Хворі з найбільшою ймовірністю позитивного результату - аритмії серця (6)
Як було показано, діагностична цінність електрофізіологічного тестування при незрозумілих непритомності у хворих з органічним ураженням серця вище, ніж у хворих без такого захворювання. Akhtar і співавт. [20] повідомили, що шлуночкову тахікардію, здатну пояснити непритомні напади, вдалося викликати у 16 з 18 хворих, які страждають органічним захворюванням серця, і лише у 1 з 12 хворих без таких поразок. Gulamhusein і співавт, провели електрофізіологічне тестування 34 хворих з незрозумілими непритомністю або околообморочнимі станами, але без клінічного органічного ураження серця [52]. Аномалії при діагностиці були виявлені тільки у 4 хворих (12%).
Morady і співавт. [21] проаналізували кореляцію між рядом клінічних змінних і визиваеми шлуночкової тахікардії у хворих з незрозумілими непритомністю. За їхніми даними, відсутність органічного захворювання серця незалежно корелює з невизиваемостью шлуночкової тахікардії при електрофізіологічне тестуванні. Наступні параметри не чинили незалежного впливу на результати електрофізіологічного тестування: вік, частота передчасної шлуночків при амбулаторному ЕКГ-моніторингу, раніше перенесений інфаркт міокарда, застійна серцева недостатність та електрокардіографічні аномалії.
Як і очікувалося ,, в групі хворих без органічного ураження серця ймовірність визначення серйозного порушення ритму в якості причини непояснених непритомності нижче, ніж у хворих із захворюванням серця. Однак навіть в групі хворих з органічним ураженням серця неможливо визначити лише на підставі аналізу простих клінічних параметрів позитивний або негативний результат електрофізіологічного дослідження.
Значення негативних результатів електрофізіологічного тестування
При дослідженні в групі з 34 хворих без органічного ураження серця і з незрозумілими непритомністю або переднепритомний стан Gulamhusein і співавт. [52] відзначили, що у 15 з 28 хворих (54%) з нормальними результатами електрофізіологічного тестування не було рецидивів непритомності протягом періоду спостереження (від 2 до 44 міс, в середньому 15 міс). Morady і співавт. [21] також повідомляють про високу частоту спонтанної ремісії у хворих з нормальними результатами електрофізіологічного тестірованія- у 7 з 10 хворих (70%), які не отримували лікування, непритомність не виникали протягом 31 ± 10 міс спостереження. У групі з 32 хворих з блокадою ніжки пучка Гіса і незрозумілими непритомністю у 8 хворих при електрофізіологічне тестуванні не було виявлено аномалій- за період спостереження (від 6 до 41 міс, в середньому 18 міс) рецидиви непритомності відзначені лише у одного з них [51] . Таким чином, у хворих з незрозумілими непритомністю і негативними результатами електрофізіологічного дослідження частота рецидивів непритомності може бути, по-видимому, досить низькою.
Поки неясно, чим пояснюється висока частота спонтанної ремісії у хворих з негативними результатами електрофізіологічного дослідження. Удавана ремісія може бути наслідком спонтанних коливань частоти: непритомність можуть виникнути знову, якщо період спостереження буде більш тривалим. У деяких з цих хворих непритомність можуть мати психіатричну або істеричну основу- в таких випадках сприятливий вплив може надати плацебо, призначене після проведення електрофізіологічного дослідження.
Нормальні результати електрофізіологічного дослідження зовсім не виключають аритмической етіології непритомності у таких хворих. У хворих з блокадою ніжки пучка Гіса і короткочасної внеузловой блокади високого ступеня між епізодами АВ-блокади може визначатися нормальний інтервал HV [53, 54]. Якщо непритомність пов`язані з шлуночкової тахікардією, обумовленої аномальним автоматизмом, а не циркуляцією збудження, то таку тахікардію зазвичай не вдається викликати за допомогою програмної стимуляції шлуночків навіть при введенні изопротеренола. У деяких хворих з ураженням коронарних артерій непритомність, обумовлені шлуночкової тахікардією, можуть виникати тільки при розвитку ішемії міокарда- у таких хворих шлуночковатахікардія не індуцируется при програмної стимуляції, якщо під час дослідження у хворого немає ішемії міокарда. Таким чином, хоча нормальні результати електрофізіологічного тестування знижують ймовірність аритмической етіології непритомності, вони зовсім не виключають такої можливості.
Аналогічно цьому, сприятливий прогноз не гарантується відсутністю діагностично значущих аномалій при електрофізіо логічному дослідженні. У 12 хворих з незрозумілими непритомністю і негативними результатами електрофізіологічного дослідження, яким емпірично була призначена антиаритмічної терапії в зв`язку з шлуночковою екстрасистолією, 2 хворих (обидва з ішемічною хворобою серця) померли раптово [21]. На жаль, механізм раптової смерті цих хворих неясний, як і те, чи сприяла їх смерті антиаритмічної терапії.
Яке ж найбільш адекватне лікування хворих з незрозумілими непритомністю, у яких при амбулаторному ЕКГ-моніторингу виявляються часті шлуночковіекстрасистоли або нестабільна шлуночкова тахікардія без супутніх симптомів і отримані нормальні результати електрофізіологічного дослідження? Безсимптомна шлуночкова ектопія може бути випадковою знахідкою або ж вона може служити вказівкою на те, що причиною непритомності у даного хворого є шлуночковатахікардія, що не индуцируемая при програмної стимуляції. Якихось певних рекомендацій тут дати, на жаль, не можна, однак розумними видаються спроби придушення ектопічної активності за допомогою антиаритмічних препаратів у хворих, що мають (незалежно від непритомних нападів) високий ризик раптової смерті, наприклад у хворих з ішемічною хворобою серця або дилатаційною кардіоміопатією, у яких відзначається шлуночкова ектопія високих градацій [6-8]. У хворих з незрозумілими непритомністю і серйозними, але безсимптомними порушеннями ритму, а також негативними результатами електрофізіологічного тестування, які не входять до групи високого ризику (наприклад, хворі без ознак органічного ураження серця), емпіричний підбір антиаритмічної лікарської терапії залишається за клініцистом. Потенційну токсичність і високу вартість хронічної антиаритмічної терапії слід зіставити з ризиком розвитку симптоматичної шлуночкової тахікардії або раптової смерті-ймовірність раптової смерті, мабуть, невелика у хворих без ознак органічного ураження серця [55].
Чи можливий аналогічний емпіричний підхід при прийнятті рішення щодо імплантації пейсмекера хворому з рекурентних незрозумілими непритомністю і нормальними результатами електрофізіологічного дослідження? Gulamhusein і співавт. [52] повідомили, що в жодного з 7 хворих з непритомністю або переднепритомний стан і негативними результатами електрофізіологічного тестування, яким імплантували водій ритму, не спостерігалося рецидивів непритомності. Однак ті ж автори відзначили високу ймовірність спонтанної ремісії у хворих з негативними результатами електрофізіологічного дослідження, які не отримували ніякого лікування. З іншого боку, Morady і співавт. [21] повідомили, що непритомність поновилися у 2 з 3 хворих з рецидивуючими непритомними нападами і негативними результатами електрофізіологічного дослідження, яким імплантували постійне пейсмекер. Мабуть, імплантація водія ритму хворим з незрозумілими непритомністю, у яких при електрофізіологічне дослідження або ЕКГ-моніторингу не виявлено будь-яких аномалій, не грає практично ніякої ролі. Однак може бути цілком виправданою спроба імплантації постійного водія ритму хворому з повторюваними незрозумілими непритомністю, що приводять до пошкоджень, якщо ЕКГ-моніторинг виявляє у нього близьку до аномальної, але бессимптомную брадикардію (наприклад, синусові паузи в 1,7 с).
висновок
Застосування електрофізіологічного тестування при обстеженні хворих з незрозумілими непритомністю має ряд важливих обмежень. Визначення причини непритомності на підставі даних електрофізіологічного тестування здійснюється шляхом умовиводів. Електрофізіологічне тестування може виявити аномалії, які не пов`язані з непритомними нападами хворого. І навпаки, негативні результати електрофізіологічного дослідження не дозволяють виключити аритмічного природу непритомності. При відборі хворих для тестування та інтерпретації отриманих результатів слід пам`ятати про ці обмеження.
У хворих з незрозумілими непритомністю, у яких немає органічного ураження серця, низька ймовірність аритмічного походження непритомності, тому діагностична цінність електрофізіологічного тестування також невелика. При відсутності особливих підозр на аритмічного етіологію непритомності (наприклад, раптове почастішання серцебиття перед непритомністю) електрофізіологічне тестування навряд чи буде діагностично інформативним.
З іншого боку, електрофізіологічне тестування у переважної більшості хворих з органічним захворюванням серця здатне виявити аномалії, які з високою ймовірністю можуть бути причиною непритомності. Мабуть, найбільш значний внесок електрофізіологічного тестування в оцінку хворих з органічним ураженням серця і незрозумілими непритомністю полягає в можливості докази того, що причиною непритомності може бути шлуночкова тахікардія. Тому електрофізіологічне тестування може принести особливо велику користь при обстеженні хворих, що входять до групи підвищеного ризику раптової смерті.
Наступні аномалії мають найбільшу діагностичну цінність: викликається мономорфная шлуночковатахікардія, значне збільшення ВВСУ (gt; 3 с), що викликається наджелудочковая тахікардія, частота якої достатня для розвитку гіпотензії, значне збільшення інтервалу HV (Gt; 100 мс) і виникнення внеузловой блокади передсердно-шлуночкового проведення при стимуляції передсердь на тлі нормального внутрішньовузлових проведення без стимуляції. Діагностична цінність цих аномалій зростає, якщо при спричиненої аритмії відтворюються симптоми, які спостерігаються у хворого спонтанно.
Помірне збільшення ВВСУ, аномальне час синоатриального проведення, помірне збільшення інтервалу HV (Від 70 до 100 мс) і викликається поліморфна шлуночкова тахікардія або фібриляція у деяких хворих можуть бути пов`язані з причиною обмороков- проте в багатьох випадках вони бувають випадковими знахідками або лабораторними артефактами, що не мають відношення до непритомності.
Незважаючи на зазначені обмеження, електрофізіологічне тестування може внести істотний внесок в діагностику і лікування певної категорії хворих з незрозумілими непритомністю.
