Ти тут

Клінічні симптоми серцевої недостатності: фокус на швидку стомлюваність

Князькова И.И.

доктор медичних наук, доцент кафедри внутрішньої медицини №1 та клінічної фармакології Харківського національного медичного університету

Опорними точками в постановці діагнозу хронічної серцевої недостатності є:
1) характерні симптоми серцевої недостатності або скарги хворого-
2) дані фізикального обстеження (огляд, пальпація, аускультація) або клінічні ознаки-
3) дані об`єктивних (інструментальних) методів обстеження (табл. 1).

Таблиця 1. Критерії, що використовуються при визначенні діагнозу хронічної серцевої недостатності [1].

Значимість симптомів і клінічних ознак надзвичайно велика, оскільки саме вони змушують лікаря підозрювати наявність у хворого серцевою недостатністю.

Швидка втомлюваність є однією з характерних ознак серцевої недостатності і спостерігається у більшості пацієнтів. Вона призводить до значного обмеження фізичної активності і погіршує якість життя. Цей симптом з`являється незалежно від етіології серцевої недостатності та є важливим при визначенні тяжкості стану. Разом з тим швидку стомлюваність складно кількісно оцінити, і буває важко відрізнити від задишки, іншого характерного симптому серцевої недостатності. Швидка втомлюваність є дуже суб`єктивною скаргою, яка не має єдиного об`єктивного критерію оцінки. Крім того, поява цього симптому може бути мультифакторіальних. В якості етіологічного фактора повинні бути розглянуті не тільки зниження серцевого викиду, а й інші чинники, такі як нейроендокринні зміни, депресія, порушення сну, побічні ефекти терапії та інші супутні захворювання.

Зниження серцевого викиду

Серцева недостатність незалежно від етіології визначається, як нездатність забезпечити адекватне постачання киснем для задоволення потреб організму. Це відноситься і до відпочинку і до активного стану і призводить до вираженої вазоконстрикції і переміщенню крові до життєво важливих органів від периферичних структур. З огляду на це має сенс говорити про те, що швидка стомлюваність при серцевій недостатності є вторинною по відношенню до недостатньо адекватної перфузії скелетних м`язів, доставки кисню, і подальшого анаеробного метаболізму. Разом з тим тільки зниження серцевого викиду недостатньо для пояснення швидкої стомлюваності у пацієнтів з серцевою недостатністю.

Задишка, або відчуття утрудненого дихання, є, мабуть, найбільш поширеною скаргою у хворих з серцевою недостатністю. Класичним поясненням служить теорія тяжкої серцевої недостатності. Серцева недостатність призводить до підвищення внутрисердечного тиску, що веде до зростання тиску в легеневих венах і альвеолах. В результаті відбувається підвищення ригідності альвеол і зменшення їх розтяжності, знижується площа газообміну і опір потоку повітря, що сприяє відчуттю задишки.

Проблема розмежування між задишкою і швидкою стомлюваністю при важкій і прогресуючої серцевої недостатності полягає в існуванні низки збігів. Часто відсутні значущі відмінності між пацієнтами з задишкою і швидкою стомлюваністю, або обома симптомами, хоча їх сприйняття явно відрізняється. Моніторинг гемодинаміки при навантажувальних пробах може демонструвати однакові результати, але пацієнти при цьому пред`являють різні скарги [2, 3]. Крім того, різні навантажувальні проби можуть викликати різні симптоми, незважаючи на аналогічне навантаження і подібні показники гемодинаміки [4]. Протокол поступово зростаючого навантаження призводить до більшої стомлюваності, тоді як протокол швидко зростаючий навантаження сприяє появі в якості основної скарги диспное.

Недостатнє пояснення швидкої стомлюваності виключно на підставі низького серцевого викиду було також продемонстровано і в інших дослідженнях. Венозний вміст кисню в венах робочих м`язів практично не змінювалося в ряді випадків, не дивлячись на стомлюваність. Крім того, нормалізація серцевого викиду за допомогою медикаментозної терапії, зокрема, інотропних засобів, виявилася недостатньою для зменшення деяких симптомів [5]. Ці дані підтверджують, що ряд симптомів є результатом порушення споживання кисню, а не його доставки.

Низький серцевий викид і зменшення кровотоку істотно впливають на стан пацієнта в спокої, що також може пояснити швидку стомлюваність. Артеріальна гіпотонія сприяє появі ефектів з боку центральної нервової системи. Зниження ниркової перфузії призводить до зростання рівня азоту сечовини крові і стимулює секрецію антидіуретичного гормону. Уремія і гіпонатріємія (провісники несприятливого прогнозу [6]), також можуть викликати появу слабкості і швидкої стомлюваності. Тривала ниркова недостатність веде до зниження рівня еритропоетину і анемії. У пацієнтів з тривалим анамнезом серцевої недостатності анемія може бути вторинною до наявних хронічних захворювань. Правожелудочковаянедостатність через механізм підйому тиску в правому передсерді призводить до венозного застою, набряку слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, що може сприяти появі почуття втоми, анорексії, розвитку мальабсорбції або дисфункції печінки. Гіпоксія, вторинна до венозного застою в легенях, що спостерігається при декомпенсації серцевої недостатності, також може викликати швидку стомлюваність в спокої або при мінімальному фізичному навантаженні.

Порушення функції периферичних м`язів

У хворих із серцевою недостатністю відзначається погіршення функціонального стану периферичних м`язів. Атрофія, недостатнє харчування, зниження перфузії, нейрогормональні і імунологічні зміни сприяють порушенню м`язової функції, що веде до появи м`язової втоми і зниження переносимості фізичних навантажень. Ці ефекти виникають і в скелетних і дихальних м`язах і можуть бути частково зменшені за допомогою поступових тренувань.

Атрофія м`язів виявляється у хворих з кахексією, але менш очевидна у інших пацієнтів. Разом з тим, за допомогою магнітно-резонансної томографії та індексу креатиніну (відношення добової екскреції креатиніну (г) до зростання (див)) встановлено зниження м`язової маси у пацієнтів з серцевою недостатністю в порівнянні з контрольною групою [7]. Крім того, в зразках біопсії м`язової тканини продемонстрована атрофія окремих волокон [8]. Ступінь атрофії асоціюється з величиною споживання кисню (VO2), підтверджуючи її участь в складному механізмі порушення переносимості фізичних навантажень. Дані про зниження сили периферичних м`язів при серцевій недостатності підтверджують можливість появи слабкості. З іншого боку, оцінка м`язової витривалості дозволила встановити поява швидкої стомлюваності при повторних скорочення і підтримці фізичної активності [8].

У пацієнтів з серцевою недостатністю гістологічне дослідження м`язової тканини продемонструвало значні зміни. Так, відзначено збільшення частки волокон II типу, в основному внаслідок зменшення волокон I типу, які асоціюється з витривалістю [9, 10]. При дослідженні мітохондрій встановлено зменшення їх щільності, зниження площі поверхні крист і контрастування на цитохромоксидазу [11]. Ці результати вказують на зниження окисного метаболізму і відповідно зменшення аеробного метаболізму. Також відзначається зменшення внутрішньоклітинного вмісту ліпідів і глікогену, що свідчить про зменшення запасів енергії [9, 12].

Оцінка метаболізму фосфату і рН м`язів за допомогою магнітно-резонансної томографії також підтверджує тенденцію до збільшення анаеробного або гликолитического метаболізму [13, 14]. Необхідно додати до цього, що в клінічних дослідженнях у хворих із серцевою недостатністю в скелетних м`язах раніше було встановлено більш низьке, ніж в нормі, вміст креатинфосфату в стані м`язового спокою поряд з більш вираженим зниженням відносини АТФ / неорганічний фосфат (АТФ / Ф н) після закінчення навантажувальних тестів. Після навантаження відновлення креатинфосфату у хворих із серцевою недостатністю також сповільнюється. Продемонстровано, що при прогресуючої серцевої недостатності рН м`язів знижується на всіх рівнях навантаження на відміну від осіб контрольної групи, у яких зниження не відбувається до максимально переносимої навантаження. Крім того, при серцевій недостатності швидше утворюється і секретується лактат [15-17]. Ці метаболічні зміни не відразу нормалізуються після відновлення адекватного кровотоку і вимагають часу для реверсування.

Передбачається, що нервова система при активації м`язів інтактна і не пов`язана з появою м`язової втоми. Відсутність порушень моторної стимуляції, передачі сигналів і нервово-м`язової передачі вказує на те, що проблема знаходиться тільки в м`язах. Важливо, однак, що аферентні нервові волокна, які беруть початок в м`язах, можуть виявляти м`язові аномалії і передавати сигнали в центральну нервову систему, що веде до відчуття втоми і задишки (часто званий ергорефлекс).

Порушення функціональної активності м`язів також можуть сприяти слабкості і швидкої стомлюваності. Передбачається, що порушення балансу натрію і калію, що впливає на деполяризацію, сприяє вкорочення потенціалу дії. При тривалому навантаженні, м`язова слабкість може розвиватися вдруге до змін транспорту кальцію (вивільнення і повторне захоплення) [18].

Поступові навантаження і тренування мають важливе значення при лікуванні серцевої недостатності. Численні дослідження, що включають клінічні, біохімічні та клітинні аспекти, показали значне зменшення м`язової патології, поліпшення переносимості навантажень і зниження стомлюваності у пацієнтів з серцевою недостатністю, яким проводився курс дозованих фізичних навантажень. Слід зазначити, що ці дослідження проводилися на тлі медикаментозної терапії і тривали не менше 3 тижнів. Також показано, що після припинення тренувань поліпшення швидко повертається до обмеження фізичної активності і відбувається незалежно від центральної гемодинаміки [19, 20].

Збільшення переносимості фізичних навантажень супроводжувалося зниженням частоти серцевих скорочень, зменшенням сприйняття стомлюваності і задишки. При цьому з фізіологічної точки зору відбувається поліпшення поглинання О2 і зниження утворення лактату [20]. Сповільнюється досягнення анаеробного порога, спостерігається збільшення окислювальної здатності і активності цитохромоксидази, збільшення синтезу АТФ і відновлення креатинфосфату [19, 21]. при гістологічного дослідження відзначено збільшення волокон I і II типу, зменшення атрофії волокон і збільшення м`язової маси [22]. На рівні судин, кровотік в м`язах, які зазнали фізичних тренувань, збільшується.



Зміни, які відбуваються в периферичних м`язах у пацієнтів з серцевою недостатністю, також спостерігаються в дихальної мускулатури. Так, при атрофії збільшується утворення лактату і гіпоксія м`язів. Робота діафрагми збільшується, а легенева вентиляція знижується [23]. Передбачається, що механізми розвитку подібні таким в інших м`язових регіонах. Важливо відзначити, що сприятливо впливає фізичних тренувань, зазначене в периферичних м`язах, також спостерігається в дихальних м`язах.

судинні порушення

Як було зазначено вище, зниження серцевого викиду супроводжується збільшенням вазоконстрикції, спрямованої на підтримку кровотоку і тиску в життєво важливих органах. Нормальний відповідь на навантаження включає збільшення серцевого викиду і вазодилатацію, але при серцевій недостатності обидві реакції знижуються. При серцевої недостатності структурні зміни в периферичних м`язах супроводжуються зниженням кровотоку, а втома, що з`являється при фізичних навантаженнях, може бути, почасти результатом неадекватного кровотоку (і, отже, постачання киснем і живильними речовинами) в скелетних м`язах.

Передбачається, що розвиток вазоконстрикції при серцевій недостатності обумовлено двома основними механізмами: ендотеліальної дисфункцією і нейрогормональной активацією. Вищезазначені зміни, мабуть, тісно пов`язані зі зниженням стимуляції секреції оксиду азоту ендотеліальними клітинами і підвищенням рівнів фактора некрозу пухлини-альфа (ФНП-?) [24]. Передбачається, що ФНО-? збільшує проникність ендотелію, викликає зміни клітинних структур, а також знижує експресію конститувною синтетази оксиду азоту [25]. В деякій мірі, ендотеліальна функція може поліпшуватися при проведенні фізичних тренувань [26]. Нейрогормональная активація при серцевій недостатності включає активацію симпатико-адреналової і ренін-ангіотензин-альдостеронової систем і стимуляцію секреції вазопресину.

Застосування вазодилататорів для збільшення м`язового кровотоку призводило до незначних змін. Причому, більш виражені ефекти відзначаються не за одноразового, а при тривалому прийомі [27]. Більш виражені сприятливі ефекти при тривалій терапії вазодилататорами, мабуть, обумовлені структурними змінами судин, які не можуть бути подолані в гострій ситуації. Крім того, відновлення кровотоку до нормальних рівнів, не обов`язково призводить до збільшення толерантності до фізичного навантаження або зменшення м`язової втоми, вказуючи, що однією вазоконстрикції недостатньо для пояснення цих симптомів.

нейрогуморальні зміни

Відомо, що при серцевій недостатності спостерігається значна нейрогормональної активація. Підвищені рівні катехоламінів беруть участь в вазоконстрикції і ремоделировании лівого шлуночка. Активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи призводить до затримки натрію і води і вазоконстрикції. Вазопресин викликає вазоконстрикцію, але також призводить до затримки вільної води і, потенційно, до гіпонатріємії. Всі ці ефекти можуть викликати швидку стомлюваність допомогою електролітнихпорушень, подальшого зменшення серцевого викиду, зниження кровотоку в скелетних м`язах, ниркової недостатності та інших механізмів.

Продемонстровано, що рівні ФНО-? значно підвищуються при серцевій недостатності. Рівні ФНП? корелюють з прогнозом і вагою гемодинамічних порушень і збільшуються зі збільшенням класу тяжкості хронічної серцевої недостатності за класифікацією Нью-Йоркської Асоціації Серця (NYHA) [28]. Встановлено, що ФНО-? при інфузії експериментальним тваринам може індукувати серцеву недостатність (прямим способом через вплив на кальцій і побічно за допомогою зміни освіти оксиду азоту), стимулює апоптоз і активацію ренін-ангіотензинової системи і викликає ендотеліальну дисфункцію [29, 30, 31, 32, 33]. В одній з гіпотез розглядається його потенційна роль у розвитку ідіопатичної / індукованої вірусами кардіоміопатії. При цьому освіту і секреція ФНО-? стимулюється репликацией вірусів. Разом з тим патогенетична роль ФНП? в цьому процесі остаточно не визначена і вимагає подальших досліджень.

У багатьох пацієнтів з серцевою недостатністю відмінною характеристикою є прогресія кахексії, зменшення м`язової маси, і зниження худої маси, зникнення підшкірного жиру і кісткової тканини [34, 35]. У них відзначається велика слабкість, анемія і відсутність апетиту, швидше розвивається втома, і гірше прогноз, ніж у пацієнтів без кахексії незалежно від віку, фракції викиду лівого шлуночка, величини максимального споживання кисню (VO2), Рівнів натрію і класу тяжкості за класифікацією NYHA [36]. У дослідженні, що включало пацієнтів з серцевою недостатністю і кахексією, відзначено, що смертність при спостереженні протягом 18 місяців становить 50% [37]. При цьому підвищення вмісту ФНП-? в сироватці крові виявляються в основному у хворих з кахексією [38, 39]. Передбачається, що він надає пряму катаболічну дію і інші непрямі ефекти через кортизол, що володіє катаболическим впливом, який також збільшується у хворих з серцевою недостатністю і кахексією [40]. У експериментальних тварин імплантація в кісткову м`яз пухлини, яка продукує ФНО- ?, призводить до втрати маси цієї м`язом, в той час як імплантація в головний мозок викликає анорексію [41]. Індукція апоптозу під дією ФНО-? також може грати певну роль в розвитку кахексії. Разом з тим, ФНО-? і кортизол можуть бути не єдиними факторами, що індукують кахексию. Так, у хворих з серцевою недостатністю і кахексією зазвичай підвищені рівні адреналіну і норадреналіну можуть сприяти переходу до катаболический станом [42]. Також активується ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, проте її значення в етіології кахексії не відомо.

Наявність кахексії і нейрогормональной і цитокиновой активації підкреслюють значення декількох важливих аспектів в терапії пацієнтів з серцевою недостатністю. Проблема харчування, що включає допомогу дієтологів і аналіз побічних ефектів лікарських засобів, що впливають на прийом їжі (нудота і блювота при великій кількості препаратів, вплив на смакові якості інгібіторів АПФ), повинна розглядатися у всіх пацієнтів. Рутинні навантаження, можливо, за допомогою лікарів лікувальної фізкультури можуть зменшити атрофію і рівні нейрогормонов і поліпшити периферичний кровообіг. Теоретично ряд лікарських засобів (антагоністи ФНО- ?, гормон росту, анаболічні стероїди та інші) можуть протидіяти катаболическим процесам, які спостерігалися у багатьох пацієнтів з серцевою недостатністю, проте в цьому напрямку необхідні подальші дослідження.



депресія

Депресія є психічним розладом (як нозологія, так і синдром) і відноситься до патології афективної сфери. З урахуванням генезу виділяють ендогенні, соматогенні (симптоматичні), психогенні, в тому числі ятрогенні, нозогенние (реакція на хворобу) форми депресії. Депресивний синдром характеризується тріадою розладів: зниженням настрою, зниженням психічної і фізичної активності, порушенням соматичного тонусу [43]. Симптоматология депресії ще більш різноманітна і представлена різними неприємними тілесними розладами аж до відчуття повного безсилля, а також зміною настрою від легкого смутку до вираженої туги, труднощами концентрації уваги і симптомами депресивної деменції при важкій формах. При цьому тривалість скарг не менше 2 тижнів, їх виникнення не пов`язане з органічною патологією або вдруге до тяжких психологічних травм.

У дослідженнях встановлено, що підвищена стомлюваність зустрічається у більшості пацієнтів з депресією. При цьому поширеність останньої серед пацієнтів з серцевою недостатністю становить 13 - 35% [44, 45, 46]. Продемонстровано, що депресія частіше виявляється у пацієнтів з серцевою недостатністю, ніж при інших захворюваннях серця [47], таких, як стабільна стенокардія напруги. Причому при серцевій недостатності депресія діагностується частіше у жінок (також як і в популяції в цілому) [48]. Потенційним поясненням більш високу поширеність депресії серед жінок, може бути той факт, що у чоловіків простежується тенденція до кращої переносимості її симптомів.

Немає сумніву, що депресія відіграє важливу роль при визначенні загального здоров`я і задоволеності життям. Серцева недостатність викликає фізичний і емоційний стрес, як у хворого, так і у членів його сім`ї, і може в значній мірі змінювати якість життя. У дослідженні Dracup і співавт. [47], який включав 134 хворих з серцевою недостатністю встановлено, що депресія в найбільшою мірою впливала на якість життя, причому більше навіть, ніж задишка, набряки, або фізичні обмеження, хоча кожен з цих симптомів безпосередньо пов`язаний з депресією. Більш того, у пацієнтів, яким була виконана трансплантація серця, спостерігалося значне поліпшення стану, на відміну від осіб, які відмовилися від такого виду лікування, у яких зберігалася виражена депресія.

Передбачається, що депресія у пацієнтів з серцевою недостатністю впливає на сприйняття, зокрема обмежує його. Результати досліджень свідчать про те, що при депресії оцінка суб`єктивного стану оцінюється значно гірше, ніж особами без депресії, хоча об`єктивні докази (VO2 при проведенні проб з навантаженням або інвазивне моніторування гемодинаміки) вказують на невелике розходження в переносимості навантаження між цими двома групами. Крім того, передбачається існування взаємозв`язку між ступенем тяжкості серцевої недостатності по класифікації NYHA (відповідно до якої швидка стомлюваність є одним з основних симптомів) і депресією, вказуючи, що і пацієнт і лікар в оцінках можуть впливати на наявність депресії у пацієнта [45].

У багатьох випадках було показано, що пацієнти із серцевою недостатністю і депресією мають більш високий рівень смертності, ніж особи без депресії [45, 49]. Точні причини такої закономірності не відомі, проте існує ряд теорій для пояснення цього явища. Так, передбачається, що депресія вторинна до основних нейрогормональні зрушень, що викликають з боку центральної нервової системи ефекти депресії (серотонін, допамін), і підтримує серцеву недостатність [50]. Інші автори вважають, що хворі з депресією менше дотримуються лікарські призначення, що в цілому знижує ефективність лікування і супроводжується зменшенням виживання. Треті вважають, що особи з депресивними розладами часто мають інші фактори ризику, такі як куріння сигарет і вживання алкоголю, недостатнє харчування і відсутність фізичних навантажень, які збільшують смертність.

Ключем до лікування депресії у хворих з серцевою недостатністю (або пацієнтів з іншою патологією) є проведення ретельного опитування, що включає оцінку настрою, інтереси, порушення сну, апетиту, ступінь втоми і стан фізичної активності. Так, пацієнти можуть відчувати себе значно краще, знаючи, що всі аспекти їх обслуговування враховані і охоплені. Важливо прояви участі до проблем пацієнта. Психологічна допомога пацієнтам з серцевою недостатністю може бути більш важливою, ніж будь-який антидепресант. Нарешті, не слід зводити до мінімуму скарги. Вони можуть бути ключем до основних проблем.

З огляду на ці аспекти, обґрунтованим є призначення антидепресантів. В цілому, більшістю пацієнтів з серцевою недостатністю добре переносяться інгібітори зворотного захоплення серотоніну. Побічні ефекти антидепресантів зустрічаються рідко, але вони можуть варіювати від препарату до препарату (наприклад, безсоння, сонливість і імпотенція). Веллбутрін також відносно безпечний у пацієнтів з серцевою недостатністю, а з урахуванням його негативного впливу на тягу до паління сигарет, може бути особливо корисним у пацієнтів, що палять. Трициклічніантидепресанти зазвичай не призначаються, в зв`язку з їх потенційними побічними ефектами (тахікардія, подовження QRS і QT на електрокардіограмі, кардіодепресивний ефект), але можуть застосовуватися, в разі недостатньої ефективності іншої терапії.

порушення сну

У багатьох пацієнтів з серцевою недостатністю виявляються порушення сну. Якщо пацієнти не зазначає зазначених розладів, то члени їх сімей часто пред`являють такі скарги. Ночі часто проводяться в неспокійному стані з частими пробудженнями або обмеженням часу стадії глибокого сну. Це неминуче призводить до денної сонливості і швидкої стомлюваності.

Пацієнти з серцевою недостатністю внаслідок венозного застою в легенях приймають положення ортопное і скаржаться на пароксизмальну нічну задишку. Внаслідок цього пацієнти проводять ніч, сидячи в ліжку на подушках або сплять в кріслі, в положенні, як правило, незручному для адекватного відпочинку. У цих умовах більш агресивне лікування, особливо в денний час діуретиками, а також функціональне ліжко можуть забезпечити полегшення стану пацієнта на деякий час.

Ще однією важливою скаргою в нічний час у хворих з серцевою недостатністю є ніктурія. У разі якщо протягом дня пацієнт знаходиться у вертикальному положенні і активний, відзначається констрикція ниркових судин, що обмежує утворення сечі. Під час відпочинку, коли пацієнт приймає положення лежачи на спині спостерігається зменшення вазоконстрикції і збільшення ниркового кровотоку і утворення сечі. До поліпшення стану призводить прийом діуретиків. Більшість хворих з серцевою недостатністю приймають сечогінні засоби. Багатьом необхідний прийом петльових діуретиків двічі на добу, при цьому, ефекти другої дози можуть відсуватися на нічний час. У інших прийом сечогінних засобів одноразово в день (метолазон, гідрохлортіазид) може тривати всю ніч. Результатом є кількох походів у ванну кімнату в нічний час і перерваний сон.

Можливо, одним з найбільш цікавих аспектів серцевої недостатності є її зв`язок з порушеннями дихання під час сну, синдромом нічного апное. Дослідження, проведені в останні 10 років, показали, що до 40-50% пацієнтів з серцевою недостатністю страждають порушеннями дихання під час сну і синдромом нічного апное, незалежно від етіології серцевої недостатності [51, 52]. Показано, що синдром нічного апное спостерігається при систолічної та діастолічної дисфункції і є незалежним чинником ризику смертності і збільшення передсердних і шлуночкових аритмій [51, 53, 54]. Синдром нічного апное визначається в залежності від кількості періодів апное або гіпопное під час сну (індекс апное-гіпопное) і проявляється в учащении епізодів пробудження, гіпоксії, гіперкапнії і артеріальної гіпертензії. Більшість дослідників використовують значення індексу апное-гіпопное 10-20 на годину для виділення пацієнтів з синдромом нічного апное. Сон хворих з синдромом нічного апное істотно порушується. Вони проводять більше часу на ранніх, менш глибоких стадіях сну (стадії 1 і 2), і менше часу на 3 та 4 стадіях (REM) сну [55]. Отже, після пробудження вранці, в зв`язку зі зменшенням часу якісного сну, вони відзначають швидку стомлюваність і сонливість. Механізм взаємозв`язку між серцевою недостатністю і синдромом нічного апное, мабуть, досить складний і, ймовірно, підтримується завдяки існуванню замкнутого циклу подій. Загальним сполучною ланкою між ними є симпатична активація і збільшення рівнів катехоламінів [56, 57]. Серцева недостатність стимулює симпатичну нервову систему в результаті зниження серцевого викиду і гіпотензії, тоді як синдром нічного апное, підвищує активність цієї системи при повторних пробудженнях і десатурации. Це веде до збільшення післянавантаження, зменшення серцевого викиду, гіпоксії і ішемії міокарда в результаті повторюваних нападів апное.

Крім того, у пацієнтів з серцевою недостатністю можлива наявність гіперчутливості до змін СО2, що відбуваються під час сну [58, 59]. Стан сну впливає на реакції, що виникають при активації центральних і периферичних хеморецепторів внаслідок гіпоксії та гіперкапнії, а також на центральні регуляторні механізми. Центральні хеморецептори стовбура мозку є провідною точкою зворотного зв`язку, що регулює дихання. У нормі, невеликі коливання СО2 стимулюють зміну дихання і вентиляцію з метою повернути рівні до початкових значень. Під час сну середні рівні СО2 мають тенденцію до збільшення, кілька перевищуючи вихідні значення. Передбачається, що при серцевій недостатності ці невеликі коливання стимулюють гіпервентиляцію, що призводить до значного зниження СО2, який, в свою чергу, викликає апное. Рівні СО2 потім починають знову підвищуватися, і процес повторюється.

Існує пряме і непряме лікування синдрому нічного апное. З метою поліпшення дихання і вентиляції були вивчені різні види терапії. Продемонстровано, що респіраторні стимулятори, теофілін і диамокс знижують індекс апное-гіпопное і тривалість десатурации, проте даних про вплив на клінічні симптоми немає [60, 61]. У дослідженнях показано, що кисень через носові катетери в нічний час призводить до зменшення індексу апное-гіпопное, зниження чутливості нервових клітин дихального центру до дії СО2 і сонливості в денний час, а також поліпшенню толерантності до фізичного навантаження [62, 63, 64]. Крім того, така терапія добре переноситься більшістю пацієнтів.

Специфічним методом лікування синдрому нічного апное є застосування приладу, що створює в дихальних шляхах хворого постійне позитивний тиск повітря як на видиху, так і на вдиху. У світовій медичній літературі закріпилася назва методу СРАР-терапія - за початковими літерами словосполучення Continuous Positive Airway Pressure [65]. Потік повітря в даному випадку грає роль своєрідної «шини», яка не дає стінок глотки спадаться під час вдиху [66]. Такий вид лікування призводить до збільшення сатурації O2, значного зниження підвищених рівнів CO2 під час апное і індексу апное-гіпопное [53]. Відзначено зниження серцевого ритму і посленагрузки і поліпшення функції дихальних м`язів [67]. При використанні СРАР-терапії спостерігалося істотне зростання фракції викиду лівого шлуночка, зниження ступеня мітральної регургітації і поліпшення гемодинаміки, а також зменшення вмісту катехоламінів і передсердного натрійуретичного пептиду в крові [56, 68]. В першу ж ніч лікування цим методом при підборі адекватного тиску повітря зникають такі симптоми, як хропіння, підвищена рухова активність, нічний енурез і ніктурія [65]. Продовження лікування призводить до зниження денної сонливості, психічної напруженості, зникнення ранкової головного болю і симптомів депресії, поліпшенню пам`яті і концентрації уваги [69, 70] і задишки [67].

Непряме лікування синдрому нічного апное включає базисну терапію серцевої недостатності. Показано, що прийом інгібіторів АПФ призводить до зменшення індексу апное-гіпопное і поліпшенню клінічних симптомів [71], однак даних щодо застосування діуретиків та дігоксину недостатньо. Особливий інтерес представляють ефекти? -адреноблокаторов При серцевій недостатності. З урахуванням їх впливу на симпатичну нервову систему, є важливим дослідження впливу цього класу лікарських засобів на перебіг синдрому нічного апное. У більшості досліджень, що продемонстрували поліпшення при синдромі нічного апное при лікуванні (СРАР-терапії, оксигенотерапія, інгібітори АПФ), велика частина пацієнтів не приймала адреноблокатори. Можливо, їх застосування дозволить поліпшити ефективність терапії в порівнянні з наявними в даний час даними. Нарешті, показано, що хірургічне лікування покращує стан при синдромі нічного апное. У дослідженнях відзначено, що у пацієнтів, які зазнали трансплантації серця спостерігалося зменшення або відсутність порушень дихання і виражене поліпшення клінічних симптомів [72]. Інші хірургічні втручання, спрямовані на корекцію чи поліпшення перебігу основного захворювання, що призвів до серцевої недостатності, як, наприклад, аортокоронарне шунтування або протезування клапана, також можуть бути дуже корисними.

Побічні ефекти терапії

Перелік лікарських засобів, що приймаються пацієнтом із серцевою недостатністю, як правило, довгий. Більшість з них в будь-який період часу становить від двох до семи препаратів для лікування серцевої недостатності, а решта препарати призначаються для лікування коморбідних станів. Під час терапії, в разі розвитку побічних ефектів, можливе призначення ще одного препарату для їх лікування. Крім того, слід враховувати потенційний взаємодія препаратів, що призначаються пацієнтові із серцевою недостатністю. Це вимагає врахування всіх можливих взаємодій і наслідків.

Багато лікарських засобів, що застосовуються для лікування серцевої недостатності, можуть призводити до появи швидкої стомлюваності різними механізмами. Швидка втомлюваність відзначається при артеріальній гіпотонії, брадикардії, депресії (центрального походження), погіршенні серцевого викиду, гіповолемії, електролітних порушеннях або депресії внаслідок прийому великої кількості таблеток і їх побічних ефектів.

Препарати, для яких характерні вазодилатуючі властивості, зокрема, інгібітори АПФ, блокатори рецепторів ангіотензину II і гидралазин, можуть викликати виражені ефекти у пацієнтів з серцевою недостатністю навіть в малих дозах. Лікування інгібіторами АПФ, можливо, необхідно буде перервати у 4-5% хворих через артеріальної гіпотонії, стомлюваності і запаморочення [73]. Вони також можуть викликати виражену ниркову недостатність, яка може призводити до уремії, швидкої стомлюваності і слабкості. З цих причин, лікування слід починати з малих доз з подальшим поступовим збільшенням при одночасному ретельному контролі функції нирок і електролітів. Подібні ефекти властиві для антагоністів рецепторів ангіотензину II. Також повідомляється про здатність цієї групи препаратів викликати сонливість, сплутаність свідомості, депресію, стомлюваність серед прямих побічних ефектів. Серед побічних ефектів гидралазина слід зазначити вовчакоподібний синдром, депресію, значну артеріальну гіпотонію і анемію, які можуть призводити до вираженої стомлюваності.

Добре відомо, що бета-блокатори можуть бути причиною стомлюваності у багатьох хворих, яким вони призначаються. Механізми розвитку стомлюваності, як правило, численні. У багатьох пацієнтів розвивається виражена брадикардія або інші порушення серцевої провідності, що може призводити до артеріальної гіпотонії і зниження серцевого викиду. У пацієнтів з серцевою недостатністю початок терапії? Блокаторами може призводити до пригнічення контрактильности міокарда і, можливого погіршення стану з відповідними симптомами. Прямі ефекти? Блокаторів на центральну нервову системи, які розвиваються у 1-2% хворих включають депресію, стомлюваність і порушення сну [73]. Беручи до уваги, що тривалий прийом?-Блокаторів у хворих з серцевою недостатністю продемонстрував суттєві переваги щодо впливу на смертність і захворюваність, їх первинні ефекти на серцеву функцію можуть бути важкопереборною і можуть зажадати терпіння, часу, наполегливості, і коригування інших препаратів.

Діуретики займають важливе місце в лікуванні більшості пацієнтів з серцевою недостатністю, значно знижуючи задишку і периферичні набряки, але вони можуть викликати зміни, що призводять до стомлюваності [74]. Петльові діуретики можуть викликати виражену дегідратацію, гіповолемію, артеріальну гіпотонію, ниркову недостатність і електролітні порушення (гіпокаліємія, гіпомагніємію, гіпернатріємія), а кожен з них, в свою чергу, викликає виражену стомлюваність. Інші ефекти включають м`язові болі і слабкість, млявість і сонливість. Хоча спиронолактон і метолазон не є потужними сечогінними засобами, але в комбінації з петльовими діуретиками, вони можуть значно збільшувати сечогінний ефект і можливість появи перерахованих вище ефектів. Також відомо, що спіронолактон може викликати сонливість, сплутаність свідомості і слабкість. І, нарешті, все діуретики, можуть призводити до никтурии і обмеження сну ночами і надмірної денної сонливості і втоми [75]. Невеликі зміни в режимі прийому сечогінних засобів можуть призводити до зменшення никтурии і поліпшенню сну в нічний час.

Більшість пацієнтів добре переносять дігоксин. При строгому контролі за електролітами сироватки крові і коректування дозування препарату відповідно до стану функції нирок, побічні ефекти зустрічаються рідко, а токсичні ефекти дигоксину, як правило, є винятком. Однак, у пацієнтів з серцевою недостатністю при наявності швидкої стомлюваності, втоми, нудоти, брадикардії, або очних скарг, необхідна реєстрація електрокардіограми та визначення рівнів дигоксину в сироватці крові, щоб виключити токсичні ефекти [74]. Як і інші ліки, що застосовуються при серцевій недостатності, дігоксин може викликати певні ефекти з боку центральної нервової системи, зокрема, апатію і психоз.

Хвороби, що супруводжують

Швидка втомлюваність є складним симптомом. Вона не є конкретною скаргою, яка може виникнути в результаті численних процесів перебігу захворювання. Відхилення практично в кожній системі органів можуть привести до швидкої стомлюваності, що слід враховувати при проведенні диференціальної діагностики. Багато пацієнтів з серцевою недостатністю також мають супутні захворювання, які слід враховувати. Типовий пацієнт із серцевою недостатністю, часто має анемію, цукровий діабет, депресію, і хронічне обструктивне захворювання легень і / або ниркову недостатність. Цей пацієнт, можливо, також відносяться до групи підвищеного ризику для деяких пухлинних захворювань через вік або в силу віку або хронічного захворювання може бути підданий інфекції.

У таблиці 2 наведено неповний перелік причин швидкої стомлюваності, багато з яких можуть бути викликані або є причиною серцевої недостатності.

Таблиця 2. Перелік причин швидкої стомлюваності

Незважаючи на потенційно складну ситуацію, незмінним в більшості випадків залишається підхід оцінки стану пацієнта, що включає скарги, детальний анамнез, а також повне фізикальне обстеження з оцінкою психічного статусу. Це забезпечують більшу частину інформації, необхідної для постановки діагнозу, або дозволяє позначити подальші лабораторні дослідження.

За матеріалами medpro.ru

Відео:


Поділися в соц мережах:

Увага, тільки СЬОГОДНІ!

Схожі повідомлення

Увага, тільки СЬОГОДНІ!