Функція щитовидної залози і серце - фібриляція передсердь і тиреотоксикоз
1. ФУНКЦІЯ щитовидної залози І СЕРЦЕ
1.1. Основні положення [22, 25, 40, 78]
У ЩЗ синтезуються два гормону, безпосередньо контролюють діяльність серцево-судинної системи - тироксин (Т4) і трийодтиронін (ТЗ). Необхідною субстратом для їх синтезу є йод. Після надходження в організм неорганічний йод вибірково накопичується в ЩЗ, де в процесі окислення утворюється молекулярної йод, який і стає складовою частиною Т4 і Т3 (цифри означають кількість атомів йоду в молекулі). Т4 і Т3 пов`язані з білком тиреоглобуліном, що є матрицею для їх синтезу і подальшого зберігання в ЩЗ. Хоча Т4 є основним продуктом щитовидної залози і сам здатний надавати ряд ефектів через власні рецептори в клітинах-мішенях, біологічно активним є Т3, який утворюється з Т4 під дією ферментів, відщеплюється йод (дейодіназ). Біологічна активність Т3 в 5 разів вище, ніж у Т4. Більше 99% циркулюючих в крові Т4 і Т3 знаходяться в пов`язаної з білками формі і в міру необхідності швидко переходять в гормонально активну вільну форму (св.Т4 і св.Т3), яка і проникає в клітини-мішені.
Продукція гормонів щитовидної залози контролюється ТТГ гіпофіза, який, в свою чергу, контролюється гіпоталамусом, який виробляє тіроліберін. Регуляція секреції ТТГ і тиролиберина здійснюється за допомогою механізму негативного зворотного зв`язку і тісно пов`язана з рівнем Т4 і Т3 в крові: при зниженні рівня Т4 і Т3 секреція ТТГ і тиролиберина швидко зростає і концентрація тиреоїдних гормонів відновлюється.
Тиреоїдні гормони необхідні для нормального розвитку всіх органів і систем, перш за все нервової, серцево-судинної та опорно-рухової. Основною функцією гормонів щитовидної залози на внутрішньоутробному етапі розвитку є диференціювання тканин. Під їх впливом відбувається розвиток мозкових структур, становлення і підтримання протягом усього життя інтелекту, зростання кісток. Вплив тиреоїдних гормонів на серцево-судинну систему проявляється позитивними інотропним, хронотропного, дромотропний і батмотропний ефектами, що ведуть до посилення і почастішання серцевих скорочень, поліпшенню проведення збудження по міокарду і підвищення збудливості серцевого м`яза, а також - зниження системного периферичного опору.
1.2 Лабораторна оцінка функції ЩЗ
[6, 21, 22, 24, 25, 34, 39, 55,131]
Лабораторна діагностика порушень функції щитовидної залози базується на визначенні рівнів ТТГ, св.Т4 і св.Т3. Основним методом оцінки функції щитовидної залози є визначення рівня ТТГ. Кожна людина має генетично певний нормальний рівень св.Т4, і мінімальні стійкі зміни цього рівня, навіть знаходяться в діапазоні прийнятих нормальних значень, сприймаються гіпофізом як відхилення від норми, приводячи до експоненціального зміни рівня ТТГ: при зниженні св.Т4 вдвічі секреція ТТГ збільшується в 100 разів. Саме тому визначення рівня ТТГ є найбільш чутливим способом виявлення мінімальних функціональних порушень щитовидної залози. З огляду на, що величина загальних Т4 і Т3 в більшій мірі залежить від концентрації зв`язуючих білків, ніж від ступеня порушення функції ЩЗ, з метою визначення функції ЩЗ діагностичну значимість має визначення вільних, а не загальних Т4 і Т3. Використання в рутинній клінічній практиці показників вмісту в крові загального Т4 та загального Т3 визнається діагностично нераціональним і економічно неефективним.
В даний час дослідження рівня ТТГ проводиться із застосуванням реактивів 3-го покоління, що мають чутливість 0,01-0,02 мед / л, що дозволяє не тільки виявити факт зниження рівня ТТГ, але і розмежувати ступінь цього зниження.
За сучасним уявленням, для дорослих межі норми для ТТГ становлять від 0,4 до 4,0 мед / л (або мкЕД / мл). Якщо нижня межа норми ТТГ залежить від чутливості використовуваних реактивів, то верхня є результатом узгодженого думки фахівців. Це пояснюється тим, що оптимальні значення верхньої межі норми ТТГ щодо виживання у різних категорій осіб відрізняються. Так, за даними Норвезького популяційного дослідження у початково здорових жінок ризик смерті від ішемічної хвороби серця (ІХС) виявився нижчим за ТТГ від 0,5 до 1,4 мед / л, ніж при більш високому його рівні [28]. У осіб похилого віку, навпаки, найкраща виживаність відзначалася серед тих, у кого ТТГ був вище верхньої межі норми [74]. Діапазон нормальних значень тиреоїдних гормонів для св.Т4 становить від 9,0 до 23,0 пмоль / л (0,7-1,8 нг / дл), для св.Т3 - від 3,5 до 7,7 пмоль / л (0,2-0,5 нг / дл). Залежно від рівня ТТГ, св.Т4 і св.Т3 виділяють три стану функціональної активності щитовидної залози: еутіероз, гіпотиреоз і тиреотоксикоз. Гіпотиреоз і тиреотоксикоз діляться на маніфестний і субклінічний. Еутіероз характеризується нормальним рівнем ТТГ і тиреоїдних гормонів.
Гіпотиреоз класифікується на первинний (обумовлений руйнуванням або недоліком функціонально активної тканини щитовидної залози), а також - вторинний і третинний (або гіпоталамо-гіпофізарний, центральний). Для верифікації діагнозу гіпотиреозу досить досліджувати рівень ТТГ і св.Т4, так як рівень св.Т3 пригіпотиреозі тривалий час зберігається нормальним і знижується тільки при важких його формах. Діагноз манифестного гіпотиреозу встановлюється при підвищеному рівні ТТГ і зниженому - св.Т4, субклинического гіпотиреозу - при підвищеному ТТГ і нормальному рівні св.Т4. Вторинний і третинний гіпотиреоз характеризується нормальним або зниженим ТТГ і зниженим св.Т4.
При виявленні лабораторних ознак гіпотиреозу доцільно провести додаткове дослідження антитиреоїдних антитіл до тіреопероксідазе (АТ-ТПО), що дозволяє встановити причину гіпотиреозу і спрогнозувати перехід субклінічного гіпотиреозу в маніфестний: підвищення АТ-ТПО свідчить про аутоімунному тиреоїдиті (RTA) як причини первинного гіпотиреозу і є предиктором переходу субклинического гіпотиреозу в маніфестну форму. Для підтвердження аутоімунного характеру захворювання досить досліджувати тільки АТ-ТПО, а одночасне дослідження АТ-ТПО і антитіл до тиреоглобуліну вважається економічно недоцільним.
Тиреотоксикоз може бути ендогенним (обумовлений первинним захворюванням щитовидної залози) або екзогенних (обумовлений надлишковою введенням тиреоїдних гормонів ззовні). Тиреотоксикоз, що супроводжується підвищеною секрецією тиреоїдних гормонів, при ізотопному скануванні ЩЗ характеризується підвищеним захопленням радіофармпрепаратів (РФП), а обумовлений руйнуванням тиреоцитов і екзогенні - його низьким захопленням. Лабораторна діагностика тиреотоксикозу має на увазі дослідження трьох гормонів: ТТГ, св.Т4 і св.Т3. Маніфестний тиреотоксикоз характеризується зниженням ТТГ, підвищенням св.Т4 і підвищеним або нормальним рівнем св.Т3. Субклінічний тиреотоксикоз діагностується у випадках, коли рівень ТТГ знижений, а рівні св.Т4 і св.Т3 - в межах норми.
Першим етапом в діагностиці тиреотоксикозу є визначення рівня ТТГ: якщо він у нормі - тиреотоксикоз виключений. У разі виявлення зниженого рівня ТТГ, додатково досліджується рівень св.Т4. Поєднання зниженого рівня ТТГ і підвищеного св.Т4 свідчить про манифестном тіреотоксікозе- при зниженні ТТГ і нормальному рівні св.Т4 необхідно досліджувати рівень св.Т3, оскільки приблизно у 2-3% пацієнтів тиреотоксикоз маніфестує як ізольований Т3-тиреотоксикоз. Порядок проведення перерахованих гормональних досліджень на практиці виявляється досить довільним, і в деяких центрах прийнято відразу визначати всі три гормону, що призводить до подорожчання обстеження, тоді як в інших прийнятий ступінчастий принцип, який, подовжуючи час до постановки діагнозу, все ж вважається більш раціональним [ 15]. Правильна організація роботи з дослідження функції ЩЗ має на увазі одноразовий забір крові у пацієнта з подальшим зберіганням сироватки в лабораторії протягом 2-7 днів, щоб при відхиленні ТТГ від норми з цієї ж сироватки можна було послідовно визначити і рівень тиреоїдних гормонів.
1.3 Варіанти клінічного перебігу тиреотоксикозу [6, 34, 45, 61,108,122,131]
Основними клінічними симптомами тиреотоксикозу є: нервозність, емоційна лабільність (виявляються у 99%) - загальний тремор, тремор рук (85-97%) - гаряча і волога шкіра (97%) - тахікардія (89-95%) - підвищена стомлюваність
(65-88%) - втрата маси тіла (85%) - субфебрілітет- задишка (45-75%) - ламкість нігтів, випадання волосся-дискомфорт з боку очей (54%) - діарея (33%) - порушення менструального циклу ( 22%) - спленомегалія (10%), тиреотоксичний гепатоз- стенокардія (3-5%). Небезпечним для життя ускладненням тиреотоксикозу є тиреотоксичний криз, що характеризується максимальною виразністю симптомів тиреотоксикозу, розвитком надниркової недостатності, важкої системної декомпенсацією. Клінічно він проявляється вираженим психічним занепокоєнням, рухової гіперактивністю, що змінюється апатією і дезорієнтацією, вираженою гіпертермією, болями в животі, блювотою, кардиалгиями, задухою.
Кардіальні симптоми (серцебиття, зниження переносимості навантажень, задишка, схожі на стенокардію болю в грудній клітці, периферичні набряки, застійна серцева недостатність) в клінічній картині тиреотоксикозу часто мають перевагу. У пацієнтів з тривалим анамнезом тиреотоксикозу і стійкою тахисистолической ФП можуть розвинутися симптоми як лівошлуночкової (задишка при навантаженнях, ортопное, пароксизмальна нічна задишка), так і правошлуночковоюнедостатності (розтягнення шийних вен, збільшення печінки, набряки нижніх кінцівок).
Тривалий анамнез тиреотоксикозу призводить до гіпертрофії лівого шлуночка і систолічною артеріальної гіпертензії (АГ) з нормальним або зниженим тиском діастоли. Тиреотоксикоз часто сприяє розвитку легеневої гіпертензії, так як підвищений серцевий викид призводить до перевантаження правих відділів серця і розтягування трикуспидального клапанного кільця [87]. У літніх осіб і при багатовузловий токсичному зобі (МУТЗ) в регіонах йодного дефіциту в ряді випадків діагностується Т3-тиреотоксикоз, клінічно проявляється нападами тахікардії або ФП, емоційною лабільністю та депресіями.
Оскільки тиреотоксикоз призводить до збільшення споживання кисню міокардом, у літніх осіб з вихідними серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) він може стати причиною декомпенсації серцевої діяльності [64]. У літніх осіб тиреотоксикоз протікає малосимптомний або безсимптомно. Безсимптомний ( «апатичний») тиреотоксикоз спостерігають у 15% пацієнтів старше 70 років. Для літніх характерна низька частота розвитку зоба (50% випадків) і переважання в клінічній картині серцевої патології (застійної серцевої недостатності і ФП). У 15% людей похилого тиреотоксикоз клінічно маніфестує вперше виникла ФП. З клінічних симптомів тиреотоксикозу у літніх найбільш часто реєструються апатія, тахікардія і втрата ваги [127].
Тиреотоксикоз асоціюється зі зниженням вагусной активності і зниженням варіабельності серцевого ритму, які можуть зберігатися, незважаючи на відновлення еутиреозу [95]. ЕКГ дозволяє виділити з хворим на гіпертиреоз тих, у кого ризик розвитку ФП є високим: збільшення тривалості і дисперсія зубця Р є значущими предикторами ФП як для субклінічного, так і для манифестного тиреотоксикозу [30].
