію (стимули 4, 5, 6, 7).

Мал. 43. Функціонування ЕКС типу VAT (схема).
С) - сприйняття сигналу. Зірочка - стимуляція шлуночка.

Мал. 42. Фіксований режим стимуляції передсердь.
стимуляції передсердь. При цьому залишаються справедливими всі положення, характерні для роботи ЕКС типу VVI. Показання і протипоказання до імплантації ЕКС для стимуляції передсердь представлені нижче: