Серцеві шуми: причини турбулентного потоку крові - динаміка серцево-судинної системи

Частина II СЕРЦЕВі ШУМИ
Серцеві тони, які є як за походженням, так і за їх невід`ємною ознакою функції функціональним значенням. Деякі шуми серця, різко відрізняються від шумів які чутні у здорових людей, інші є показником органічних ушкоджень серця.

МАЛ. 11.14. ПРИЧИНИ шумів.
А. Механізми виникнення звуків по найбільш загальним уявленням пов`язані з вібраціями від завихрень, що викликаються струменями, ударами струменів об стінки судин, утворенням виру і періодичних слідів. Поява Флаттера (рух типу «махання крилами») і утворення бульбашок повітря передбачається, але не підтверджується легко in vivo.
Б. Нестабільний ток і вихрові струми, що викликаються струменями, виявляються при застосуванні суспензії з подвійним заломленням.
В. Шляхом моделювання кровотоку демонструється турбулентність, яка може з`являтися при аортальному стенозі або недостатності.

Походження описаних вище серцевих тонів було пов`язано з вібраціями і виникаючими при раптовому зсуві крові (прискорення) або при різкій зупинці кровотоку (гальмування). На противагу цьому шуми серця є результатом турбулентності потоку, що розвивається в швидко поточної крові. Таке визначення забезпечує чіткі функціональні і фізичні відмінності між тонами серця і шумами. Оскільки причини турбулентності добре відомі, джерело більшості шумів пояснюється просто і логічно. Патологічні умови, що призводять до появи такої турбулентності, добре встановлені для більшості типів шумів. Деякі шуми в даний час не мають ніякого задовільного пояснення просто тому, що ми не маємо необхідної інформації щодо змін структури і функції серця, що викликають ці вібрації.
ПРИЧИНИ турбулентні потоки КРОВІ
Кровотік фактично через всі судини не виробляє ніяких чутних звуків до тих пір, поки звуження або часткова закупорка не викличе порушень струму, або турбулентності. Умови, що призводять до турбулентності в рідини, що тече через трубки постійного діаметру, виражаються формулою RVD / v - критичної постійної для появи турбулентності (число Рейнольдса), де рідина з в`язкістю v і щільністю D тече з середньою швидкістю V по трубі радіусом R. Ця формула вказує, що турбулентність з`являється, коли рідини низької в`язкості течуть з високою швидкістю через трубки великого діаметру (рис. 11.14). Оскільки в`язкість крові і діаметр судин відносно постійні, головною змінною є швидкість кровотоку. Повідомляється, що критичний рівень числа Рейнольдса для турбулентності в крові дорівнює 970 ± 80 см / с. Кров швидко тече через великі артеріальні судини, а з найвищою швидкістю - в коренях аорти і легеневої артерії. У нормі в цих місцях критичний рівень для турбулентності перевищується під час фази швидкого вигнання шлуночкової систоли. Виходячи з цього, можна вважати, що вібрації, зазвичай класифікуються як четвертий компонент першого тону серця, викликаються турбулентністю і насправді є раннім систолічним шумом, згідно з прийнятими тут визначень. Таким чином, по суті у всіх людей є ранній систолічний шум, якщо навіть його тривалість та інтенсивність недостатні для його виявлення (див. «Функціональні шуми», с. 465).
Досвід показує, що в великих судинах шуми найчастіше з`являються по току крові зараз нижче якої-небудь перешкоди. Однак для пояснення походження шумів, що виникають всередині серця або в головних артеріях поблизу нього, висувалися багато різні припущення на основі моделей або за аналогією з різними джерелами звуків, такими, як музичні інструменти, турбулентні потоки або гідродинамічні явища. Деякі з найбільш відомих гіпотез схематично представлені на рис. 11.14, А.

1. Найбільш визнаним, безсумнівно, є уявлення про виникнення шуму в районі струменя крові, швидко поточної через звужений отвір. Звуки, вироблені струменями, наближаються до шумів, складеним з випадкових сумішей частот, а не з чистих тонів.
2. Теоретично вібрації можуть виникати при ударі струменя об стінку або перегородку, як це може відбуватися в ділянці артеріальної стінки, протилежному відкритого артеріального протоку, або в місці, де зворотна струмінь з пошкодженого мітрального клапана вдаряє об стінку передсердя. У місцях таких ударів часто розвиваються потовщення ендотелію і атеросклеротичні бляшки (рис. 11.14, А, 2).
3. Коли рідина відносно повільно тече через отвір, можуть розвинутися коливання, що виробляють звуки специфічної тональності. Їх виникнення приписують флуктуацій струменя, що супроводжується відщепленням вихорів. Коли отщепляются ланцюга вихорів, можуть виникати досить гучні тони з власними частотами і гармоніками. Вони можуть викликати резонанс в оточуючих структурах. При збільшенні швидкості кровотоку тони замінюються шумами з випадковим набором частот, характерним для високошвидкісних струменів, показаних на рис. 11.14, А, 1.
4. Рідини, оточуючі перешкоди в каналі, можуть періодично міняти кільватері (рис. 11.14, А, 4), коли вони по черзі течуть з кожного боку такого перешкоди. Цей механізм в античні часи використовували для створення еолових тонів, що виникають при русі повітря навколо циліндрів, що встановлюються на вершинах пагорбів. Звуки, що виникають в повітрі, наближаються до чистих тонів, але відповідні феномени в серцево-судинній системі чітко не виявляються. Цей механізм може грати роль у виникненні «музичних шумів», але припущення Bruns [34] про те, що він лежить в основі загальної теорії виникнення шумів, зазнає невдачі при поясненні типових «гучних» шумів.
5. Ефект Бернуллі в рідини, що тече через розтяжні трубки, може викликати коливальні рухи стінок (флатер - тріпотіння крил). Такий феномен був отриманий в моделях, але для кровоносних судин відповідних спостережень немає.
6. При високих швидкостях струменів в моделях можуть виникати пухирці повітря. Е го добре відомий механізм виникнення шуму, але, мабуть, його прояв в умовах серцево-судинної системи здається неймовірним.

Щоб з цих різноманітних уявлень вибрати найбільш ймовірні причини шумів, потрібно розібратися в основних властивостях звуків, що виділяються як шуми. Найбільш поширені типи шумів досить неспецифічні і складаються з випадкового набору частот без явних основних або гармонійних частот. Найбільш переконливо цей факт демонструється можливістю імітації шумів за допомогою самих різних звукових джерел. Наприклад, групі студентів-медиків I курсу були дані магнітні записи типових серцевих шумів від пацієнтів з відомими ураженнями серця. Студентам була задана задача відтворити ці шуми будь-яким способом отримання звуку, який вони могли б собі уявити. Студенти знайшли дуже велика кількість способів для відтворення звуків, які при прослуховуванні їх магнітофонного запису лише з великими труднощами можна було відрізнити від шумів серця.
Три найбільш успішних способу імітації специфічних шумів ілюструються на рис. 11.15. Шум при дефекті шлуночкової перегородки абсолютно точно відтворюється при розміщенні контактного мікрофона навпаки долоні і доторканні щіткою для рук по поруч розташованої шкірі. «Серцевий» шум відтворюється також при легкому постукуванні щітки. Найбільш точна імітація досягалася при штучному вклинюванні звуків, що створюються генератором хаотичних шумів, між нормальними тонами серця за допомогою спеціальної техніки. / Модельований шум, показаний на рис. Г по суті було неможливо відрізнити на слух від шуму, що виникає при аортальному стенозі на рис. 11.15, В. Шум «дме» типу легко імітується потоком повітря видувають на мікрофон. Цей неспецифічний характер серцевих шумів є основою для розвитку сучасних імітаторів звуків серця /
На основі цих спостережень найбільш вірогідною теорією є та, згідно з якою шуми серця розвиваються в районі турбулентних потоків, що виникають при протіканні рідини з високою швидкістю через вузькі отвори. Експерименти, проведені в нашій лабораторії Meisner і Rushmer [36, 37], Jellin [38], в певній мірі дозволили питання про виникнення звуків в рідинах. При протіканні водних суспензій білого Hector bentonite через канали, освітлювані поляризованим світлом, в областях порушеного струму і вихрових потоків виявляються відмінності інтенсивності світла. Рідина, протікаючи через вузькі отвори в розкритих по довжині моделях, утворює розширюється струмінь.

МАЛ. 11.15. НЕСПЕЦІФІЧЕСКІП ХАРАКТЕР шумів.
Серцеві шуми можуть бути імітовані різними способами, включаючи потирання щіткою по долоні (Б), тримання мікрофона (В), вклинювання хаотичного шуму між нормальними тонами серця (Г) або навіть просто якщо дути на мікрофон (Д) (див. Текст).
Зміни форми цієї струменя і поширення вихорів при збільшенні швидкості струму в каналі показані на рис. 11.14, Б. У міру збільшення швидкості струму струмінь розширюється і знаходиться близько до стінки на значній відстані від отвору вниз за течією.
Yellin [38] використовував фонокатетер для реєстрації флуктуацій тиску в струменях такого типу, які представлені на рис. 11.14, і навколо них. Фонокатетер вловлює звукові сигнали усередині і на кордоні рідинних струменів. Сигнали, що вловлюються фонокатетером, швидко слабшали в міру віддалення його від струменя. Вгору за течією не визначалася ніяких сигналів. Ці спостереження показують, що можливість освіти струменем хвиль тиску, що проводяться через рідину і стінки судин, не повинна прийматися в розрахунок. Компресійні хвилі передаються через рідини на набагато більші відстані.
Замість цього повинна враховуватися можливість того, що судинні шуми є результатом ударів завихрень об стінки вниз за течією від отвору (див. Рис. 11.14, Б). Мабуть, ці локальні флуктуації тиску створюють удари об стінки, що наносяться в випадкової послідовності (як дощ по даху), що викликає вібрації стінки без домінуючих частот. Локальні вібрації судинних стінок можуть потім проводитися через навколишні тканини до поверхні тіла.
На противагу цьому рідкісні музичні шуми, ймовірно, обумовлені механізмами, подібними отщеплению вихорів або флуктуацій періодичного кільватера, що створюють тони при особливих комбінаціях геометрії і швидкостей потоку. Цим пояснюється їх мала поширеність і виразні характеристики.
Узгодженість оцінки характеру шумів при аускультації
Узгодженість оцінки найелементарніших аускультативних даних, виявлених під час контрольних умовах досвідченими лікарями, виявилася несподівано поганий. Наприклад, Dobrow і співр. [39] представили записані на магнітофонного стрічці звуки серця 100 певних пацієнтів 5 висококваліфікованим лікарям. Лікарям було запропоновано три питання: 1) чи є шум?

1. чи є систолічний шум?
2. чи є діастолічний шум? Відповіді, підсумовані частково в табл. 11.1, показують дивно

Таблиця 11.1. Різноманітність лікарської інтерпретації серцевих звуків по Dobrow [39]

високий ступінь розбіжностей зі стандартом. Butterworth і Reppert
повідомили, що 523 лікаря на з`їзді Американської медичної асоціації (АМА) правильно визначили лише близько половини з 15 «найпростіших прикладів, які ми могли знайти в нашій фонотеці звуків серця».

МАЛ. 11,16. Функціональні систолічний шуми.

А. При нормальних умовах кров тече через аорту і легеневу артерію з достатньою швидкістю, щоб створити турбулентність під час фази швидкого вигнання систоли шлуночків. Ранні систолічний шуми можуть бути почуті у багатьох здорових дітей в спокої і майже у будь-якого здорового людини після фізичного навантаження.
Б. Шлях відтоку правого шлуночка має приблизно серповидную форму поперечного перерізу частково через вибухне в просвіт мембранної частини міжшлуночкової перегородки. Під час систоли пучки міокардіальних волокон, що оточують область конуса, прагнуть ще більше зменшити площу поперечного перерізу цього каналу. З цієї причини ймовірність розвитку турбулентності в легеневій артерії більше, ніж в аорті. Систолічний шуми у здорових людей зазвичай мають максимальну інтенсивність в області легеневої артерії на прекордіуме.
В. Рано систолическим «функціональним» шумом можна вважати посилений четвертий компонент першого тону серця.
функціональні шуми
У період ранньої фази вигнання систоли шлуночків фактично у всіх людей з`являються вібрації, хоча шуми не завжди можна почути (рис.

1. А). Ранні систолічний шуми можна чути у більшості дітей, особливо з тонкими стінками грудної клітини. У таких людей все серцеві звуки гучні, тому що при їх проведенні до поверхні втрачається дуже мало енергії. «Нормальний систолічний шум» може бути зареєстрований практично у всіх здорових дорослих у спокої, якщо використовується відповідна апаратура в звуконепроникній кімнаті. Такі шуми класифікуються як функціональні і найбільш часто можна почути в пульмональной області на прекордіуме. Хоча швидкість кровотоку як в легеневій артерії, так і в аорті достатня, щоб в період ранньої систоли виникло турбулентний плин крові, як правило, не враховується, що в тракті відтоку правого шлуночка є деякі додаткові фактори, що сприяють запобіганню турбулентності (рис. 11.16, Б).

Чутні ранні систолічний шуми зазвичай виникають майже у всіх дорослих при прискоренні кровотоку після надмірного фізичного навантаження, особливо якщо людина нахиляється вперед і затримує дихання після посиленого видиху.
У хворих з анемією розвиваються «геміческого» шуми в зв`язку з тим, що зменшується в`язкість крові, тоді як швидкість кровотоку в зв`язку зі зростанням хвилинного об`єму збільшується.
Систолічний шуми, обумовлені патологією клапанів
Виявлення та розпізнавання серцевих шумів є цінним джерелом інформації про функції серцевих клапанів. Хоча механізми, що викликають ці звуки, дуже схожі, деякі типи клапанних уражень викликають типові комбінації звуків, які можна розрізняти по їх частоті, характером проведення і часу виникнення.
Аортальнийстеноз. Аортальний клапан лежить на значній відстані від предсердечной області. Вібрації від цього джерела при їх проведенні досягають прекордіума прямо від висхідної аорти (аортальна область), через легеневу артерію і конус (третій лівий міжреберних проміжок) або через шлуночки в напрямку до верхівки серця. Чітко доведено, що систолічний шуми аортального походження можуть виявлятися в широкій області, позначеної на рис. 11.17, В. Таким чином, аортальні шуми можуть локалізуватися в різних точках прекордіальной області вздовж лінії, паралельної шляху відтоку крові з лівого шлуночка. У ранній стадії аортальногостенозу систолічний шуми виявляються тільки в пульмональной області та їх важко диференціювати від функціональних шумів. Levine і Harvey підкреслювали той факт, що максимум інтенсивності цих шумів зазвичай припадає на середину систолічного періоду, і використовували цей критерій для диференціювання таких шумів від функціональних пульмональних або мітральних систолических шумів.

В. ЛОКАЛІЗАЦІЯ шумів НА ПРЕКОРДІУМЕ Г. недостатність мітрального клапана

РІС.11.17. Систолічний шуми ПРИ ДЕФОРМАЦІЇ КЛАПАНІВ.
А. Аортальний стеноз створить перешкоду у вигляді мембрани з маленьким отвором, через який кров виганяється з високою швидкістю під час систоли. Виникає в результаті систолічний шум зазвичай досягає максимальної інтенсивності в середині систоли і зазвичай проводиться головним чином до аортальної області. У різних пацієнтів область максимальної інтенсивності може зустрічатися в будь-якій точці області, що поширюється від другого лівого міжреберних проміжків у напрямку до верхівки серця.
Б. Стеноз легеневої артерії викликає гучний систолічний шум, що займає всю систолу, але інтенсивність його часто найбільша відразу після першого тону і поступово знижується. Шум широко проводиться над усією предсердной областю.
В. Схематично позначена локалізація на поверхні систолических шумів, що виходять від різних клапанів (див. Також рис. 11.11).
Г. Митральная недостатність викликає систолічний шум з максимальною інтенсивністю у верхівки серця.
Стеноз клапана легеневої артерії. Неускладнений стеноз клапана легеневої артерії, вроджений або набутий, щодо рідкісний. Зрощування пелюсток легеневого клапана викликає місцеве звуження, позаду якого в період систолічного вигнання з правого шлуночка виникає турбулентність і внаслідок цього грубий систолічний шум (рис. 11.17, Б), зазвичай нагадує шум при аортальному стенозі. Такі шуми чутні найбільш голосно в області легеневої артерії і широко проводяться над предкордіумом. Пульмональний стеноз найчастіше обумовлений вродженим пороком розвитку.
Недостатність мітрального клапана. Якщо з якої-небудь причини стулки мітрального клапана не можуть повністю закрити отвір митри, під час систоли шлуночка кров спрямовується через дефект під дією великої різниці тисків між лівим шлуночком і лівим передсердям.
Пролом між стулками клапана діє як локальне звуження, через який кров б`є струменем з високою швидкістю в простору камеру передсердя (рис. 11.17, Г). При цьому виникає турбулентність, викликаючи верхівковий систолічний шум, який зазвичай широко проводиться, особливо в бік лівій пахвовій області.
Диастолические шуми, обумовлені патологією клапанів

МАЛ. 11.18. Діастолічного ШУМИ ПРИ ДЕФОРМАЦІЇ КЛАПАНІВ.
А. Мітральний стеноз викликає шуми, що з`являються переважно під час швидкого потоку крові через мітральний клапан: під час швидкого наповнення шлуночка в ранній діастолі і під час систоли передсердя. Шум має дуже низьку частоту і його важко почути, навіть якщо інтенсивність звуку більша. Ранні диастолические шуми виявляють тенденцію локалізуватися досить дискретно в області верхівки серця.
Б. Недостатність легеневого клапана призводить до регургітації крові в правий шлуночок під час діастоли. Виникає при цьому шум виявляє тенденцію мати максимальну інтенсивність в області легеневої артерії, але часто поширюється широко на прекордіуме.
В. Недостатність аортального клаіана ьріводіт до появи високочастотних диастолических шумів, зазвичай найкраще чутних в області аорти, але іноді найбільш інтенсивних у пульмональной області або навіть у верхівки серця.

Стеноз мітрального клапана.
Кров тече швидко з передсердя в шлуночки під час фази швидкого наповнення і під час систоли передсердя. Діастолічний період при цьому абсолютно нормальний, і швидкість кровотоку недостатня для виникнення значної турбулентності. Отже, отвори мітрального і тристулкового клапанів в нормі достатні для ламінарного потоку крові. Тому, якщо немає певної форми органічного ураження клапанів, диастолические шуми виникають рідко.
Ревматичний вальвулит може перетворити ефективні рухливі мітральні клапани в ригидную воронку з вузьким отвором еліптичної форми. Таке локальне звуження отвори між великими камерами викликає виникнення турбулентності (якщо швидкість кровотоку досягає достатньої величини) (рис. 11.18, А). Послідовність подій, що викликають виникнення прогресуючого стенозу, обговорюється в главі XIII. Низькочастотний шум, що безпосередньо передує першому тону, є класичною ознакою мітрального стенозу. На ранніх стадіях цей пресистолический шум вислуховується з працею, оскільки він часто локалізується в дуже невеликій області в районі верхівки або поруч з нею на прекордіуме. Шум можна почути тільки при положенні пацієнта лежачи на лівому боці після фізичного навантаження. Низькочастотний «гуркіт», мабуть, набирає інтенсивність і закінчується в акцентованому першому тоні. Оскільки цей шум зникає у пацієнтів при розвитку фібриляції передсердь, його наявність пов`язують з швидким потоком крові через стенозірованной клапан під час скорочення передсердь.
У багатьох випадках мітрального стенозу переважає ранній діастолічний шум. Він з`являється під час фази швидкого наповнення і досягає максимальної інтенсивності незабаром після другого тону. Після цього інтенсивність шуму зазвичай зменшується, і до середини діастоли він часто зникає (див. Главу XIII).
Створюється враження, що у багатьох пацієнтів шум максимальної інтенсивності виникає в середині діастоли. Це, ймовірно, обумовлено двома факторами: а) невеликий інтервал між другим тоном і початковими вібраціями шуму створює помилкове враження про те, що пік інтенсивності шуму з`являється пізніше, ніж в дійсності він виявляється при об`єктивної реєстрації серцевих тонов- б) у деяких пацієнтів період швидкого наповнення може бути подовжений через опір, що чиниться звуженим отвором. Вібрації при цьому мають таку низьку частоту, що не можуть бути виявлені при аускультації (навіть коли реєструються на фонокардиограмме осциляції виявляються більшими).
Недостатність клапана легеневої артерії. Розширення легеневої артерії, обумовлене хронічною легеневою гіпертонією, може привести до недостатності клапана легеневої артерії. При цьому стулки легеневого клапана не закриваються щільно, виникає діастолічний шум, чутний в пульмональной області.
При недостатності легеневого клапана під час діастоли періоду виникає регургітація крові, чим і пояснюється діастолічний шум. Кров при цьому з великою швидкістю тече в зворотному напрямку через щілини між стулками клапана і входить у велику камеру шлуночка (див. Рис. 11.18, Б).
Недостатність аортального клапана. Недостатність аортального клапана без його стенозу зазвичай є результатом сифілісу (рис. 11.18, В). Діастолічний шум при цьому, як правило, супроводжується систолічним в зв`язку з тим, що регургітація збільшує швидкість і обсяг вигнання з шлуночка. Комбінація систолічного і діастолічного шумів створює звуки, що нагадують ті, які виникають при розпилюванні дерева ручною пилкою: систолічний шум являє собою як би ріжуче рух пилки, а більш високочастотний діастолічний шум відповідає зворотного руху.
Пальпація тремтіння грудної стінки
Вібрації, вироблені шумами, мають іноді настільки велику інтенсивність, що можуть бути Виявлено при пальпірованіі поверхні грудної клітини. У порівнянні зі слуховим сприйняттям спосіб тактильного сприйняття вібрацій відрізняється вкрай малою чутливістю.
Пальпація тремтіння вказує на велику інтенсивність вібрацій, але не дає ніякої інформації, що має діагностичне значення, що не виявлялася б при аускультації [42].

Локалізація невеликого досліджуваного простору, з якого виходять сигнали, окремо визначено на слух і при реєстрації за методом, показаному справа. Тут локалізація досліджуваного простору вказується спрямованим вниз відхиленням на похилій нижерасположенной

11.19.
МАЛ.
запису. Це відхилення розташоване між переднім листком мітрального клапана (ПЛМК) і задньою стінкою лівого передсердя (ЗСЛП) (по Johnson S. L. et al .: Doppler echocardiography. Circulation, 1973, 48, 810. З дозволу Американського кардіологічного товариства).

Локалізація серцевих шумів за допомогою ультразвуку
Шуми, що виникають всередині серця, зазвичай досить широко поширюються над предсердечной областю, так що точна локалізація їх походження іноді неможлива. Виявити, де локалізується турбулентність, яка генерує ці патологічні звуки, можна за допомогою імпульсного допплерівського флоуметрія (див. Рис. 2.17), який дозволяє дуже точно виявити локалізацію турбулентності, наявної навіть у вкрай невеликих ділянках на відомій відстані уздовж ультразвукового пучка, спрямованого в грудну клітку . При одночасному використанні ультразвукової ехокардіографії для анатомічної орієнтації можна точно визначити локалізацію ділянки, звідки виходять сигнали про порушення кровотоку або про місце турбулентного течії. Якщо датчик розташований на прекордіуме і вхід його відрегульований таким чином, як показано на рис. 11.19, досліджується простір в передсерді негайно вгору за течією від переднього листка мітрального клапана. У цьому положенні можна виявити струмінь регургітації, що виникає при недостатності мітрального клапана. Аналогічним чином можна досліджувати простір, розташоване негайно вище аортального клапана, для виявлення струменя, що виникає при аортальному стенозі [43]. При використанні ультразвукового імпульсного флоуметрія з аудиальной оцінкою величини допплерівського ефекту турбулентний потік викликає характерно різкі звуки на відміну від шурхотить звуків, що виникають при дослідженні нормального ламинарного кровотоку в судинах. При відносно невеликому навичці цей метод дослідження може надати істотну допомогу кардіолога в точному визначенні природи і локалізації клапанних дефектів.
Розбіжності, що виникають при суб`єктивній оцінці характеру серцевих шумів
Всякий раз, коли біля хворого з ураженням серця збирається група лікарів, майже незмінно виникають розбіжності щодо даних аускультації. Ці суперечки є результатом відмінностей гостроти слуху, досвіду і техніки вислуховування, а також надзвичайної складності словеснрго опису характеру суб`єктивних слухових відчуттів. Коли лікарі стикаються з пацієнтами, що страждають хронічним захворюванням серця, розбіжності зменшуються, але ні в якому разі не зникають. При використанні аускультації як діагностичний засіб насамперед Нуд але визнати обмеженість цього методу. Найбільш загальний недолік його - неможливість сприймати деякі низькочастотні звуки. Багато лікарів, наприклад, постійно втрачають третій серцевий тон або низькочастотні диастолические шуми. Визначення часу виникнення шумів при аускультації для деяких клініцистів також представляє проблему. Хоча певна ступінь труднощів може бути пов`язана зі зниженням гостроти слуху, джерелом труднощів часто є неправильна оцінка можливостей аускультації.