Фонокардіографічне діагностика рецидиву мітральногостенозу - звукова симптоматика набутих вад серця

Оцінка динаміки фонокардіографічне симптоматики при діагностиці рецидиву мітральногостенозу повинна проводитися в тісному зв`язку з клінічними даними.
Нами (Г. І. Кассирский) спільно з Б. М. Коганом проведено аналіз клінічних, електрокардіографічних і фонокардіографічне даних у 30 хворих, які надійшли до Інституту серцево-судинної хірургії із зазначенням на рецидив мітральногостенозу і повторно оперованих в період з лютого 1959 р по лютий 1961 р Повторне розширення мітрального отвори вироблено у 29 з цих хворих. Один хворий помер після повторної операції (торакотомия).
При вивченні хворих ми головним чином враховували такі дані:
1. Ступінь розширення отвори при першій операції. Достатнім вважали розширення мітрального отвору до 3 см по його довгому діаметру. Однак у кожному конкретному випадку враховували і те, наскільки розширювалося отвір. Так. наприклад, для різкого стенозу з діаметром отвору близько 0,5 см розширення його до 2,5 см слід, очевидно, вважати також ефективним.
2. Тривалість періоду поліпшення після першої комиссуротомии з урахуванням 6-8-місячного терміну адаптації і вираженість клінічної картини повторного мітральногостенозу.

1. Причина виходу з ладу під тих випадках, коли вона може бути виявлена.
2. Ступінь звуження мітрального отвору, встановлена на повторну операцію, в порівнянні з даними про ступінь розширення його при першій мітральної комиссуротомии.
3. Дані тиску в правому шлуночку і легеневій артерії, отримані при зондуванні серця.
4. Динамічне електро- і фонокардіографічне спостереження.

Результати аналізу показали, що доцільно виділити три групи хворих. Перша група - 11 хворих, у яких перша коміссуротомія була неадекватною. У цих хворих отвір було розширено до 1,5-2 см-поліпшення після операції не настав. При повторній операції діаметр отвору був не більше 1,5 см. На фонбкардіограмме у всіх 11 хворих не було будь-якої суттєвої динаміки, що вказує на зменшення ступеня звуження лівого атріовентрикулярного отвору. При досліджень перед повторною операцією у 5 хворих відзначалися додаткові, які раніше були відсутні ознаки мітрального стенозу - збільшення амплітуди першого тону (у 4 хворих), поява Пресістоліческій шуму (у одного), а також подальше збільшення інтервалу Q - I тон і зменшення інтервалу II - OS (у 3 хворих).
Другу групу склали 9 хворих з рецидивом мітральногостенозу. У них при першій операції отвір було розширено до 3-3,5 см. У всіх хворих спостерігалося істотне поліпшення стану, що збереглося на протязі від 2 до 4 років. Погіршення стану з повторним появою типової картини мітральногостенозу у 6 хворих могло бути поставлено в зв`язок з поворотним ревмокардитом. При повторній операції діаметр отвору не перевищував 1 см. У інших 3 хворих цієї групи причина погіршення стану залишилася неясною.
При фонокардіографічне дослідженні у 2 хворих цієї групи після першої комиссуротомии відзначалося зникнення Пресістоліческій шуму, зменшення інтервалу Q - I тон і збільшення інтервалу II - 05. Перед повторною операцією у цих хворих спостерігалася зворотна динаміка цих показників. У решти 7 хворих помітної динаміки не було - на всіх етапах дослідження збереглися ознаки мітрального стенозу.
Третя група - 8 хворих, яким була проведена адекватна операція-отвір митри було розширено до 3-3,5 см. При повторній операції, виробленої не раніше ніж через 2 роки після першої комиссуротомии, діаметр отвору у всіх 8 хворих не перевищував 1,5 см, т. е., так само як і в попередній групі, мав місце рецидив мітральногостенозу. Однак особливістю клінічного перебігу захворювання у даної групи хворих було те, що після першої комиссуротомии у 5 хворих не було ні суб`єктивних, ні об`єктивних ознак поліпшення стану, а у решти 3 хворих поліпшення стану тривало не більше року. Відсутність клінічного ефекту у хворих цієї групи можна пояснити наявністю у них вираженого другого бар`єру, що підтверджувалося даними зондування серця.
При фонокардіографічне дослідженні після першої комиссуротомии відзначені зникнення Пресістоліческій шуму і позитивна динаміка інтервалів
Q - I тон і II - OS y 3 згаданих вище хворих, у яких спостерігалося поліпшення стану протягом року, і у одного хворого (з 5), у якого поліпшення стану не було. До моменту дослідження перед другою операцією у них відзначена зворотна динаміка цих показників, а у 2 хворих - збільшення амплітуди 1 тону.
Таким чином, діагностика рецидиву мітральногостенозу представляє певні труднощі. Перш за все необхідно враховувати особливості клінічного перебігу захворювання. Після ефективно виробленої комиссуротомии, як правило, настає стабільний період поліпшення (не менше 2 років, за нашими даними). Рецидив мітральногостенозу проявляється поверненням типової клініки мітральної хвороби. У ряді випадків він може бути пов`язаний з поворотним ревмокардитом.
Велике значення в діагностиці рецидиву мітральногостенозу мають достовірні дані про ступінь і способі розширення мітрального отвору. На нашу думку, певну роль в діагностиці рецидиву мітральногостенозу грають дані фонокардіографіческого дослідження. При цьому необхідною умовою є ретельне динамічне спостереження на всіх етапах, т. Е. Вивчення фонокардіограм, знятих до першої комиссуротомии, після неї і у віддалені терміни спостереження.
Дані фонокардіографіческого дослідження можуть мати діагностичне значення в тих випадках, коли після першої комиссуротомии відзначаються ті чи інші зміни звукової симптоматики.
Якщо після першої комиссуротомии має місце суттєва зміна симптоматики мітральногостенозу, то повернення тих чи інших ознак підтверджує діагностику рецидиву мітральногостенозу. За нашими спостереженнями, після першої адекватної операції позитивна динаміка на фонокардиограмме була відзначена у 6 з 17 хворих (другої і третьої груп). У всіх 6 хворих в подальшому відзначалася негативна дінаміка- повернення ряду ознак мітральногостенозу. У решти 11 хворих після першої комиссуротомии істотних змін не настало і в віддалені терміни дослідження (перед повторною операцією) також не відзначалося будь-яких додаткових змін на фонокардиограмме. Отже, фонокардіографічне дослідження в подібних випадках не може надати допомоги в діагностиці рецидиву мітральногостенозу.
У хворих, яким була проведена неадекватна операція, на відміну від хворих з рецидивом мітральногостенозу не відзначається навіть короткого періоду поліпшення. Як і в попередній групі, дуже важливі достовірні відомості про ступінь і способі розширення мітрального отвору.
Дані динамічного фонокардіографіческого спостереження у цих хворих показують, що ні в одному випадку після першої комиссуротомии не було позитивних змін. При дослідженні перед повторною операцією поява додаткових, які раніше не визначалися ознак мітральногостенозу, а також подальше збільшення інтервалу Q - I тон і зменшення інтервалу II - OS свідчать про подальше погіршення гемодинаміки і, можливо, про збільшення ступеня мітральногостенозу.
Слід зупинитися на 2 наших хворих, що не увійшли до згаданих три групи. У одного з них мітральний стеноз поєднувався з нерозпізнаним до першої операції аортальним стенозом, в іншого в результаті першої адекватної мітральної комиссуротомии розвинулася виражена мітральна недостатність. В обох випадках це зумовило особливості клінічного перебігу (відсутність періоду поліпшення), особливості фонокардіографічне даних (поява фонокардіографічне симптоматики відповідних вад). Мабуть, ці та можливі інші ускладнюють обставини слід мати на увазі при оцінці стану хворих і діагностиці рецидиву мітральногостенозу.
Таким чином, наші спостереження дозволяють прийти до висновку, що діагностика рецидиву мітральногостенозу може грунтуватися на комплексному обліку клінічних і фонокардіографічне даних, отриманих при ретельному динамічному спостереженні. Доцільно виділення перерахованих вище трьох груп.
Не підлягає сумніву, що для діагностики рецидиву мітральногостенозу повинні бути залучені дані електрокардіографічного, рентгенологічного та електрокімографіческого досліджень, а також дані зондування і пункції порожнин серця.