Діагностика алергічних захворювань

Міністерство охорони здоров`я Російської Федерації
Казанський державний медичний університет
Кафедра клінічної імунології та алергології
В.Н. Цибулькин, А.А.Васільева
ДІАГНОСТИКА АЛЕРГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ
Методичний посібник для студентів
Казань, 1997.

Навчально-методичний посібник дає можливість студентам старших курсів медичних вузів ознайомитися послідовно з усіма етапами специфічної діагностики алергічних захворювань і отримати відомості про сучасні методи дослідження, що застосовуються в практичній алергології.
Казанський державний медичний університет, 1997.
Специфічна діагностика алергічних захворювань є комплексом методів дослідження, що включає алергологічний анамнез, шкірне тестування, провокаційні проби, реакції in vitro. Мета такого дослідження - ідентифікація "винного" алергену і оцінка імунологічної реактивності пацієнта.
Для кожного етапу алергологічного обстеження існують свої показання, протипоказання і умови проведення, які необхідно строго дотримуватися. Уміння правильно зібрати алергологічний анамнез необхідно лікаря будь-якого фаху. Проби in vivo проводяться тільки в алергологічному кабінеті під контролем лікаря-алерголога. Тести in vitro - в лабораторії клінічної імунології. На підставі результатів проведеного алергологічного обстеження уточнюється діагноз, вирішується питання про призначення специфічної імунотерапії, даються відповідні рекомендації щодо особливостей трудової діяльності та поведінки в побуті.

I. Алергологічний анамнез

Збір алергологічного анамнезу є найдоступнішим і в той же час найбільш інформативним і важливим методом специфічного дослідження. Він вимагає достатнього терпіння з боку як лікаря, так і пацієнта.
Для зручності збору анамнезу запропонований ряд запитальників, які дозволяють розширити спектр одержуваних відомостей. Анамнез необхідно збирати в певній послідовності, за схемою:
1. Алергічні захворювання в сім`ї в минулому і сьогоденні:
а) у батька і його родичів,
б) у матері і її родичів,
в) у братів і сестер,
г) у дітей хворого.
2. Перенесення раніше алергічні захворювання (перерахувати).
3. Реакції на введення сироваток і вакцин (які і коли).
4. Реакції на введення різних медикаментів (які і коли).
5. Сезонність захворювання (літо, зима, весна, дати)
6.Вплив клімату на перебіг захворювання
7. Вплив погоди і фізичних факторів (охолодження, перегрівання і т.д.).
8. Вплив фізичних навантажень, негативних емоцій і ін.
9. Зв`язок з простудними захворюваннями (катарами верхніх дихальних шляхів, ангінами, бронхіти, запалення легенів тощо.).
10.Связь захворювання з менструацією, годуванням дитини, вагітністю, пологами.
11. Де і коли найчастіше виникають напади хвороби (або погіршення стану) - вдома, на роботі, на вулиці, в місті, в лісі, в полі і т.д., вдень, вночі.
12.Вліяніе на перебіг захворювання різних харчових продуктів, напоїв, алкоголю, косметичних засобів і засобів захисту від комах, пилу, запахів і т.д., контакту з різними тваринами, одягом, постільною білизною.
13.Жіліщная обстановка: будинок - кам`яний або дерев`яний, наявність цвілі в приміщенні, тип опалення, наявність килимів, м`яких меблів, книг, спальних приладдя, тварин, акваріумних риб та ін ..
14.Условія роботи і її зміни протягом життя, наявність професійних шкідливих умов.
Алергологічнийанамнез дитини має свої особливості. Необхідно звернути увагу на перебіг вагітності, так як існує можливість сенсибілізації плода в антенатальному періоді. Важливим є питання про характер харчування вагітної. Порушення режиму харчування (надмірне харчування), виборче вживання будь-якого продукту, особливо з групи облігатних алергенів - молоко, горіхи, кава, шоколад, какао, яйця, цитрусові, риба і т.д. - Може привести до внутрішньоутробної сенсибілізації плода.
Істотним є питання про те, як харчується годує жінка, так як відомо, що частина харчових алергенів може потрапляти дитині з грудним молоком.

Відео: Алергія. Діагностика алергічних захворювань

I I. ШКІРНІ АЛЕРГІЧНІ ПРОБИ

Шкірні проби є одним з основних методів специфічного алергологічного дослідження. Проби ставлять після ретельного аналізу алергологічного анамнезу і тільки в періоді стійкої ремісії основного захворювання при відсутності інтеркурентних захворювань.
Показанням до проведення шкірного тестування є передбачувана специфічна підвищена чутливість і наявність алергічного захворювання.
Протипоказаннями є:
1. Період загострення основного захворювання (часті напади бронхіальної астми, виражений алергічний риніт, кон`юнктивіт, кропив`янка).
2. Декомпенсовані захворювання нирок і печінки.
3. Захворювання шкіри.
4. Декомпенсовані серцево-судинні захворювання.
5. Вагітність.
6. Туберкульозний процес будь-якої локалізації в періоді загострення.
7. Гостра стадія ревматизму.
8. Психічні захворювання в періоді загострення.
9. Гострі інтеркурентних захворювання (ГРВІ).
Шкірні проби можуть бути прямими, коли алерген вводять накожно або під шкіру хворому, і непрямими, коли під шкіру здоровій людині спочатку вводять сироватку з містяться в ній специфічними Ig Е-антитілами, а потім в цю ж точку вводять тестований алерген.
Існує кілька технічних модифікацій шкірних проб:
краплинні, скаріфікаціонние, внутрішньошкірні, прик-тест (тест уколом) і аплікаційний (епікутанний) метод.
Вибір методу шкірного тестування залежить від захворювання, передбачуваної ступеня і виду підвищеної чутливості (негайна, уповільнена), а також від групової приналежності випробуваного алергену.
Принцип даних проб заснований на розвитку в шкірі гострої алергічної реакції у відповідь на введення алергену. Реакції можуть протікати по негайному і сповільненого типу. У розвитку реакцій негайного типу беруть участь медіатори швидкої дії (гістамін і ін.), Що звільняються із стовбурових клітин під дією специфічного імунного комплексу "антиген + Ig E"-
результат цих реакцій оцінюється через 20 хвилин по площі пухиря і гіперемії.
При постановці проб з неінфекційними алергенами (побутовими, епідермальними, пилковими, харчовими, лікарськими) реакції протікають по негайному тіпу- проби з грибковими алергенами можуть давати негайну, відстрочений (через 4-8 годин) і негайний відповіді.
Специфічність шкірних алергічних тестів не є абсолютною. Результати шкірного тестування можуть бути як хибнопозитивними, так і помилково негативні.
Найбільш частими причинами хибнопозитивних реакцій є такі:
1. Підвищена чутливість капілярів шкіри до механічного подразнення. У таких випадках все проби, в тому числі і з тест-контрольної рідиною, дають волдирная реакцію і не можуть враховуватися як позитивні.
2. Зміна РН екстракту алергену внаслідок неправильного його зберігання.
3. Чутливість до консервантам (фенол та ін.).
4. Недостатньо ретельна обробка інструментарію.
Найбільш частими причинами помилково негативні реакцій є:
1) втрата екстрактами алергенів властивостей при тривалому і неправильному зберіганні.
2) відсутність або зниження чутливості шкіри хворого внаслідок:
а) низький вміст реагінових антитіл у дітей до року,
б) зниження вмісту антитіл в періоді або після періоду загострення,
в) відсутності шкірно-сенсибилизирующих антитіл,
г) зниження реактивності шкіри, пов`язаного з порушенням кровообігу, набряком, дегідратацією, впливом УФЛ, загальною кахексией і похилим віком,
д) прийому хворими безпосередньо перед тестуванням антигістамінних препаратів, адреналіну, ефедрину, препаратів, що перешкоджають виділенню біологічно активних речовин із стовбурових клітин,
е) прийому глюкокортикостероїдних гормонів перорально і парентерально.
Тому за дві доби до передбачуваної спроби виключають прийом антигістамінних препаратів і Н1-блокаторів, адреналіну і за два тижні пероральний і парентеральний прийом глюкокортикостероїдів. Питання про те, за скільки днів до проби слід припинити прийом препаратів-мембраностабилизаторов, вирішують у кожному випадку індивідуально це залежить від тривалості курсу зазначених препаратів.
Скаріфікаціонние шкірні проби
Скаріфікаціонних методом ставлять проби з будь-якими неінфекційними алергенами (побутовими, епідермальними, харчовими, лікарськими). Концентрація алергенів - 10000 PNU / мл.
Проби ставлять на клінічно здоровій шкірі в області внутрішньої поверхні передпліччя або на шкірі спини.
Шкіру обробляють 70% спиртом. Стерильним скарифікатором наносять парні скарификации на кількість тестованих алергенів і контролів. Довжина скарифікацію 5-8 мм, відстань між пробами - 3-4 см. На першу скарифікацію наносять краплю 0,01% розчину гістаміну, на наступні - екстракти алергенів в певному порядку і на останню - тест-контрольну рідину. Реакції читають через 20 хвилин. Розміри пухиря і гіперемії визначають в мм по двох взаємно перпендикулярним діаметрам (табл. 1).
Таблиця 1
Оцінка скаріфікаціонних алергічних проб

 При негативній шкірній пробі на гістамін результати шкірних проб з алергенами не враховують (хибнонегативні). При позитивній реакції на тест-контрольну рідину реакції на алергени теж не враховують (хибнопозитивні). Одночасно ставлять не більше 10-15 проб.
Внутрішньошкірні проби з неінфекційними алергенами
У деяких випадках при позитивному алергологічному анамнезі скаріфікаціонние проби з неінфекційними алергенами бувають негативними. У цих випадках доцільно провести внутрішкірні тести. Так як внутрішньошкірні проби значно чутливіші скаріфікаціонних, алерген слід застосовувати в меншій концентрації - 100 PNU / мл. Алерген в цій концентрації вводять суворо внутрішньошкірно в обсязі 0,02 мл. Одночасно під шкіру вводять 0,02 мл 0,01% розчину гістаміну і 0,02 мл ткж. Реакцію оцінюють через 20 хвилин. Число проб повинно бути обмеженим (1 - 2).
Внутрішньошкірні проби з грибковими алергенами
Ставлять під шкіру з використанням двох контролів - 0,01% розчину дигідрохлориду гістаміну і ткж. Обсяг введеного алергену, його концентрацію - см. В інструкції, що додається до випускається промисловим способом грибкових алергенів.
Облік реакції проводять через 20 хвилин, 6 годин і 24 години за розміром гіперемії, пухиря і / або інфільтрату.
Схема обліку реакції наводиться в інструкції. Однак найбільш інформативні шкірні реакції з грибковими алергенами відстроченого типу (через 6-8 годин) інтенсивністю більш ++, що корелюють з анамнезом і PACT.
Особливості шкірного тестування у дітей
Як правило, реакції при постановці шкірних проб у дітей раннього віку менш спеціфічни- чим молодша дитина, тим частіше відзначається поява хибнопозитивних реакцій (часто це гіперемія і на алергени, і на тест-контрольну рідину). У дітей до 1 року шкірні проби ставити взагалі недоцільно.
Виразність специфічної шкірної реакції збільшується з віком дитини.
Для висновку про діагностичної значущості результатів шкірного тестування неінфекційних алергенів досить збігу анамнестичних даних з шкірними реакціями від 2+ і вище для дітей після 3 років.
Одночасно дітям раннього віку допустима постановка не більше 5 проб, старшим дітям - 8-10 проб.