Відновлення гомеостазу - апендицит у дітей

Апендицит у дітей, як простий, так і ускладнений, часто супроводжується порушеннями складу рідини в організмі і зниженням рівня водно-сольового обміну, відновлення якого позитивно позначається на перебігу захворювання. Правильна терапевтична тактика вимагає глибокого знання основних механізмів регуляції обміну рідини в організмі і кислотно-лужної рівноваги. Тут ми наведемо лише найзагальніші принципи цієї терапії.
Регидратация визначається нами як лікувальний захід, спрямований на відновлення порушеного водно-електролітного балансу в організмі пацієнта. Приступаючи до цих заходів і проводячи їх, лікар повинен мати на увазі наступні завдання: необхідність ліквідації дегидратационного шока- усунення вже наявних втрат (або, можливо, надлишку) води і електролітов- необхідність обліку і усунення триваючих втрат води і електролітів, що мають місце в організмі хворого як за рахунок фізіологічних процесів, так і внаслідок функціонування патологічних механізмів.
Наведений порядок заходів відображає також ступінь необхідності усунення тих чи інших порушень водно-сольового балансу. У дитячій хірургічній практиці, однак, при апендициті порядок прояви цих розладів прямо протилежний. З урахуванням цього і буде будуватися наше подальший виклад.
I. Відновлення триваючих втрат рідини і солей. Триваючі втрати рідини і солей при апендициті у дитини пов`язані зі зменшенням або повним припиненням прийому рідин per os і з наявністю блювоти. Якщо блювота продовжується і буває дуже інтенсивної, необхідно, крім поточних фізіологічних втрат, враховувати патологічні втрати, які при перитоніті можуть бути неймовірно великими. Оцінку потреби пацієнта в рідині можна проводити на основі різних критеріїв: з урахуванням виділених кілоджоулів (калорій), співвідношення потреби в рідині і величини поверхні тіла або маси тіла (змінюється в залежності від віку).
Найбільш точним методом є підрахунок виділених калорій, оскільки втрата рідини організмом залежить від активності метаболічних процесів. Звичайні рівні виділення рідини і основних електролітів на 100 метаболізованих кілоджоулів (калорій) складають:
Н2О 100-125 мл Na 2,5 ммоль / л До 2,5 ммоль / л С1 5,0 ммоль / л глюкоза 5,0 г
Відношення між виділенням енергії і масою тіла можна відносно просто представити таким чином:

Для швидкої приблизної оцінки потреби організму в рідині можна використовувати наступну формулу (не поширюється на грудних дітей):
денна поточна потреба в рідині / кг = 95 3х вік (виражений в роках).
Отримані розрахункові дані щодо загальної кількості води і електролітів можуть в конкретній ситуації відрізнятися від дійсної потреби організму, при цьому різниця може досягати 50% розрахункового рівня. Однак, як правило, організм здатний адаптуватися і компенсувати це за рахунок функціонування механізмів регуляції гомеостазу.
До поточних фізіологічним втрат слід додати втрати патологічного характеру, які при перитоніті виникають в основному при інтенсивній блювоті або за рахунок відсмоктування травних соків. Крім того, важливе значення має виражений прогресуючий перехід позаклітинної рідини у внутрішньочеревні мезенхімальні тканини (спостерігається набряк) і в черевну порожнину. Пізніше дуже велика кількість ексудату починає накопичуватися безпосередньо в атоническом і ділатірованного кишечнику. Кількість цієї рідини і швидкість, з якою вона переходить в мезенхімальні тканини, величезні (див. Вище). Принцип, яким ми керуємося, полягає в заміщенні цієї кількості ексудату приблизно такою ж кількістю розчину аналогічного складу (т. Е. «Обсяг на обсяг»).
Втрати шлункового секрету ми заміняємо, як правило, розчином наступного складу:
Na 140 ммоль / л 900 мл 0,9% NaCl
До 15 ммоль / л 7,5 мл 14,9% КС1
С1 155 ммоль / л
додати 92,5 мл 5% водного розчину глюкози.
приклад 1
Дванадцятирічний хлопчик був госпіталізований з приводу болю в животі, що супроводжувалися періодично наступала блювотою, яка з`явилася 12 год назад. Пероральне введення рідини, таким чином, неможливо. Клінічні ознаки дегідратації відсутні, маса тіла 40 кг, температура тіла 37,2 ° С. Згідно з лабораторними дослідженнями NaCUB 137 ммоль / л, Ксив 3,8 ммоль / л, сечовина 5,4 ммоль. Сечовипускання нормальне, питома вага сечі 1025.
Потрібно визначити підтримуючу дозу рідини і солей для парентерального введення.
Добавка рідини:
а) за рівнем метаболизации кілоджоулів (калорій) в організмі при масі тіла 40 кг =
10X100 (1000 кал)
10x50 (500 кал)
20x20 (400 кал)
всього 1900 кал Х 120 мл = 2280 мл-
б) приблизна оцінка: 95-36 = 59 мл / кг, т. е. 2400 мл, дві третини яких вводимо внутрішньовенно протягом перших 24 годин.
Замісник розчин:

Аналогічно можна використовувати «підтримує» розчин 7: 2: 1, що готується з наявних зазвичай розчинів:

Втрати кишкового секрету найкраще, на нашу думку, заміщати розчином, що містить:

II. Відновлення втрат рідини і електролітів, що виникають за рахунок відсмоктування. У даній ситуації лікар, який планує проведення регідратаційної терапії, повинен вирішити наступні чотири основні питання: зазначається у хворого дегідратація і в який ступеня-про який тип дегідратації йде мова-чи є одночасно дефіцит калію- в якій мірі порушено кислотно-лужну рівновагу.
Тяжкість і характер клінічних проявів дегідратації залежать від ступеня його вираженості і типу. Необхідну інформацію отримують в ході клінічного обстеження хворого з урахуванням даних маси тіла.
Втрата маси 3-5% = помірна дегідратація - корекція 50 мл / кг 10% = дегідратація середнього ступеня - корекція 100 мл / кг 15% = важка дегідратація, майже завжди спостерігається дегідратаційних шок, що вимагає корекції 150 мл / кг.
Лабораторні дані рівня натрію в сироватці крові є вирішальними показниками для кваліфікації стану дегідратації: нижче 130 ммоль - гіпотоніческій- 130-140 ммоль - ізотоніческій- вище 150 ммоль - гіпертонічний.
Ізотонічна дегідратація характеризується істотним дефіцитом рідини, натрію, калію і хлоридів. Дефіцит усувають, як правило, за допомогою половинних сольових растворов- при стійкому низькому рівні електролітів для повного відновлення їх змісту використовуються розчини з концентрацією в одну третину цільного. У дитячому віці апендицит найчастіше супроводжується гипотонической дегідратацією. Рівень натрію в сироватці крові знижується до 130 ммоль / л і більш-про важку гипонатриемии ми говоримо тоді, коли його рівень в сироватці крові нижче 114 ммоль / л.
Розрахунок дефіциту натрію можна зробити за формулою: дефіцит № = нормальний рівень Na - виявляється рівень натрію Х 2 / з маси тіла (в кг).
Після відновлення об`єму позаклітинної рідини і забезпечення достатнього відділення сечі усувають дефіцит калію за допомогою калійвмісних розчинів (розчин Darrow). Введені парентерально розчини ні в якому разі не повинні містити більше 40 ммоль К в 1 л. Протипоказанням для введення калію є недостатність функції нирок і надниркових залоз.
Потреба організму в калії становить 2 4 ммоль / кг-це кількість можна вводити внутрішньовенно і перорально. Якщо дефіцит калію виникає одночасно з метаболічним алкалозом (повторна сильна блювота), доцільно вводити калій у вигляді КП, що володіє також ацідіфіцірующім ефектом. Якщо дефіцит калію супроводжується метаболічним ацидозом, то калій вводиться у вигляді лактату або цитрату (тільки перорально). Рівень калію в сироватці крові не завжди служить надійним показником його змісту і, отже, його дефіциту всередині клітини. Рівень калію може бути підвищений в результаті олігурії або починається анурії, хоча в цілому в організмі відзначається дефіцит калію. З метою уточнення рівня калію можна звернутися до картини ЕКГ. Типові зміни спостерігаються, зокрема, в II відведенні, а також в при гіперкаліємії відзначається підвищення зубця 7 при гіпокаліеміі- зниження зубця Т і значне ослаблення м`язового тонусу (паралітичний ілеус).
Дуже важливими є показники вмісту калію в сироватці крові і pH крові. При ацидозі змінюється розподіл калію, який переходить з внутрішньоклітинного простору в позаклітинний, і, таким чином, з`являється загроза гіперкаліємії. Хворий з ацидозом значно краще переносить підвищення концентрації калію в сироватці крові. При метаболічному ацидозі, навпаки, виявляються в основному знижені величини калію в сироватці.
Будь-яке швидка зміна pH при його патологічних величинах може призвести до тяжких ускладнень у вигляді порушень серцевого ритму. У зв`язку з цим необхідно перш за все прагнути відновити рівень калію і по можливості коригувати порушене кислотнощелочного рівновагу.
При станах дегідратації завжди відзначається певна ступінь метаболічного ацидозу - pH буває нижче 7,4.
а. Якщо в цій ситуації рівень С02 нижче 24 ммоль / л (або знижується на 10 ммоль / л), організм здатний скоригувати цей стан за рахунок власних механізмів регуляції гомеостазу за умови введення достатньої кількості рідини і електролітів при наявності в розчині бікарбонату або лактату.
б. Якщо вміст С02 нижче 10 ммоль / л, ацидоз досягає такого ступеня, що корекцію доводиться проводити відповідно до наведеної нижче формулою. При дегідратації у дітей з метаболічним ацидозом корекцію останнього проводять наступним чином: 18 ммоль - актуальний бікарбонат Х маса тіла (в кг) X0,6 = кількість відсутнього НС03 (в ммоль), яке необхідно поповнити.
Розраховане таким чином кількість бікарбонату може бути введено або у формі 5% бікарбонату натрію, або 1/6 молярного розчину лактату натрію-5% бікарбонат натрію = 0,60 ммоль / мл або 1/6 М бікарбонату натрію = 0,167 ммоль / мл.
За винятком випадків легенево-серцевої недостатності, ми ніколи не застосовуємо для корекції ацидозу швидку інфузію гіпертонічного розчину бікарбонату (7,5NaHC03).
У міру досягнення нормального стану гідратації організму і усунення причин надмірної втрати солей через травний тракт ацидоз поступово ліквідується. Вміст СО2 підвищується приблизно на 5 ммоль / л при додаванні 20 мл 1/6 М розчину лактату натрію (вводиться як структуральний попередник бікарбонату) або 5 мл NaHC03 на 1 кг маси тіла.
Ми займаємо дуже обережну позицію щодо надмірного алкалоза організму хворого, особливо при відсутності належного контролю. Ацидоз ми коригуючи лише частково, оскільки порушення кислотно-лужної рівноваги відновлюється вже при введенні рідин і проведенні лікувальних заходів з приводу основного захворювання.
При метаболічному алкалозі, коли pH вище 7,4 (вміст СО2 більше 24 ммоль / л), його корекція може здійснюватися спонтанно за рахунок функціонування механізмів саморегуляції, що можливо, однак, лише при достатньому надходженні в організм рідини і електролітів.
приклад 2
Хлопчик 9 років доставлений з приводу наполегливо повторюється блювоти, яка триває вже 2-й день картина розцінена як гострий гастроентерит. Через 36 год приєдналися болі в животі, з`явилися явні ознаки зневоднення організму - губи пересохли, слизова оболонка порожнини рота сухая- дитина постійно просить пити, однак прийнята рідина відразу ж вивергається з блювотою. Маса тіла до захворювання 25 кг, до моменту госпіталізаціі- 23 кг, температура тіла 38 ° С, рівень Na в сироватці крові 120 ммоль / л, К - 4,2 ммоль / л.
Кількість рідини 24 год
Триваюча втрата рідини 95 (3X9) =
= 68 мл / кг 68X25 (маса тіла, кг) 1800 мл
підвищена перспірація при температурі 38 ° С + 10%, дегідратація середнього ступеня 100 мл / кг 180 мл
2300 мл (з них 70% в 1-й день) 1700 мл
підвищена втрата при блювоті 15 мл / год. .
Дефіцит Na 140 ммоль-120 ммоль = 20 ммоль
Дефіцит катіонів 20Х2 / з маси тіла = 20х14 = = 280 ммоль / л (ця доза відповідає приблизно 1300 мл цільного ізотонічного розчину хлориду натрію)
Визначення осмотичного тиску використовуваних розчинів:
як сольового розчину 1700 + 360 + 1300 в якості підтримуючого розчину 700
X 150 = 118,7 ммоль / л.
Цього розчину відповідає суміш розведеного (2 / з цільного) і цільного ізотонічного розчину хлориду натрію, приготована з рівних частин обох розчинів. Терапія проводиться розведеним (2 / з цільного) або цільним фізіологічним розчином хлориду натрію, лише у виняткових випадках для заміщення використовують гіпертонічні розчини 3% NaCl (513 ммоль / л) або 5% NaCl (856 ммоль / л).
Гіпертонічний тип дегідратації, при якому перш за все втрачається позаклітинна рідина з подальшим переміщенням рідини з внутрішньоклітинного простору, практично не зустрічається при перитоніті у дітей.
III. Лікування дегидратационного шоку. Шок - це клінічний синдром, що виникає в силу різноманітних причин, дія яких, незважаючи на різну їх етіологію, поступово призводить до розвитку клінічної картини, яка характеризується нездатністю системи кровообігу забезпечити тканини киснем.
І хоча нерідко відзначається поєднане дію різних факторів, що викликають такий стан, в разі далеко зайшов перитоніту у дітей найчастіше виникає гіповолемічний і ендотоксичний шок.
Перед початком лікування бажано скласти уявлення про масштаби циркуляторного дефіциту, шляхи втрати рідини і швидкості, з якою вона відбувається. Груба оцінка, яка цілком достатня для практичних цілей, може бути проведена по відношенню до дітей старшого віку за допомогою такого показника, як шоковий індекс.

Іншими показниками для визначення величини циркуляторного дефіциту є гематокрит, вміст електролітів в сироватці крові, рівень венозного тиску, стан кислотно-лужної рівноваги і кількість сечі. Величини нижче 20 мл сечі в 1 ч слід розцінювати як патологічні - вони свідчать про недостатній заміщення об`єму рідини або про недостатність функції нирок.
Основним лікувальним заходом при гиповолемическом шоці є наповнення полуопустевшего судинного русла адекватної рідиною. Для цього не завжди потрібне переливання цільної крові. Кровоносне русло можна швидко і на тривалий час наповнити її замінником - колоїдним плазматичним наповнювачем. Ми в своїй роботі найчастіше використовуємо високомолекулярний полімер глюкози - декстран, одержуваний в результаті ферментного розкладання крохмалю бактеріямі- 1 г декстрану пов`язує в 2 рази більшу кількість рідини, ніж білок, тому його застосування вимагає наповнення екстравазального простору. Іншими видами наповнювачів є штучні колоїди, отримані при гідролізі амілопектину і нагадують за своєю структурою глікоген. Вони вигідно відрізняються більш високою молекулярною вагою і, отже, більш тривалим періодом дії.
Для цілей онкотерапіі можна застосовувати людський альбумін, що готується у вигляді 5 і 20% розчину. З тією ж метою використовується стабільний розчин білків людської плазми, осмотичний ефект якого вище, ніж у плазми. У зв`язку з тим що Онкотичного ефект 20% альбуміну в 4 рази вище в порівнянні з плазмою, при введенні альбуміну швидкість інфузії не повинна перевищувати 2 мл / л в 1 хв. Одночасно можна вводити не менше ніж трикратний об`єм ізотонічного розчину електроліту.
При лікуванні шоку онкотерапіі поєднується з осмотерапія, яка доповнюється введенням ряду препаратів. Деякі з них застосовуються скоріше внаслідок емпіричного досвіду, ніж на основі точно певного патофизиологического механізму дії. До препаратів цієї групи відноситься гепарин (див. Вище) - інгібітор прокоагуляціонних факторів, а також інгібітори протеаз, які особливо показані у випадках, коли до виникнення стану шоку причетна підшлункова залоза. В останні роки при лікуванні станів шоку з успіхом застосовують допамін. Цей природний учасник метаболізму покращує перфузію органів і нормалізує гіпотензію- він вводиться (безперервна інфузія) зі швидкістю 70-150 мг за 4 год або 300-500 мг на добу. Дози для дітей: 1-3 мг / кг на добу.
Протишокова терапія може бути доповнена антибіотиками, кортикоїдами, інгібіторами протеаз, простагландинами. Думки щодо цього виду терапії не завжди, проте, однозначні.
приклад 3
У дівчинки 6 років в анамнезі протягом 3 днів профузная рвота- при надходженні хвора сонливість, загальмована, на обличчі вираз страха- акроціаноз, кінцівки прохолодні, живіт роздутий, болючий, язик обкладений, очі запалі.
Систолічний артеріальний тиск 14 кПа (105 мм рт. Ст.), Пульс погано прощупується, прискорений - 90 / хв-Na 120 ммоль, К 3,2 ммоль, сечовина 9 ммоль, сеча 20 мл / год, СО2 10 ммоль, pH 7 , 2. Маса тіла до захворювання 22 кг, при поступленіі- 19,5 кг.
а. Потреба в рідині
середня підтримуюча доза (95-18) Х22 = 1700 мл
або 10X100 10X50
2X20 = 1540
втрата при блювоті 20 мл / год = 480
б. Події, які передували втрати дегідратація середньої тяжкості
прикордонний стан 150 мл X22 = 3300, з них
70% =
в. Дефіцит натрію 140-120 = 20
20X22X0,6 = 264 ммоль в 1-й день заміняємо 50% = 132- цієї кількості відповідає 900 мл `цільного ізотонічного розчину хлориду натрію
м Оптимальна концентрація іонів підтримує розчин 1540 сольовий розчин 480 + 2300 + 900 = 3680 3680/4320 X150 = 128 ммоль
(Цілісний ізотонічний розчин хлориду натрію приблизно 154 ммоль / л)
д. Терапія

альбумін 5% 200 розчин Darrow розбавлений
(2/3 цільного) 1000 80 23 34 + 5 мл 8,3%
NaHC03.
Весь денний прийом рідини розділений таким чином: 25% обсягу вводиться крапельно протягом 3 год, 50% - протягом 8-9 год, а залишок - протягом решти 12 ч. При відсутності ознак шоку проводять контрольне дослідження на вміст електролітів і до обчисленого кількості рідини протягом 48 годин більше не додають ніяких домішок. Суміш для інфузії використовують і протягом наступного дня. Зазвичай за 24- 48 год після початку лікування рівні рідини і електролітів вирівнюються. Зникають клінічні ознаки зневоднення організму, нормалізуються лабораторні дані при повторних дослідженнях на вміст електролітів в сироватці крові. При можливості перорального введення рідини віднімають її кількість з необхідного загального денного обсягу, залишок використовують у вигляді розведеного розчину електролітів (1/3 або 1/4 цільного розчину) парентерально.
Якщо парентеральную терапію необхідно проводити більше 4 днів, то для харчування дитини потрібно додати білки, найкраще в формі протеїнових гідролізату, синтетичних L-амінокислот, при можливості - біологічні препарати. Потреба в калоріях покривають за рахунок введення 10-20% жирових емульсій. Харчування доповнюють парентеральним введенням Са, Fe, Сі, Mg і вітамінів.
Наведені принципи регідратаційної терапії застосовні в найбільш типових випадках порушення водно-сольового балансу у дітей. Дещо по-іншому будується регидратация у виснажених дітей, у хворих з метаболічним алкалозом і при важких формах апендициту, що супроводжуються нирковою або надниркової недостатністю.
Багаторічна практика проведення регідратаційної терапії дозволила створити ряд основних розчинів, які в даний час постійно застосовуються в більшості педіатричних клінік (наведені нижче).
З розвитком методів парентерального харчування стали частіше застосовуватися суміші розчинів, які готують індивідуально для кожного хворого. Існують комбінації декількох основних розчинів.
Концентрація, ммоль / л

Необхідна кількість рідини можна розрахувати, використовуючи різні методи, як це було показано. Такий розрахунок дозволяє лікарю вже на самому початку визначити загальний напрямок плану терапії. Правильний план лікування більше залежить від ретельно зібраного анамнезу, детального обстеження хворого і особливо від даних лабораторних досліджень. Чим серйозніше порушення метаболізму, тим частіше повинні проводитися контрольні дослідження, що дозволяють скоригувати план проведення терапії.
Регидратационная терапія будується за планом, в якому можна виділити наступні основні періоди.

1. Початковий період регідратації, заходи якого спрямовані на запобігання виникненню у хворого стану шоку, що загрожує його життю. Метою подальших заходів є збереження циркулюючого об`єму крові і підтримання функцій нирок, також знаходяться в небезпеці при зневодненні організму. Використовуються ізотонічні розчини електролітів (рінгер-лактат, ізотонічний розчин хлориду натрію, ініціальний розчин) в кількості 15- 30 мл / кг маси тіла, а при вираженій клінічній картині шоку - одночасно 10-20 мл / кг плазмонаполнітеля (переливання крові, інфузії альбуміну, декстрану). Цей період регідратації триває 2-3 ч (з моменту початку лікування), його заходи покликані нормалізувати периферичну циркуляцію, відновити функцію нирок, активізувати сечовиділення і поліпшити стан свідомості хворого.
2. Терапевтичним заходом другого періоду є наповнення позаклітинного простору при цілеспрямованому використанні розчинів відповідно до типу дегідратації (ізотонічний, гіпотонічний або гіпертонічний тип). Одночасно частково відновлюється кислотно-лужну рівновагу. Лікування проводиться протягом 24 год.
3. Після заповнення циркулюючого об`єму, відновлення обсягу позаклітинної рідини і вмісту натрію настає період відновлення внутрішньоклітинного вмісту калію. Останнє неможливо без нормалізації стану позаклітинного простору, оскільки концентрація калію в ньому невисока в порівнянні з його концентрацією всередині клітин. Щоб уникнути виникнення гіперкаліємії це заміщення має проводитися поступово, малими дозами калію протягом 2-4 днів. Уже в межах цього періоду лікування в неускладнених випадках зазвичай стає можливим пероральне введення рідини або навіть рідкої їжі-крім того, вдається, як правило, відновити кислотнощелочного рівновагу, нормалізувати сечовиділення, а також вміст натрію і калію в плазмі крові.
4. У разі хронічного або ускладненого перебігу захворювання, коли пероральний прийом їжі неможливий, слід в цей «реаліментарний період» забезпечити виключно парентеральне введення в організм всіх поживних речовин і вітамінів з метою усунення за 1-3 тижнів енергетичного і протеїнового дефіциту, що проявляється постійним приростом маси тіла хворого.