Особливі групи - літні пацієнти - ведення пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента st

1. Дорослі пацієнти більш старшого віку Рекомендації Клас I

1. Пацієнти з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST більш старшого віку мають оцінюватися для визначення доцільних гострих і довгострокових терапевтичних втручань таким же чином, що і молодші пацієнти з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST. (Рівень доказовості: A)
2. Рішення по веденню пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST більш старшого віку не повинні ґрунтуватися виключно на їх хронологічному віці, але повинні бути орієнтовані на пацієнта з урахуванням загального стану здоров`я, функціонального та когнітивного статусу, супутніх захворювань, тривалості життя, а також його переваг і цілей. (Рівень доказовості: B)
3. Слід приділити увагу відповідному дозуванні (т. Е., Скоригованої з урахуванням ваги і кліренсу ендогенного креатиніну) фармакологічних препаратів, що застосовуються по відношенню до пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST більш старшого віку, оскільки вони часто мають зміненої фармакокінетикою (внаслідок зменшення м`язової маси, ниркової та / або печінкової дисфункції та зниженим об`ємом розподілу) і фармакодинамікою (підвищеним ризиком гіпотензії і кровотечі). (Рівень доказовості: B)
4. Пацієнти з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST більш старшого віку піддаються підвищеним раннім процедурним ризикам при реваскуляризації в порівнянні з більш молодими пацієнтами, однак, інвазивні стратегії приносять пацієнтам літнього віку не менші, а, можливо, великі загальні переваги і рекомендовані щодо таких пацієнтів. (Рівень доказовості: B)
5. При лікуванні пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST старшого віку слід приділити увагу перевагам пацієнта і членів його сім`ї, питань якості життя, перевагам щодо кінця життя і соціокультурних відмінностей. (Рівень доказовості: C)

Дорослі старшого віку представляють групу пацієнтів з більш високим вихідним ризиком (Табл. 25) і великою кількістю супутніх захворювань, які, проте, отримують еквівалентну або більшу користь (напр., При інвазивної стратегії проти консервативної) в порівнянні з більш молодими пацієнтами. Незважаючи на те, що в медичній літературі не було розроблено конкретного визначення поняття «пацієнти більш старшого віку» або «літні люди», у багатьох дослідженнях цей термін використовувався для позначення людей у віці 75 років і старше. За даними великого загальнонаціонального реєстру ОКС літні пацієнти становлять значну частку хворих, що надходять в стаціонар з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST, причому 35% з них старше 75 років і 11% старше 85 років (832). Пацієнти старшого віку також мають ряд особливих і складних проблем. По-перше, люди похилого віку, у яких розвивається НС / ІМ БП ST, з більшою ймовірністю будуть демонструвати атипові симптоми, включаючи задишку і сплутаність свідомості, а не біль у грудній клітці, яку типово відчувають молодші пацієнти з гострою ішемією міокарда (833) .
Табл. 25. Вплив віку на наслідки гострого до
юнарного синдрому: модель ризику GRACE

* Всі p lt; 0.0001.
Модель ризику GRACE включає в себе систолічний артеріальний тиск, вихідний рівень креатиніну сироватки, частоту серцевих скорочень, вихідний рівень кардиоспецифических ензимів, клас по Кілліпу, відхилення сегмента ST і зупинку серцевої діяльності після прибуття в стаціонар. Модифіковано з дозволу з: Avezum A, Makdisse M, Spencer F, et al. Impact of age on management and outcome of acute coronary syndrome: observations from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Am Heart J 2005- 149: 67-73 (835).
ДІ = довірчий інтервал- GRACE = Глобальний регістр гострих коронарних подій-ОШ = відношення шансів.
Навпаки, несерцевих супутні захворювання, такі як хронічні обструктивні захворювання легень, гастроезофагеальний рефлюкс, скелетно-м`язові симптоми у верхній частині тіла, легенева емболія і пневмонія, також зустрічаються у них частіше і можуть асоціюватися з болем в грудній клітці в спокої, що імітує класичні симптоми НС / ІМ БП ST. Отже, успішне розпізнавання істинної ішемії міокарда у літніх людей часто є більш складним, ніж у більш молодих пацієнтів. По-друге, пацієнти старшого віку з більшою ймовірністю мають зміни або патології серцево-судинної анатомії і фізіології, включаючи знижену бета- симпатичну реакцію, підвищену серцеву постнагрузку внаслідок зниженої еластичності артерій та артеріальної гіпертензії, ортостатична гіпотензія, гіпертрофію серця і шлуночкову дисфункцію (особливо - диастолическую) (834). По-третє, у пацієнтів старшого віку, як правило, присутні значні супутні серцеві захворювання і фактори ризику, такі як артеріальна гіпертензія, що передує ІМ, СН, порушення серцевого ритму і провідності, попереднє КШ, захворювання периферичних і церебральних судин, цукровий діабет, ниркова недостатність і інсульт. По-четверте, через згаданого тягаря супутніх захворювань літні пацієнти в цілому отримують більшу кількість ліків і піддаються більш високому ризику взаємодії препаратів та надлишкового призначення лікарських засобів (полипрагмазии). Таким чином, серед популяції, вже піддається високому ризику, старший вік при госпіталізації асоціюється з більшою виразністю захворювання і великим ризиком, пов`язаним із захворюванням і лікуванням (832).

1. Фармакологічна ведення

В цілому, хоча літні пацієнти, як правило, недостатньо представлені в рандомізованих контрольованих дослідженнях, при розгляді підгруп більш старшого віку в них виявляється відносно рівний зниження відносного ризику і подібне або більше зниження абсолютного ризику по багатьом кінцевим точкам при використанні поширених методів лікування НС / ІМ БП ST в порівнянні з більш молодими пацієнтами. Незважаючи на зростаюче число можливих відносних протипоказань, що асоціюються зі старшим віком, показники великих несприятливих подій у більшості літніх пацієнтів при доказательном лікуванні НС / ІМ БП ST залишаються низькими. Незважаючи подібні переваги, нещодавно проводилися дослідження, такі як CRUSADE (832). TACTICS-TIMI 18 (182) і GRACE (835), документально підтвердили значно менші масштаби використання доказових методів лікування стосовно літнім пацієнтам, включаючи більш рідкісне використання агресивної, ранньої інвазивної стратегії і ключових видів фармакотерапії, в тому числі - антикоагулянтів, бета-блокаторів , клопідогрелю і інгібіторів IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів.
Поряд з цим необхідно вжити заходів обережності у вигляді індивідуалізації даних видів лікування (т. Е., Починаючи терапію з нижчих доз, ніж при лікуванні молодших пацієнтів, коли це доцільно, і здійснюючи пильне спостереження для виявлення токсичності). Літні пацієнти особливо уразливі для несприятливих подій, що викликаються серцево-судинними препаратами, внаслідок зміненого метаболізму і розподілу лікарських речовин, а також посиленого впливу препаратів. Зниження хвилинного серцевого викиду та ниркової і печінкової перфузії зменшує швидкість виведення лікарських засобів з організму літніх людей. Крім того, пацієнти старшого віку зазвичай мають більш низькими обсягами розподілу лікарських засобів (внаслідок зниженої маси тіла). В результаті, препарати повинні проходити ретельний відбір і індивідуальну коригування. Сучасна реальність демонструє, що дорослим похилого віку препарати часто призначаються в надлишкової дозуванні. У регістрі, складеному на основі одного з населених пунктів, серед які пройшли лікування пацієнтів у віці 75 років і старше 38% отримали надмірну дозу НФГ, 17% - надлишкову дозу НМГ і 65% - надлишкову дозу антагоніста IIb / IIIa глікопротеїнових рецепторів (832). Подальше дослідження з того ж регістра показало, що 15% виражених кровотеч у пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST могли пояснюватися надлишкової дозуванням лікарських засобів (743). Показники смертності і тривалості перебування в стаціонарі також були вище у пацієнтів, які отримували надмірні дози препаратів.
При терапії літніх пацієнтів препарати, що проходять першу сходинку метаболізму в печінці, такі як бета-блокатори, демонструють підвищену біодоступність (836). Надмірні фармакодинамические реакції на препарати часто були наслідком нижчого хвилинного серцевого викиду, обсягу плазми і вазомоторного тонусу, а також притуплених барорецепторної і бета-адренергічних реакцій.

1. функціональні дослідження

Літні пацієнти можуть зазнавати труднощів при виконанні стандартизованих тестів на переносимість фізичного навантаження через пов`язаних з віком медичних проблем, таких як загальне погіршення фізичного стану, знижена життєва ємкість легень, хронічний біль, сенсорна невропатія, остеоартрит і м`язова слабкість. більш
того, більш висока поширеність раніше існуючих змін ЕКГ у спокої (782), аритмій (140,837) і серцевої гіпертрофії часто роблять інтерпретацію стандартної навантажувальної ЕКГ неостаточної або неможливою. Для таких пацієнтів можуть використовуватися альтернативні методи індукції доказів гострій ішемії міокарда, такі як фармакологічне тестування навантаження з динамічною серцевої візуалізацією (див. Також Розділ 3.4).

1. Черезшкірне коронарне втручання у пацієнтів старшого віку

Свідоцтва, які нещодавно отримали в результаті декількох великих досліджень ЧКВ, продемонстрували чітке перевагу, одержуване пацієнтами старшого віку. Об`єднаний мета-аналіз декількох недавно опублікованих досліджень ЧКВ (FRISC-II, TACTICS, RITA-3, VINO і MATE) показав, що велика частина користі від інвазивної стратегії у літніх пацієнтів була отримана в результаті використання сучасних стратегій в дослідженнях, опублікованих після 1999 р ., і, в першу чергу, у пацієнтів з позитивними рівнями тропонінів або інших кардіоспеціфічних біомаркерів (543). Ці дослідження показали, що, в порівнянні з пацієнтами молодшого віку, літні пацієнти набувають важливу абсолютну користь від ранньої інвазивної стратегії, але це відбувається ціною підвищеної частоти кровотеч. Зокрема, значну перевагу спостерігалося в зменшенні комбінованої кінцевої точки смерті і повторного інфаркту міокарда, але в плані зниження показників смерті відзначалася тільки тенденція. Нещодавно проведений наглядовий аналіз популяції в одному з населених пунктів не продемонстрував раннього переваги в показниках внутрігоспітальной виживання при використанні інвазивної стратегії в підгрупі старшого віку (75 років і старше), що підкреслює необхідність неухильної обережності в однаковому застосуванні результатів досліджень до літніх пацієнтам (837a). Таким чином, відбір пацієнтів старшого віку для застосування ранньої інвазивної стратегії є складним процесом з урахуванням ризику, пов`язаного з захворюванням і з втручанням, але, беручи до уваги абсолютні переваги, відмічені в даних дослідженнях, вік не повинен заздалегідь виключати розгляд кандидатури пацієнта.
Незважаючи на цю потенційну користь, у літніх пацієнтів також набагато менше ймовірність проходження ангіографії (ОР 0.65, p менш 0.001 через 6 тижнів) і коронарної реваскуляризації (ОР 0.79, p = 0.002 через 6 тижнів) після епізоду НС / ІМ БП ST, ніж у молодших пацієнтів. Це очевидне недовикористання потенційно приносять користь втручань може частково пояснюватися стурбованістю лікарів підвищеним ризиком ускладнень. Формування належного балансу між користю і ризиком агресивних видів лікування для забезпечення оптимального клінічних результатів залишається проблемою щодо літніх пацієнтів.

1. Сучасні стратегії реваскуляризації у пацієнтів старшого віку

Кілька досліджень ЧКВ у пацієнтів у віці від 65 до 75 років продемонстрували, що показники успіху при роботі досвідчених медиків схожі з показниками у більш молодих пацієнтів, але якщо вік пацієнтів ще більше, то частота успіху знижується, а частота ускладнень збільшується. З іншого боку, виконаний клінікою Майо огляд ЧКВ у пацієнтів старше 65 років (у 75% з яких була НС) виявив загальну частоту успіху, рівну 93.5%, частоту безпосередній внутрігоспітальной смертності, рівну 1.4%, і частоту потреби в екстреному КШ, рівну всього лише 0.7% (838). Ангіографічнийознака результат мало відрізнявся у групи пацієнтів у віці від 65 до 69 років і групи старше 75 років, а частота подій через 1 рік (смерть, ІМ, КШ, повторне ЧКВ або виражена стенокардія) становила 45.1% у всіх пацієнтів старше 65 років (838 ). Предиктори результатів (т. Е., Ступінь і
тяжкість КБС і супутніх захворювань) після ЧКВ у літніх пацієнтів були тими ж, що і у більш молодих пацієнтів (839). Подібним чином, огляд коронарного стентування у літніх людей містив дані про те, що у людей похилого віку пацієнтів частота успіху втручання була високою (від 95% до 98%), а частота періпроцедурних ускладнень - низькою (ІМ від 1.2% до 2.8%, екстрене КШ від 0.9% до 1.8%, повторне ЧКВ від 0% до 0.6%), з незначною різницею між хворими старше 75 років і молодше 65 років (840). Аналізи підгруп як в TIMI IIIB (129), так і у FRISC-II (245) показали більшу перевагу інвазивної стратегії у пацієнтів старше 65 років. Ця перевага підтвердили більш сучасні дослідження, в тому числі - TACTICS-TIMI 18 (841). У пацієнтів старше 75 років рання інвазивна стратегія через 6 місяців давала абсолютне зниження показників смерті або ІМ, рівне 10.8 процентних пунктів (до 10.8% з 21.6% - p = 0.016), і відносне зниження, рівне 56% - однак, ці переваги супроводжувалися підвищеним ризиком великих кровотеч (16.6% проти 6.5% - p = 0.009).
Огляд 15679 процедур КШ, виконаних у пацієнтів старше 70 років, підготовлений лікарнею Торонто (Toronto Hospital) (842), містив обнадійливі результати. Частота операційної летальності зменшилася з 7.2% в період з 1982 по 1986 рр. до 4.4% в період з 1987 по 1991 рр. (І з 17.2% до 9.1% серед пацієнтів високого ризику), але мало змінилася в подальшому з 1992 по 1996 рр. Предиктори операційної смерті (дисфункція ЛШ, попереднє КШ, захворювання периферичних судин і діабет) були тими ж, що у більш молодих пацієнтів.
Показники операційних ускладнень і смертності при КШ підвищуються зі збільшенням віку пацієнтів, але результати є більш сприятливими, ніж при використанні медикаментозної терапії, а якість життя поліпшується (843-847). Нещодавно проведений ретроспективний огляд 662033 пацієнтів, які зазнали кардіохірургічних втручань, виконаний з використанням Загальнонаціональної серцевої бази даних Товариства торакальних хірургів (STS National Cardiac Database) (848), показав операційну смертність при КШ, рівну 2.8% для пацієнтів у віці від 50 до 79 років, 7.1% для пацієнтів від 80 до 89 років і 11.8% для пацієнтів у віці 90 років і старше. Це дослідження включало більше 1000 пацієнтів старше 90 років і 5 столітніх пацієнтів і документально підтвердило той факт, що 57% дев`яносторічні пацієнтів без певних факторів ризику (ниркова недостатність, вабко, екстрене хірургічне втручання або захворювання периферичних і церебральних судин) становили групу щодо низького ризику з операційної смертністю, яка дорівнює всього лише 7.2%, що збігається із загальним ризиком вісімдесятирічних хворих. Таким чином, при належному відборі операція коронарного шунтування може бути доцільною стратегією реваскуляризації навіть в підгрупах пацієнтів самого похилого віку.

1. висновки

У пацієнтів з нестабільною стенокардією / інфарктом міокарда без підйому сегмента ST старшого віку спостерігається тенденція до атиповим проявам захворювання, вираженим супутніх захворювань, навантажувальні ЕКГ-тестів, більш важким для інтерпретації, і іншим фізіологічним реакцій на фармакологічні препарати в порівнянні з більш молодими пацієнтами. Незважаючи на те, що вони піддаються найбільшому ризику, включені до цих Рекомендацій види лікування використовуються менш часто. Навіть при тому, що результати серед таких пацієнтів після втручань і хірургічних операцій не настільки сприятливі, як у більш молодих пацієнтів, коронарна реваскуляризація повинна бути рекомендована, коли до уваги береться та ж група прогностичних факторів ризику, яка грає роль для пацієнтів більш молодої вікової групи . Підхід до цих пацієнтам також повинен враховувати їх загальний медичний і когнітивний статус, ризик кровотечі та інші ризики втручань, передбачувану тривалості життя, а також переваги пацієнта і членів його родини.