Діагностичні дослідження - дихальна недостатність, гостра

Лабораторні дослідження

Єдиним обов`язковим діагностичним лабораторним тестом є визначення газового складу артеріальної крові. Кров для аналізу газового складу отримують шляхом пункції артерії, використовуючи голку малого діаметру і гепаринизированной шприц. Після відповідної підготовки медсестра може безпечно виконувати цю процедуру, виробляючи в цілях обережності притиснення місця пункції, особливо у хворих, які отримують антикоагулянти. Зміст газів в крові повинно бути визначено негайно, в іншому випадку кров необхідно охолодити. Якщо хворий отримує кисень, бажано записувати концентрацію вдихуваного кисню (F1О2).

Умовно вважається, що ознакою гиперкапнической дихальної недостатності є збільшення парціального тиску двоокису вуглецю (РаСO2 вище 50 мм рт. Ст.). У більшості випадків це супроводжується зниженням рН крові внаслідок респіраторного ацидозу. Досить рідкісним винятком є хворі, у яких виражена компенсаторна гіповентиляція спостерігається у відповідь на метаболічний алкалоз. У грубому наближенні при гострій гиповентиляции рН знижується від нормального рівня (7,4) на 0,0075 при перевищенні нормального РаСO2 на 1 мм рт. ст., т. е. при гострій затримці СO2 з підвищенням РаСO2 з 40 до 60 мм рт. ст. можна очікувати зниження рН приблизно до 7,25. Значні відхилення від цього очікуваного рівня означають накладення додаткових порушень кислотно-основного стану.

Ознакою гіпоксичної дихальної недостатності вважається зменшення артеріального парціального тиску кисню (РаO2) нижче 60 мм рт. ст. Кордон гіпоксемії в деякій мірі обрана умовно, проте заснована на тому, що внаслідок особливостей кривої дисоціації оксигемоглобіну при менших ступенях гіпоксії гемоглобін все ж на 85-90% насичений киснем, тому до тканин доставляється достатню кількість кисню. І навпаки, більш виражена гіпоксія призводить до зростання ступеня відновлення оксигемоглобина і значного зменшення вмісту кисню в артеріальній крові.
Крім попередньої діагностики гострої дихальної недостатності, в подальшому інтерпретація газового складу артеріальної крові може допомогти диференціальної діагностики.

Для цього потрібно обчислення альвеолярного парціального тиску кисню (РаO2), яке можна швидко розрахувати за формулою:


де P1О2 - парціальний тиск кисню у вдихуваному повітрі. Цей параметр в свою чергу отримують в результаті перемноження концентрації кисню у вдихуваному повітрі і барометричного тиску (Рм) відповідно до рівняння:
P1О2 = F1О2 x Pb.

Наприклад при диханні атмосферного повітря на рівні моря P1О2 становитиме 0,21X713, або 150 мм рт. ст., а при вдиханні суміші, що містить 35% кисню, на висоті 5000 м над рівнем моря цей показник становитиме 0,35x518, або 180 мм рт. ст.
Знаючи PАО2, можна визначити альвеолярно-артеріальну різницю по кисню (А-а) PО2, використовуючи для цього наступне рівняння:

і артеріального альвеолярне відношення по кисню (а / А02) відповідно до рівняння:

Альвеолярно-артеріальна різниця по кисню особливо інформативна у хворих, які дихають атмосферним повітрям. Вона відображає ступінь тяжкості дихальної недостатності при всіх класичних формах гіпоксії, за винятком гиповентиляции, в тому числі під час шунтування, порушення дифузії і вентиляційно-перфузійного співвідношення. Чим більше різниця між парціальним тиском кисню в альвеолах і в артерії, тим більше шунтування і виражено порушення дифузії і вентиляційно-перфузійного співвідношення. Існує нестроге правило, що при диханні атмосферним повітрям всякі значення (А-а) PО2, що перевищують половину віку хворого в роках, є відхиленням від норми. При наявності гиповентиляции застосування цих правил у клінічних умовах дає можливість швидко відрізнити гіпоксію, що розвинулася в результаті чистої гиповентиляции від гиповентиляционная гіпоксії, що поєднується з іншими порушеннями газообміну. Артеріального альвеолярне відношення по кисню широко використовується у хворих, які отримують додатково кисень (у них досить важко визначити нормальні значення (А-а) Р02). Зазвичай відхиленням від норми вважається величина а / А02 менше 0,74.
В майбутньому може статися витіснення або доповнення аналізу газового складу крові неінвазивними методами визначення тих же або пов`язаних з ними параметрів, такими як черезшкірне вимір парціального тиску двоокису вуглецю або визначення насичення киснем методом оксиметрии.

рентгенологічна діагностика

Одним з найбільш важливих і доступних інструментальних методів дослідження при диференціальної діагностики гострої дихальної недостатності є рентгенологічне дослідження органів грудної клітини. В екстрених ситуаціях часто не потрібно розширеного рентгенологічного дослідження, оскільки основна роль рентгенографії органів грудної клітини в цьому випадку зводиться до визначення наявності або відсутності рестриктивних порушень. Наявність рестріктівіих паренхіматозних захворювань легень або ураження грудної стінки можуть супроводжуватися появою інфільтратів в легенях або плевральних наложеній- винятком є пневмоторакс. За відсутності пневмотораксу, плевральних накладень і паренхіматозних інфільтратів шляхом виключення можна зробити висновок, що патологічні зміни локалізуються в областях, не видимих при звичайному рентгенологічному дослідженні, т. Е. В дихальних шляхах (наприклад, при бронхіальній астмі), нервово-м`язової або серцево судинної системах.

Функціональні ЛЕГЕНЕВІ ПРОБИ

Якщо хворий у свідомості та контактний, при стандартному дослідженні функції легень можна отримати як діагностичну інформацію, так і припустити можливу відповідь на відповідну терапію. Для визначення обструкції дихальних шляхів придатні звичайна спирометрия або вимір максимального потоку повітря на видиху. Інформацію про стан нервово-м`язового тонусу апарату дихання дає визначення максимального негативного тиску на вдиху.

ІНШІ МЕТОДИ

Додаткові лабораторні проби, які можуть стати в нагоді для диференціальної діагностики гострої дихальної недостатності, включають в себе функціональні печінкові проби і визначення сироваткової концентрації кальцію, фосфору і гемоглобіну. Оцінка функції печінки необхідна, оскільки при хворобах печінки може порушуватися газообмін у легенях (зазвичай не викликає розвиток дихальної недостатності). Кальцій і фосфор життєво необхідні для функціонування м`язів, а гемоглобін є основним постачальником кисню тканинам. У випадках, коли передбачається будь-яка специфічна причина дихальної недостатності, для підтвердження діагнозу можуть знадобитися спеціальні дослідження.

ДІАГНОСТИЧНИЙ ПІДХІД

Оскільки гостра дихальна недостатність відноситься до загрозливих життя невідкладних станів, початковий етап діагностики спрощений і спрямований на розмежування великих нозологічних форм. Наведений діагностичний алгоритм (рис.) Ілюструє підхід до вирішення проблеми в невідкладної ситуації з використанням найбільш простих методів дослідження - рентгенографії органів грудної клітини та аналізу газів крові.

Схема діагностичного підходу при гострій дихальній недостатності.

Передумовами такого підходу є:
1) гіперкапнія не розвивається до тих пір, поки не розірваний ланцюг «регуляція дихання - нервово-м`язову взаємодія - механічна функція» або є резерви до збільшення роботи дихання-
2) за допомогою рентгенографії грудної клітини визначаються ураження грудної стінки і інфільтрація паренхіми легких, а якщо легеневі поля в основному прозорі, методом виключення виявляється патологія невізуалізіруемих областей (повітроносні шляхи, судини, тканину легенів). Після визначення етіології захворювання при постановці остаточного діагнозу враховуються клінічні ознаки і результати додаткових методів дослідження. У табл. представлений підхід до діагностики, що базується на описаному вище алгоритмі і класичних патофізіологічні механізми гострої дихальної недостатності (травма, ураження судин, онкологічні захворювання, інфекції, вроджена патологія, ідіопатичні причини, метаболічні розлади та імунологічні порушення).

Причини гострої дихальної недостатності

* Причиною гострої дихальної недостатності можуть бути наступні види пневмонії (особливо викликана стрептококами і грамнегативними бактеріями), мікоз та паразитарні пневмонії (у хворих імунологічної недостатністю).

Хоча окремі ситуації можуть бути віднесені до однієї або декількох із зазначених категорій, більшість випадків обумовлені загальними розладами, наприклад післяопераційної дихальною недостатністю, хронічними обструктивними захворюваннями легень, передозуванням лікарських препаратів, респіраторним дистрес-синдромом дорослих, нервово-м`язовими ураженнями. Дуже часто процес постановки точного діагнозу ще триває, коли вже зроблені активні заходи з підтримки функції дихання, зокрема інгаляція кисню або штучна вентиляція легенів.