Діагностичні методи дослідження та оцінка - поліурія

Для лабораторного обстеження хворого з поліурією необхідний лише невеликий набір рутинних аналізів крові і сечі. За деяким винятком, остаточний діагноз у хворого з поліурією може бути отриманий при ретельному вивченні клінічних даних в сукупності з адекватною інтерпретацією результатів лабораторних досліджень. Іноді виникає необхідність у виконанні нічного дегідратів-ційного тесту у визначенні змісту АДГ в плазмі крові.

АНАЛІЗ СЕЧІ

Глюкозурія у хворого з поліурією (з Кетонурія або без неї) свідчить про гіперглікемії і осмотическом диурезе. Протеїнурія і наявність в сечі канальцевих клітин або великих зернистих циліндрів свідчать про паренхиматозном захворюванні нирок. Однак основна цінність аналізу сечі у хворого з поліурією полягає у визначенні її відносної щільності і показника осмолярності. Взаємозв`язок між осмолярністю сечі і її відносної щільністю показана на рис. 1. Осмолярность сечі 300 мосм / кг (що відповідає приблизно 0,3 оcм / л), фактично свідчить про изотоничности сечі плазмі крові, означає відсутність концентрації гломерулярного фільтрату і відповідає відносній щільності сечі 1010. Молекулярна маса глюкози (180) вище, ніж осмотично активних речовин, що містяться в нормальній сечі (сечовина - 60, хлорид натрію - 58) - отже, у хворих з глюкозурією на всіх рівнях вимірювань значень осмолярності сечі будуть відповідати більш високі по відношенню до норми значення її відносної щільності (вимірюють за допомогою гігрометра). На практиці не завжди виникає необхідність у вимірі осмолярності сечі.

У більшості випадків при поліурії діагноз може бути поставлений при відповідній інтерпретації результатів визначення відносної щільності сечі, особливо якщо її визначають за допомогою рефрактометра.

Мал. 1. Залежність між питомою щільністю і осмолярностью сечі.
Показані наступні варіанти аналізу сечі: маленькі точки - цукор або білок не определяются- великі точки - глюкозурія, квадрати - протеїнурія, хрести - після перорального прийому 25 г сечовини.

Відносна щільність сечі, що перевищує 1012 (осмолярність сечі вище 300 мосм / добу), у хворих з поліурією свідчить про екскрецію великої кількості солей, що буває при поліурії, обумовленої інфузією сольових розчинів (фізіологічний розчин або рідини для повного парентерального харчування), осмотическом диурезе, використань діуретиків, кістозному ураженні мозкової речовини нирок або одужання після некрозу канальців або двосторонньої ниркової обструкції. Відносна щільність сечі, менша 1005 (осмолярність сечі нижче 150 мосм / кг), у хворого з поліурією означає фактичну відсутність секреції АДГ, яке спостерігається при повному нейрогенном НД, первинної полидипсии і у грудних дітей з вродженим нефрогенний НД. Відносна щільність сечі, що коливається від 1005 до 1012 (осмолярність сечі в межах 200-300 мосм / кг), може спостерігатися при поліурії будь-якої етіології.

ДОСЛІДЖЕННЯ КРОВІ

Необхідними дослідженнями є визначення змісту в крові натрію, калію, хлору, загального СОГ, азоту сечовини, креатиніну, глюкози, кальцію, а також осмолярності плазми. При відсутності в крові рентгеноконтрастних речовин, маніт-ла, етилового і метилового спирту, а також етілеігліколя осмолярність плазми крові можна визначити за такою формулою:

Осмолярність плазми = 2 (Na +) + азот сечовини глюкоза / 2.8 + глюкоза / 18

Осмолярность вимірюють в мосм / кг, концентрацію - натрію в мекв / л, азоту сечовини і глюкози - в мг%. Обчислені таким чином значення осмолярності зазвичай відрізняються від виміряних на 10-15 мосм / кг.

Відео: Клінічна оцінка лабораторних досліджень

Гиперосмолярность плазми крові у хворого з поліурією означає втрату води і порушення механізму спраги або недостатнє надходження в організм води і свідчить, що первинна полідипсія в даному випадку не може бути причиною поліурії. Наявність гиперосмолярности плазми крові, що свідчить про надлишок солей, дає важливу діагностичну інформацію. Гиперосмолярность, обумовлена гіперглікемією, свідчить про нелеченом цукровому діабеті і осмотическом диурезе, в той час як гиперосмолярность, обумовлена гіпернатріємією, означає втрату води або факт застосування гіпертонічного розчину хлориду натрію. Азотемия (підвищена концентрація азоту сечовини) свідчить про те, що гиперосмолярность обумовлена застосуванням поживних розчинів з високим вмістом білків (наприклад, ентеральне зондове харчування або повне парентеральне харчування), а також про наявність ниркової недостатності. Якщо виміряна осмолярність плазми крові перевищує обчислену більш ніж на 15 мосм / кг, в плазмі крові має бути присутнім будь-яке речовина, наприклад манітол або алкоголь, яке зумовило полиурию.

Якщо осмолярність плазми у хворого з поліурією нормальна, це означає, що у нього збережено адекватне почуття спраги і є доступ до води. Нормальні значення осмолярності плазми крові мають невелику діагностичну цінність, якщо при цьому виміряна осмолярність не перевищує обчислену, що буває у випадках, коли причиною поліурії є наявність в крові будь-якого невідомої речовини.

Гіпоосмолярність плазми крові у хворого з поліурією означає розведення рідин організму в результаті введення або затримки води. Виявлення гіпоосмолярності плазми крові має цінне діагностичне значення, оскільки цей факт звужує список можливих причин полиурии до двох станів: первинної полидипсии і ятрогенной водної інтоксикації.
Крім обчислення осмолярності плазми крові, визначення вмісту в ній електролітів дозволяє визначити в якості можливих причин полиурии гипокалиемию і гіперкальціємію. Визначення сироваткової концентрації креатиніну слід проводити у всіх хворих з поліурією з метою оцінки функції нирок.

НІЧНА дегідратаційні ПРОБА

Основна область застосування цієї проби полягає у визначенні інтегральної реакції гіпофізарної секреції АДГ і ниркового концентраційного механізму на обмеження води. У нормальних індивідів невідчутні втрати води під час безводної дієти призводять до невеликого підвищення осмолярності плазми крові, що супроводжується збільшенням секреції АДГ і виділенням концентрованої сечі. За 12-16 год безводної дієти відбуваються в нормі невідчутні втрати води в обсязі 300-400 мл призводять до підвищення осмолярності крові на 1%, і цього стимулу досить для значного збільшення секреції АДГ. Природно, що будь-які відбуваються в цей час ниркові втрати води будуть приводити до більш вираженого збільшення осмолярності плазми крові та секреції АДГ. У нормальних суб`єктів протягом періоду безводної дієти зменшується діурез і відбувається поступове зростання осмолярності сечі, яка досягає плато при значеннях, що становлять 900-1400 мосм / кг, що є показником максимальної здатності до концентрування сечі. Втрата маси тіла становить зазвичай менше 1 кг, і в цей період осмолярність плазми крові залишається в межах нормальних значень. На підставі залежності, представленої на рис. 2, можна передбачити, що зміст АДГ в плазмі крові становитиме 3-5 пг / мл. Дійсно, введення екзогенного АДГ - 5 ОД водорастворимого вазопресину (пітрессін) -в цій ситуації у здорових осіб не призведе до подальшого зростання концентрації сечі. У стаціонарних хворих максимальна осмолярність сечі нижче і досягає лише 400-1200 мосм / кг, однак, як і у здорових осіб, максимальна концентрація сечі у відповідь на введення 5 ОД водорастворимого вазопресину у них не збільшується.

На практиці дегидратационную пробу можна проводити в амбулаторній клініці або відділенні, якщо обсяг виділеної сечі менше 4-5 л / сут. Безводну дієту починають в 20 ч першого дня-починаючи з 8 год наступного дня (12 годин по тому) збирають погодинні проби сечі для визначення її відносної щільності. У хворих з тяжкою полиурией (діурез понад 5 л / добу) нічну дегидратационную пробу необхідно проводити в умовах стаціонару і починати її краще вранці, а не ввечері. Проводять часті вимірювання артеріального тиску, частоти серцевих скорочень і маси тіла. Не слід допускати втрати більше 3% маси тіла (є показником кількості втраченої рідини). Після того як відносна щільність сечі досягне максимальних значень, роблять забори крові і сечі для визначення в них осмолярності і під шкіру вводять 5, ЕД водорастворимого вазопресину. Через 1 год знову збирають сечу для визначення її осмолярності. Недостатнє підвищення осмолярності або відносної щільності сечі, незважаючи на 3% втрату маси тіла, або назад пропорційне зменшення маси тіла зростання осмолярності плазми крові вважаються патологічними, що свідчать про пошкодження гіпоталамо-гіпофізарно-ниркової системи.

У наступному розділі ми описуємо реакцію на дегидратационную пробу у хворих з поліурією різної етіології.
Надмірне вживання солей і води. Поліурія, зумовлена вживанням солі, зазвичай легко діагностується на підставі клінічних даних і значень відносної щільності сечі, що становлять близько 1010- як правило, у хворих цієї категорії необхідності у виконанні дегидратационной проби немає. Однак діагностика полиурии, обумовленої вживанням води, нерідко утруднена, оскільки хворі можуть приховувати факт надмірного вживання води або пред`являти скарги на підвищене почуття спраги. Кількісна реакція хворих з первинною полидипсией на дегидратационную пробу подібна до такої у здорових осіб, проте є такі винятки. По-перше, для досягнення максимальних значень осмолярності сечі може знадобитися більш тривалий період часу (зазвичай близько 16 год), і зниження маси тіла може бути більшим в результаті попередньої гипергидратации (близько 2 кг). По-друге, максимальна концентрація сечі нижче нормальної (500-900 мосм / кг). Як і у здорових осіб, осмолярність плазми крові залишається в межах нормальних значень, і додавання екзогенного АДГ не перевищує осмолярності сечі (рис. 5).

Мал. 5. Осмолярность і питома щільність сечі під час дегидратационной проби у хворих з поліурією, зумовленої різними порушеннями.

нейрогенний НД. Хворі з важким нейрогенним НД відчувають стрімку дегідратацію в межах 4-12 год, під час якої осмолярність сечі досягає максимальних значень, що становлять лише 100-250 мосм / кг (див. Рис. 5). За цей час маса тіла зменшується на 2-3 кг і осмолярність крові підвищується до 300 мосм / кг. Незважаючи на ці зміни, зміст АДГ в плазмі крові залишається низьким. Характерним діагностичною ознакою є реакція на введення екзогенного АДГ. Омолярность сечі зростає в середньому в 2 рази в порівнянні з вихідним рівнем до введення АДГ, і це означає, що причиною поліурії є дефіцит АДГ, а не порушення функції ниркових канальців. Можливість швидкої дегідратації у цих хворих наголошує на необхідності суворого медичного контролю під час дослідження.
У хворих з частковим дефіцитом АДГ максимальна осмолярність сечі вище (300-600 мосм / кг) і досягається через більш тривалий період дегідратації, зазвичай через 8- 16 год (див. Рис. 152). Зменшення маси тіла зазвичай становить менше 2 кг, і осмолярність плазми підвищується незначно, приблизно до 295 мосм / кг.

нефрогенний НД. Як вже обговорювалося раніше, за винятком випадків вродженої форми патології, більшість хворих з нефрогенний НД мають помірні ураження концентраційної функції нирок, і у них збережена здатність збільшувати осмолярність сечі до значень, що перевищують осмолярність плазми крові. Введення АДГ не приводить до подальшого зростання концентрації сечі, що дозволяє диференціювати цей стан часткового нейрогенного НД. Найбільш численну підгрупу серед хворих з нефрогенний НД складають особи з тубулоінтерстіціальний захворюваннями нирок - цей діагноз стає очевидним після дослідження осаду сечі і визначення сироваткових концентрацій креатиніну та електролітів. Для підтвердження діагнозу нефрогенного НД у цих хворих зазвичай немає необхідності у виконанні дегидратационной проби.

Відео: Екскреторна урографія як діагностичний метод оцінки сечовивідної системи

Осмотичнийдіурез. Оскільки стани, що призводять до осмотическому діурезу, зазвичай легко діагностуються (діабетична гіперглікемія і тривале застосування манітолу), дегидратационная проба при них проводиться в рідкісних випадках. Для осмотичного діурезу характерні значення осмолярності сечі, близькі осмолярності плазми крові (зазвичай в межах 310-340 мосм / кг) - в процесі дегидратационной проби осмолярність сечі незначно збільшується чи не змінюється і після введення АДГ більше не зростає.

Сольовий діурез в результаті захворювань нирок або застосування діуретиків. У хворих з сольовим диурезом зазвичай немає необхідності у виконанні дегидратационной проби, оскільки діагноз, як правило, легко поставити на підставі клінічних даних, результатів дослідження сечового осаду і визначення сироваткової концентрації креатиніну. Можна припустити, що після дегидратационной проби і введення АДГ осмолярність сечі у цих хворих або взагалі не зміниться, або незначно зросте.

ВИЗНАЧЕННЯ ЗМІСТУ АДГ (вазопресин) В ПЛАЗМІ КРОВІ

Існує можливість прямого вимірювання вмісту в плазмі крові АДГ за допомогою радиоиммунологического методу, при якому використовуються антитіла до активного АДГ людини.

Відео: Морфологічне дослідження трепан-біопсії: можливості та вимоги до оцінки матеріалу

Мал. 6. Залежність між ВВП плазми, осмолярностью плазми і осмолярностью сечі у нормальних дорослих на різних стадіях гідратації і у хворих з поліурією, зумовленої різними порушеннями (Див. Текст).
Суцільні кола - норма (п = 25) - квадрати - первинна полідипсія (п = 2) - трикутники - нефрогенний нецукровий діабет- кола з точками - неврогенний нецукровий діабет (п = 8).

Незважаючи на те, що в даний час в більшості клінічних біохімічних лабораторій цю методику не виконують, по всій ймовірності, в недалекому майбутньому вона знайде широке застосування. Більш того, результати попереднього використання свідчать, що комбінація цієї методики з дегидратационной пробою дозволяє більш точно класифікувати хворих з поліурією.

Зміст водорозчинного вазопресину (ВВП) в плазмі крові хворих з поліурією досліджують після того, як під час дегидратационной проби відносна щільність або © смолярность сечі досягають плато (рис. 6). Якщо зміст ВВП в плазмі крові не підвищується відповідно осмолярності плазми, у хворого, найімовірніше, є нейрогенний НД. Підвищення рівня плазмового ВВП без збільшення осмолярності сечі свідчить про наявність нефрогенного НД. Паралельне зростання ВВП плазми крові і осмолярності сечі під час дегидратационной проби передбачає наявність первинної полидипсии. Результати вимірювання ВВП плазми крові під час дегидратационной проби у хворих з поліурією, обумовленої водним діурезом, збігаються з такими у хворих з повним нейрогенним НД. Проте, відмінності в результатах дослідження можуть спостерігатися при порівнянні їх з хворими частковим нейрогенним НД, нефрогенний НД і первинної полидипсией в 1 / 2-1 / 3 випадків. Коли стане можливим рутинне дослідження ВВП плазми крові, використання цього методу в комбінаціях з дегидратационной пробій приведе до більш точної діагностики полиурии.