Гострі перфоративні виразки тонкої кишки у хворих з поширеним гнійним перитонітом
В.А.Гольбрайх, С.С.Маскін, А.В.Бобирін, А.М.Карсанов, Т.В.Дербенцева, Д.С. Лопастейскій, А.Р.Таджіева
гострі перфоративні виразки тонкої кишки у хворих з поширеним гнійним перитонітом
Acute perforated ulcers of the small intestine in patients with total purulent peritonitis
V.A.GOLBRAYKH, S.S.MASKIN, A.V.BOBYRIN, A.M.KARSANOV, T.V.DERBENZEVA, D.S.LOPASTEYSKY, A.R.TADGYEVA
Волгоградський державний медичний університет
У роботі представлені сучасні погляди на етіологію і патогенез гострих виразок тонкої кишки (ОЯТК), ускладнених перфорацією. Однією з причин виникнення гострих стрес-виразок є поширений гнійний перитоніт (РГП). З 493 хворих, оперованих з приводу РГП, перфорація гострих виразок тонкої кишки діагностовано у 16 пацієнтів (3,2%). Визначено фактори ризику виникнення післяопераційних виразок тонкої кишки: високий Мангеймський індекс перитоніту (вище 15), тривале назоінтестінальном дренування, тривала ШВЛ і парез кишечника після операції. Профілактика ОЯТК повинна включати ліквідацію ціркулятор- ної гіпоксії, парезу кишечника, ендотоксикозу.
Ключові слова: стрес-виразки тонкої кишки, гнійний перитоніт, програмована релапаротомія
Modern views on etiology, pathogenesis of acute ulcers of the small intestine (AUSI) complicated by perforation were presented. Purulent total peritonitis (PTP) is one of the reasons of acute stress-ulcers beginning. Perforation of AUSI in this group was diagnosed in 16 (3,2%) patients. By the example of patients with PTP, the risk-factors of AUSI formation were determined: high level of the Mannheim peritonitis index (more 15), long-term nose-intestinal intubation, prolonged artificial lung ventilation and enteroparesis in postoperative period. For prophylaxis of AUSI elimination of circulatory hypoxia, enteroparesis, endotoxicosis are demanded.
Key-words: acute ulcers of the small intestine, purulent peritonitis, programmed relaparotomy
Верхні відділи шлунково-кишкового тракту (ШКТ) є однією з мішеней при гострих хірургічних захворюваннях черевної порожнини [2, 4] в плані розвитку гострих виразок (ОЯ). Профілактика і лікування стрес-виразок шлунково-кишкового тракту обговорювалися на 31 Конгресі товариства критичної медицини (Сан-Дієго, 2002), Всеросійському конгресі анестезіологів-реаніматологів (Омськ, 2002), з`їзді анестезіологів-реаніматологів Центрального Федерального округу РФ (2005) та інших медичних кворумах, що свідчить про актуальність проблеми і невирішеність багатьох її питань.
Ще в 30-х роках ХХ століття Г.Селье були встановлені основні клінічні стани, з якими пов`язане утворення ОЯ - хірургічні втручання і сепсис, термічні і механічні травми, неврологічні порушення. Реакції на стрес, що мають на початку захворювання адаптаційний характер, надалі ведуть до порушення гомеостазу, різноманітним стресових пошкоджень шлунково-кишкового тракту [5, 6].
Виділяють чотири види гострих уражень слизової оболонки шлунково-кишкового тракту: 1) ОЯ справжні, що розвиваються після масивних операцій або при тяжкій сочетан- ної травми, печінково-нирковою недостатності-2) виразки Курлінга - у хворих з поширеними ожогамі- 3) виразки Кушинга - при пошкодженнях головного мозку-4) медикаментозні ОЯ [7].
Більшість публікацій стосуються гострих га- стродуоденальних виразок, ускладнених кровотечею або перфорацією [1-3]. Стрес-виразок тонкої кишки присвячені поодинокі роботи. У 1805 році Baillie вперше описав поразку тонкої кишки виразками, які зовні нагадують такі при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки [9]
Мета роботи: виявити частоту гострих перфора- тивних виразок тонкої кишки у хворих з РГП, провести аналіз можливих причин виникнення ОЯ тонкої кишки, поліпшити результати лікування цієї групи пацієнтів.
Матеріал і методи
За останні 6 років в клініці госпітальної хірургії ВолГМУ оперовані 493 хворих з РГП, з них у 16 діагностовано гострі перфоративні виразки тонкої кишки (3,2%). Патологія, на тлі якої виникали виразки була досить різноманітна (табл. 1).
Найбільш частими причинами РГП були гостра спайкова кишкова непрохідність, гнійні ускладнення гострого панкреатиту, проривної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки.
У дослідження не включали пацієнтів з перфо- тивно ОЯ тонкої кишки внаслідок її пухлини, хвороби Крона, специфічними ураженнями тонкої кишки.
Для оцінки стану хворих з РГП використовували Мангеймський перитонеальний індекс (MPI). Оцінка функціональної органо-системної дисфункції проводилася за шкалою SOFA.
Результати та їх обговорення
У всіх 16 пацієнтів ОЯ виникла в ранньому післяопераційному періоді на тлі РГП. Клінічна картина і хірургічна тактика визначалися наявністю післяопераційного перитоніту. У жодного пацієнта діагноз перфорації ОЯ тонкої кишки до повторної лапаротомії поставлений не був. Діагноз до повторного хірургічного втручання звучав як «неразре- шівшійся» або «прогресуючий» перитоніт.
Характеристика ОЯ тонкої кишки проводилася за такими позиціями: локалізація виразок, розміри, терміни виникнення після першої операції, дані гістологічного дослідження.
Таблиця 1
Розподіл хворих з гострими виразками тонкої кишки
| Причини поширеного перитоніту | Чоловік. | Жінки. | всього |
| ОКН, синдром кишкової недостатності | 2 | 4 | б |
| інфікований панкреонекроз | 2 | І | 3 |
| Проривна виразка шлунка і ДПК | 2 | 2 | 4 |
| Перфорація тубооваріальний кісти | - | І | І |
| Тромбоз нижньої брижової артерії, некроз лівої половини товстої кишки | - | І | І |
| лімфосаркома брижі тонкої кишки | - | І | І |
| всього | б | І0 | І0 |
Мал. 1. Гостра виразка тонкої кишки. А- дефект, здатний проникати до м`язового шару, осередкові крововиливи, випадання ниток фібріна- ув. х100. Б - виражена лейкоцитарна інфільтрація з фібринозно-геморагічний ексудатом на дні виразки. Окр. гематоксиліном і еозіном- ув. х400.
За локалізацією виразок хворі розподілилися наступним чином: у 10 пацієнтів місцем ОЯ був початковий відділ тонкої кишки (30-40 см від трейцевой зв`язки), у 6 - термінальний відділ клубової кишки. Розміри виразок не перевищували 0,3 см - 0,4 см.
Ускладнені ОЯ тонкої кишки діагностовано в різні терміни після первинної операції. З 16 хворих у 2 - перфорація ОЯТК виявлена в перші 24 години під час етапної санації черевної порожнини, у 6 - - на 3 -4 добу, у 8 - на 7-8 добу після першої операції. У 14 пацієнтів виконано ушивання виразки, двом хворим довелося провести резекцію тонкої кишки, в зв`язку з ішемічним некрозом.
При мікроскопії біоптату з виразки переважали запальні зміни, а також інфільтрати, що складаються з лімфоцитів з домішкою лейкоцитів, еозі- нофілов, плазматичних клітин. У просвіті багатьох судин виявляються свіжі і організовані тромби. Виявлені зміни дозволяють припустити, що виражені зміни гомеостазу, на тлі РГП, ведуть до змін регіонарного кровотоку, порушення регенерації і біологічної герметичності тонкої кишки.
Всім хворим, оперованих з приводу перфорації ОЯ, проводилося лікування, що включає програмовані релапаротомії (РЛТ). Показання до повторних втручань встановлювали під час першої операції на підставі багатофакторної ін- траопераціонной оцінки хірургічної ситуації. Зокрема: мутного гнійно-гнильного ексудату, масивних щільних нашарувань фібрину, розширених петель кишечника з відсутністю перистальтики,
виражених змін очеревини. Більшість планових релапаротомії виконано на 1-2 добу після первинної операції. Кожному пацієнту виконувалося від однієї до 5 етапних РЛТ. Першу ПРЛТ виконували протягом першої доби, наступні РЛТ - з періодичністю 18-24 год, орієнтуючись на комплексну оцінку тяжкості стану хворих і протягом перитоніту. Всі хворі, яким виконувалася програмована РЛТ мали Мангеймський індекс перитоніту від 20 до 27 балів.
Дренування тонкої кишки є складовою частиною комплексу патогенетичної терапії розлитого перитоніту і кишкової непрохідності. Маніпуляції при проведенні трубки через дуодено-ею- ний перехід в паретичних змінену кишку, особливо в умовах набряку її стінки, тягнуть за собою дистрофічні і некротичні зміни покривного епітелію слизової оболонки. При грубих діях можуть виникнути надриви слизової оболонки з пошкодженням підслизового шару і інтрамуральних кровоносних судин з утворенням внутрістеноч- них гематом, які можуть привести до розшарування стінки кишки. Ці зміни можуть сприяти перфорації гострих виразок тонкої кишки. Тривала і травматична інтубація кишки може проводити до більш важкому перебігу абдомінального сепсису за рахунок
Список літератури
- 1. Gelfand B.R., Gurjanov V.A., Mamontova O.A. Prophylactics of stress damages of a stomach in patients in urgent state. Ifections in surgery. 2007- 5: 2: 1-12.
- 2. Evseev M.A., Krugljanskij Ju.M. NPVP-inducted enteropathies: peculiarities of epidemiology, pathogenesis and clinic. Russian medical journal. 2006- 16: 15: 10991106.
- 3. Kozlov R.K. Impruvement of diagnostics and optimization of surgical tactics in patients with postoperative intraabdominal complications (experimentally-clinical investigation): Autoref. diss ... of cand. of med. science. Kazan. 2007- 24.
- 4. Nikolskij V.I., Sergackij K.I. Etiology and pathogenesis of acute gastroduodenal ulcerations complicated by bleeding (review of literature) 2009- 4: 53-64.
- 5. Stanoevich Uglesha. Sistemic antibacterial therapy of patients with wide-spread purulent peritonitis: Autoref. dis .. of cand. of med. science. M. 2007.
- 6. Hachatrjan N.N. Antibacterial therapy of peritonitis. Surgery medical consilium. 2002- Attachment 1: 19-25.
- 7. Guldvog I. Stress ulceration: possible pathogenic mechanisms. Scand. J. Gastroenterol. 1984- 105: 19: 175 181.
- 8. Linder M.M., Washa H., Feldman U. et al. Der Mannheimer Peritonitis-Index. An Instrument for the intraoperative Prognosis of Peritonitis. Der Chirurg: Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizien. 1987- 58: 2: 84.
- 9. Fennerty M.B. Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patient. Rationale for therapeutic benefits of acid suppression. Сгй / Care. Med. 2002- 30: 351355.
Інформація про авторів
- Гольбрайх В`ячеслав Аркадійович - д.м.н., професор кафедри госпітальної хірургії Волгоградського державного медичного універсітета- e-mail: [email protected]
- Маскін Сергій Сергійович - д.м.н, зав. кафедрою госпітальної хірургії ВолгГМУ- e-mail: maskins @ bk.ru
- Бобирін Олександр Володимирович - заслужений лікар РФ, зав. хірургічним відділенням №2 госпітальної хірургічної клініки Волгоградського державного медичного універсітета- e-mail: [email protected]
- Карсанов Алан Мухарбековіч - к.м.н., докторант кафедри госпітальної хірургії Волгоградського державного медичного універсітета- e-mail: [email protected]
- Дербенцева Тетяна Вікторівна - аспірант кафедри госпітальної хірургії Волгоградського держав- ні медичного універсітета- e-mail: [email protected]
- Лопастейскій Денис Сергійович - к.м.н., асистент кафедри госпітальної хірургії Волгоградського державного медичного універсітета- e-mail: [email protected]
