Бактеріологічна діагностика - черевний тиф і паратифи
Як і в минулі роки, основним методом лабораторної діагностики тифо-паратіфозних захворювань залишається бактеріологічний аналіз, що дозволяє не тільки виділити, а й типировать вид збудника. Бактеріологічному дослідженню піддають кров, сечу, кал, жовч (рис. 10). Найбільш об`єктивно частоту бактеріологічного підтвердження тифо-паратіфозних захворювань відображають результати обстеження хворих у випадках епідемічних спалахів. Нами при вивченні частоти підтвердження черевного тифу гемокультурой в залежності від тяжкості хвороби у хворих на черевний тиф і хворих паратифом В, які захворіли в період спалахів, встановлено, що, як і за літературними даними, найбільш часто гемокультурой діагноз підтверджується при важкому перебігу.
Серед методів бактеріологічного дослідження особливо важливе значення в діагностиці хвороби має гемокультура, що є безумовним підтвердженням діагнозу, хоча негативний аналіз не виключає хвороби. Позитивна гемокультура є достовірним методом, складаючи в різні роки 52-78%.
Мал. 10. Схема обстеження і лікування хворих на черевний тиф. Пунктиром позначені можливі коливання в термінах обстеження.
Значно рідше вдається виявити збудника в калі (11-19%) і дуже рідко-в сечі (0,7-2,1%). Відсоток позитивних результатів гемокультури залежить від часу дослідження, від початку хвороби, кратності посіву, тяжкості перебігу хвороби, правильності забору і посіву матеріалу. Залежність частоти виділення гемокультури від тяжкості хвороби, встановлена в минулі роки і в даний час, демонструє табл. 29. Як раніше, так і в даний час при легкому перебігу в 2,5-3 рази рідше вдається виділити збудника з крові.
Таблиця 29
Частота виявлення збудника в крові у хворих на черевний тиф в різні роки
Висеваемость збудника (%) | ||||
Автор | рік | легке | середньо- | важкий перебіг |
Івашенцов Г. А | тисяча дев`ятсот тридцять дві | 20,0 | 58,3 | 80,3 |
Йонин І. Д | 1940 | 33,0 | 50,0 | 80,0 |
Раппопорт М. А | 1945 | 31,5 | 69,8 | 90,4 |
Блевіна Г. В | тисяча дев`ятсот п`ятьдесят-дві | 51,1 | 67,7 | 90,0 |
Сєрова Л. А | I960 | 26,6 | 50,0 | 76,0 |
Дмитрієва Н. В | 1962 | 8,1 | 20,0 | 30,0 |
при черевному тифі | 1969 | 24,6 | 53,1 | 84,9 |
+1975 | 4,3 | 18,8 | 45,3 | |
Знижується ефективність бактеріологічного дослідження крові в міру подовження тривалості хвороби в зв`язку з пониженням інтенсивності бактеріємії. За даними Kostrewski (1946), позитивна гемокультура на 1-му тижні буває в 90%, на 2-му тижні - у 72,4%, а на 3-му тижні - тільки в 59,3%.
Наявність сальмонел в крові визначає клінічну картину хвороби. У відповідь на розвиток бактеріємії підвищується температура тіла. Тому в клінічній практиці утвердилось правило проведення посіву крові в період високої температури. Правда, мікроби можуть зберігатися в крові ще 24-48 год після її нормалізації. Тому іноді вдається виділити збудника з крові хворих, посту пающіх в стаціонар з нормальною температурою. Так, наприклад, Л. Д. Левіна (1963) виділила збудника на 5-й день нормальної температури у хворого, леченного левоміцетином в поєднанні з гормонами. Л. А. Сєрова (1960) вважає, що відмова від бактеріологічного дослідження крові у хворих, що надходять в стаціонар з нормальною температурою, позбавлений сенсу, так як у хворих в цей період хоча і рідше, але вдається виділити збудника. При перебігу хвороби з субфебрильною температурою часто це є єдиним методом підтвердження діагнозу.
Можливість виділення збудника з крові при нормальній температурі зростає серед вакцинованих. Л. Б. Хейфец (1968) відзначив позитивну гемокультури після нормалізації температури у 14% вакцинованих корпускулярними вакцинами, в 5,2% серед хворих, щеплених хімічної вакциною, і у 4% серед нещеплених, хворих на черевний тиф.
А. Ф. Білібін (1970) рекомендує в цілях поліпшення лабораторної діагностики проводити бактеріологічні та серологічні обстеження лихоманить хворих, незалежно від дня хвороби.
Зазвичай наявність бактеріємії, зумовленої збудниками тифо-паратіфозних захворювань, розцінюється як стовідсотковий показник хвороби. Однак в останні роки все частіше з`являються повідомлення про можливість розвитку специфічної бактеріємії у хронічних бактеріоносіїв у випадках розвитку у них будь-яких інших патологічних процесів. Е. А. Маркова та співавт. (1972) виділили культури черевного тифу з крові і пунктатів кісткового мозку у хронічних бактеріоносіїв за допомогою бактеріологічного та иммунофлюоресцентного методів дослідження. Причому з 70 обстежених у 33 виявлені карликові форми сальмонел. Найчастіше збудник виділявся з кісткового мозку. Можливо, перебуваючи у вигляді фільтруються форм (L-форми), мікроб в певних умовах реверсує, обумовлюючи ендогенну бактериемию. Автори схильні розцінювати подібні бактериемии як загострення хронічного черевного тифу.
На можливість виділення збудника з крові у «сечових» хронічних бактеріоносіїв без будь-яких клінічних проявів хвороби вказує Farid (1970). Але Ellert-Zygadlowska (1971) описала два випадки захворювання на черевний тиф самих носіїв черевнотифозних паличок і вважає, що носійство небезпечно не тільки для оточуючих, а й для здоров`я самого носія.
Нами виділено паличка Еберта з крові хронічного бактерионосителя в термінальній фазі пухлинного процесу. При водимо це спостереження.
Хвора С., 58 років, поступила в стаціонар обласної клінічної лікарні на 5-й день хвороби зі скаргами: на підвищену температуру тіла, дифузний головний біль, зниження ч апетит, загальне нездужання. У минулому перенесла черевний ТНФ, перебуває на обліку з приводу хронічного черевнотифозними бактеріоносітельства- за рік до справжнього захворювання видалена кіста правого яєчника. Протягом багатьох років страждає на опісторхоз.
Клінічно даний захворювання характеризувалося температурної реакцією неправильного типу (коливання від субфебрильних цифр до 39 °) протягом 12 днів, вираженою інтоксикацією організму, постійним головним болем, зниженням апетиту і сну. Мова був сухий, обкладений коричневим нальотом, живіт роздутий. Печінка щільна, горбиста, виступала з-під реберної дуги на 4-5 см. У правої клубової області Пальпувати безболісне пухлиноподібне утворення, завбільшки з чоловічий кулак. У периферичної крові лейкоцитів в 1 мм 3 9400, е. 1, п. 5, с. 71, лімфи. 12, мон. 11, виражений анізоцитоз, кількості, гіпохромія еритроцитів. ШОЕ - 54 мм / год. З крові виділено збудник черевного тифу. Хоча температура тіла нормалізувалася на 12-й день хвороби, стан хворої поступово погіршувався, наростала інтоксикація, з`явилися болі в животі, нудота, а пізніше і блювота. На 11-й день хвороби з`явилися Набряки на кінцівках, крововиливи на шкірі. Наростали явища серцево-судинної недостатності, і хвора померла на 17-й день перебування в стаціонарі (21-й день хвороби).
На секції встановлений первинний холангіоцеллюлярний рак печінки з метастазами в регіонарні лімфоузли- хронічний холецистохолангит. При ретельному обстеженні лімфоїдного апарату тонкої кишки і мезентеріальних лімфовузлів макроскопически і гістологічно характерних для нормального розвитку черевного тифу запально-некротичних змін не виявлено.
У наведеному прикладі у хворої з первинним холангио-клітинний рак печінки з метастазами в лімфовузли в термінальному періоді хвороби хронічне черевнотифозних бактеріоносійство супроводжувалося бактериемией.
Черевнотифозна бактериемия у хронічних бактеріоносіїв, що гинуть від раку, явище, часто зустрічається. Недостатнє знайомство з цим може призвести до діагностичної помилку за рахунок переоцінки факту знаходження паличок черевного тифу в крові.
Посів крові в кількості 10-15-20 мл на середу М. А. Раппопорт (в співвідношенні 1: 10) проводиться незалежно від дня хвороби. Але чим пізніше від початку захворювання проводиться бактеріологічне дослідження крові, тим більша її кількість необхідно брати для посіву. Орієнтовно можна дотримуватися наступного правила: необхідну кількість крові для посіву одно тижнів захворювання, помноженої на 10. Отже, на 1-му тижні воно становить 10 мл, на 2-й -20 мл і т. Д.
Обумовлено це тим, що кров має виражені бактерицидні властивості. Навіть неімунний консервована кров в результаті бактерицидних властивостей через кілька днів обумовлює загибель черевнотифозних бактерій (Н. Н. Протасов, 1938).
Деякі дослідники (С. С. Канівська, 1938- А. В. Усманова, 1961, і ін.) Для підвищення позитивних результатів гемокультури рекомендують вводити під шкіру 1 мл 0,1% розчину адреналіну, що сприяє скороченню селезінки і виходу в кров`яне русло тифо-паратіфозних збудників.
Певне місце в діагностиці тифо-паратіфозних захворювань належить бактеріологічному дослідженню калу і сечі.
При зараженні добровольців Hornick і співавт. (1970) спостерігали виділення мікробів з фекаліями на другий день після зараження, у тому числі і у тих осіб, у яких клінічні прояви хвороби відсутні.
Посів калу на виділення збудника тифо-паратіфозних захворювань слід проводити з першого дня хвороби, хоча, як показує практика, навіть на висоті бактеріовиділення відсоток позитивних знахідок не перевищує 40-50%. Деякі автори для підвищення висівання бактерій рекомендують напередодні бактеріологічного обстеження давати хворому мінеральне проносне, зокрема 25 г сульфату магнію. Судно перед вживанням має бути промито кип`яченою водою.
Позитивні результати частіше бувають на 2-3 му тижні хвороби (в період найбільш виражених змін стінки кишечника) значно рідше - в перші дні хвороби. Необхідно відзначити, що виявлення збудників тифо-паратіфозних захворювань в випорожненнях ще не говорить у всіх випадках про черевний тиф, так як у хронічного носія палички Еберта може виникнути будь-яке захворювання з підйомом температури, в таких випадках першорядне значення мають клінічні прояви. Тому бактеріологічне дослідження калу проводиться в основному з метою виявлення формування носійства.
Виявлення тифо-паратіфозних паличок в сечі має велику діагностичну значимість у зв`язку з тим, що хронічні ниркові носії зустрічаються досить рідко.
Дослідження дуоденального вмісту рекомендується проводити не раніше 5-10-го дня після зниження температури і тому практично використовується для виявлення носійства. При позитивних результатах необхідно пам`ятати, що хронічне, носійство тифо-паратіфозних паличок частіше має печінковий генез, і виявлення збудників в дуоденальному вмісті обов`язково повинно зіставлятися з клінічними проявами та результатами серологічних реакцій.
Посіви мокротиння, гною, спинномозкової рідини мають значення при атипових формах черевного тифу, про що часто забувають не лише дільничні лікарі, а й лікарі соматичних стаціонарів, куди такі хворі найчастіше надходять в перші дні хвороби.
Значно рідше використовується посів кісткового мозку для виділення черевнотифозних мікробів, хоча діагностична цінність міелокультури не поступається гемокультуре (І. Г. Булкіна, 1947),
Чи не отримали широкого застосування в практичній охороні здоров`я і посіви соскобов з розеол (К. В. Бунін, 1965).
