Хірургічне лікування раку товстої кишки
Резекція кишечника.
Радикальне видалення пухлини тослтой кишки разом з відповідною частиною брижі з судинами і супроводжуючими лімфатичних судинах і вузлами є найбільш придатною операцією для локального усунення пухлини. Іноді вкрай обмежена резекція може бути відповідної у непридатних для операції пацієнтів або при широко поширеною пухлини.
При класичної резекції видаляються лімфатичні судини, що лежать уздовж живлять ділянку кишки артерій, що супроводжується ішемією товстої кишки, тому при правобічної геміколектомії видаляються клубово-ободова і права ободова артерії, при видаленні поперечно-ободової кишки віддаляється середня ободова артерія, а при лівосторонньої геміколектомії видаляється ліва ободова артерія. Однак резекція поперечної ободової кишки не рекомендується через те, що недостатність анастомозу при ній неприйнятно висока, а вибір між лівосторонньої геміколектомію і резекцією сигмовидної кишки недоречний, з огляду на принцип радикального видалення пухлини разом з живильної судинної ніжкою. Таким чином, багато хірурги в даний час дотримуються думки, що рішення про тип операції знаходиться між правобічної і лівобічної колектомію зі збільшенням обсягу резекції залежно від локалізації пухлини.
Стандартна правобічна геміколектомія включає перетин клубово-ободової і правої ободової артерій в місці їх відходження в верхньої брижової артерії. Крайову артерію або праву гілку середньої ободової артерії також необхідно перетнути для повної судинної ізоляції. При пухлинах низхідній ободової кишки і сигмоподібної кишки загальноприйнята лівостороння геміколектомія включає перетин
нижньої брижової артерії в місці її відходження від аорти.
Карцинома селезеночного (лівого) вигину ободової кишки
Основні суперечки виникають при пухлинах в області лівого селезеночного (лівого) вигину, при цьому можливі два варіанти. При першому пухлина розглядається як лівостороння, виконують лівосторонній геміколектомію, перетинається нижня брижова артерія в місці її відходження, а також перетинаються ліва гілка середньої ободової артерії. Більш консервативний підхід до цієї операції полягає в збереженні стовбура нижньої брижової артерії, але це, по суті, є сегментарной резекцією. Інший підхід полягає у виконанні розширеної правобічної геміколек- томии, перетинаються середня ободова артерія і спадна гілка лівої ободової артерії.
Думки експертів про те, який підхід вибрати, розділяються, але лівостороння геміколектомія неминуче спричинить за собою необхідність формування анастомозу між правою частиною ободової кишки і прямої кишки, що у деяких пацієнтів може бути складно виконати без натягу.
Крім того, кровопостачання ободової кишки не постійно. У 6% випадків ліва ободова артерія відсутня, кровопостачання селезінкової вигину здійснюється з середньої ободової артерії. У 22% випадків середня ободова артерія відсутня, а кровопостачання селезінкової вигину здійснюється з лівої і правої ободових артерій. Операція з приводу раку включає видалення пухлини разом з дренирующими її лімфатичних судинах, а оскільки лімфатичні судини супроводжують живлять артерії, то має сенс лігувати праву, середню і ліву ободової артерії, що зробить необхідної правостороннім геміколектомію.
З цих причин я вважаю за краще розширену правобічну геміколектомію з анастомозом між сигмовидної кишкою і мобілізувати, добре васкуляризированной клубової кишкою. Однак слід загострити увагу на тому, що ідеальна операція диктується індивідуальної анатомією, найбільш важливий критерій - відсутність натягу і хороше кровопостачання, про що свідчать жваве кровотеча і хороший колір обрізаних кінців кишки.
програма «рак товстої кишки»Виявила високу частоту місцевого рецидиву і погану виживати
ність пацієнтів при карциномі селезінкової кута, незалежно від стадії і клінічних проявів, що може відображати неадекватність первинного хірургічного лікування.
Пухлини на пізніх стадіях
При наявності місцевого проростання пухлини все ще залишається можливість для досягнення радикальної резекції, якщо хірург підготує до резекції прилеглі залучені органи, як, наприклад, сечовід, дванадцятипалу кишку, шлунок, селезінку, тонку кишку, сечовий міхур і матку. Крім того, близько 5% жінок матимуть макроскопічні метастази в яєчники, ще 2% - мікроскопічні. З цієї причини деякі хірурги виконують рутинну оофоректомію у всіх жінок з колоректальний рак.
У пацієнтів з істинно неоперабельний пухлиною ободової кишки клубово-ободової-кишковий анастомоз може бути відповідним при правобічної пухлини, тоді як для пухлин дистальної частини ободової кишки може бути краще колостома. При множинних пухлинах товстої кишки слід розглянути субтотальную або тотальну колектомію.
Оперативна техніка при раку товстої кишки
правобічна геміколектомія
Серединний розріз краще за будь-яких резекциях ободової кишки, оскільки при цьому не відбувається пошкодження м`язів і досягається доступ до всіх частин черевної порожнини і порожнини таза. Для правосторонньою геміколектомія краще, щоб дві третини розрізу були вище пупка для кращої мобілізації печінкового вигину.
Якщо хірург стоїть зліва від пацієнта, праву частину ободової кишки відтягують у напрямку до середньої лінії і розсікають очеревину в правому латеральному каналі. Розріз триває від купола сліпої кишки до печінкового вигину, дистальніше цієї точки входять в порожнину малого сальника, а великий сальник розтинають нижче шлунково-сальникової аркади до точки, де намічається перетин поперечно-ободової кишки. Права частина ободової кишки потім відводиться до середньої лінії, і тканини в площині між брижі поперечно-ободової кишки і задньою стінкою черевної порожнини ретельно розсікаються за допомогою діатермокоагулятора або ножиць, слід дотримуватися обережності, щоб не пошкодити дванадцятипалу кишку. Якщо це виконано, сечовід і судини статевих органів слід відвести в сторону, не пошкодивши їх.
Потім залишається перетнути відповідні судини ободової кишки, як описано вище, їх виділенню може сприяти просвічування брижі. Як тільки це виконано, стінку кишки виділяють і в місцях перетину кишки накладають по одному розчавлюють затиску. М`які кишкові затискачі можуть бути накладені проксимальніше розчавлюють на тонку кишку і дистальніше на ободову, кишку перетинають по розчавлюють затискачів, залишаючи їх на резецируемой кишці.
лівобічна геміколектомія
При всіх лівосторонніх резекциях ободової кишки рекомендується укладати пацієнта в положенні Ллойда-Девіса, оскільки положення асистента між ніг пацієнта вигідно, а також дозволяє оперує хірурга отримати чудовий доступ до селезінкової вигину. (У госпіталі святого Марка навіть при операціях на правій частині товстої кишки пацієнтів укладають в положення для літотомію Тренделенбурга, не тільки для розстановки хірурга, асистентів і операційної медсестри навколо операційного столу, але також тому, що при правобічних пухлинах або хвороби Крона може бути виявлено залучення прямої кишки.) Застосовують довгий розріз по середній лінії, що починається вище пупка і триває до лобкового зчленування. Оперує хірург встає з лівого боку від пацієнта і один асистент відводить сигмовидную кишку медіально, поки інший відтягує донизу ліву частину передньої черевної стінки.
Очеревина латеральнее сигмовидної і низхідної ободової кишки розтинають поблизу «білої лінії» злиття з допомогою діатермокоагулятора або скальпелем. Потім стає можливим побачити область між брижі і структурами заочеревинного простору, для кращої візуалізації слід поєднувати тракцию кишки в медіальному напрямку, здійснювану асистентом, і тиск на заочеревинного простору корнцангом або затискачем, здійснюване оперують хірургом.
Цей прийом гарантуватиме, що сечовід і судини внутрішніх статевих органів відведені в сторону. Слід уважно визначити гіпогастральной нерв і відсепарувати його від брижі, інакше він може бути пошкоджений при підготовці прямої кишки для формування анастомозу. Потім слід мобілізувати селезінкової вигин, а це найкраще виконується шляхом відсікання великого сальника від поперечно-ободової кишки і продовжуючи латерально у напрямку до вигину. Однак якщо пухлина розташовується в області селезінкової вигину, рекомендується розсікти шлунково-толстокишечную зв`язку і взяти біопсію сальника. При будь-якому способі є ризик розриву селезінки при тракції за її перитонеальні зрощення, і, незважаючи на крайню обережність, іноді може знадобитися спленектомія. При маленьких розривах, однак, ефективна аплікація гемостатического препарату, наприклад оксіцеллюлози.
Як тільки ліва частина ободової кишки мобілізована, ідентифікують місце відходження нижньої брижової артерії шляхом розсічення очеревини над аортою поблизу низхідній частині дванадцятипалої кишки, лигируют і перетинають. Для досягнення повної мобільності необхідно перетнути нижню брижових артерію трохи нижче нижньої межі підшлункової залози. Потім перетинають ободочную кишку, як описано для правобічної геміколектомії, в потрібних місцях поперечно-ободової кишки і ректосігмоідного з`єднання.
Безконтактна техніка при раку
Наводять аргументи, що раннє лігування судин до мобілізації пухлини (іноді навіть підкріплене застосуванням проксимальних і дис-тальних окклюзирующих перев`язів навколо кишки) запобігає емболізацію пухлинними клітинами і покращує виживаність.
Методика була популяризована Рупертом Тюрнболлом (Rupert Tumbull) з клініки Клівленда, але недавнє рандомізоване контрольоване клінічне дослідження, проведене в Нідерландах, довело відсутність переваг по виживаності.
анастомоз
Для анастомозів після резекції раку ободової кишки краще застосовувати ручний шов, незважаючи на визнання того, що апаратний шов може забезпечувати чудові результати.
Анастомоз з зіставленням серозного і підслизового шарів
Цей метод, спочатку описаний Метьюсон і співавт. (Matheson et al.),, Має на увазі застосування однорядного вузлового шва плетених поліамідної ниткою 3/0. Для мобільних анастомозів (зазвичай клубово-ободових) перший етап - забезпечення рівного діаметру кінців анастомозіруемих петель кишечника. Цього досягають, роблячи розріз по протівобрижеечному краю тонкої кишки, хоча деякі хірурги вважають за краще використовувати методику анастомозу «кінець-в-бік». Одна сторона анастомозу утворюється з серозної боку кишки між брижєєчним і протівобрижеечним краями, розміщуючи шви з інтервалом в 4 мм і на 4 мм в глибину, гарантуючи, що м`язовий і підслизовий шари, але не слизова, будуть прошиті. До тих пір, поки не будуть накладені всі шви, їх залишають незав`язаною, потім кожен вузол затягують руками, забезпечуючи достатній натяг, але уникаючи перетягування. Наполовину закінчений анастомоз потім повертають в черевну порожнину, а процес повторюють. Мезентеріальний дефект не вшивають. При колоректальному або клубово-клубовій анастомозі задній ряд швів накладають першим, утримуючи кожен спеціальним шовний затискачем або накладаючи на кожен шов окремий судинний затискач. Якщо використовуються артеріальні затиски, їх слід нанизати на удер- жіватель затискачів, щоб уникнути змішування. І знову шви затягують вручну після прошивання всіх швів, вузли повинні затягуватися на просветной стороні анастомозу, після того як проксимальний кінець кишки буде спущений вниз вздовж швів до верхньої частини прямої кишки. Вусики вузлів потім зрізують так, щоб вони прикрилися обрізаним краєм непрошитий слизової. По завершенні формування анастомозу по задній стороні виконують передню його частину подібним чином, але затягуючи вузли на внепросветной стороні. Формування цього типу анастомозу істотно полегшується при використанні вигнутого голкотримача «Хіні», встановлюючи голку увігнутою стороною від опуклого боку браншей голкотримача.
Анастомоз, що формується за допомогою зшиває апарату
Після правосторонньою геміколектомія найбільш широко застосовуваний апаратний анастомоз - «функціональний анастомоз кінець-в-кінець». При цьому кінці ободової і клубової кишок зшивають степлером (сшивающим апаратом) в момент видалення пухлини, а також роблять два маленьких ентеротоміческое отвори, що дозволяють вставити в кінці кишок лінійний режуще-апарат, який зшиває. Потім виконують анастомоз шляхом змикання робочих поверхонь степлера, обережно, щоб в бранши не потрапила брижі, і після перевірки лінії шва на предмет кровотечі залишився дефект вшивають за допомогою лінійного степлера. Після лівосторонньої геміколектомії істинний анастомоз «кінець-в-кінець» може бути сформований за допомогою циркулярного степлера для формування анастомозу, введеного через задній прохід, хоча у деяких чоловіків інтакт- ная пряма кишка може бути важко прохідних.
Результати різних методик формування анастомозу
Вузловий серозно-м`язовий анастомоз рекомендують через його зручності при будь-якому анастомозі за участю ободової кишки, крім того, при накладенні такого анастомозу, за даними великих досліджень, спостерігаються найкращі результати (частота неспроможності 0,5-3%).
Відео: А.М. Карачун Хірургічне лікування раку прямої кішкі.m2p
Апаратний шов порівнювали з ручним в декількох рандомізованих дослідженнях. Хоча результати варіювали, створюється враження, що різниці (за частотою неспроможності) між цими методами немає.
В одному дослідженні були отримані переконливі дані, що рецидиви пухлини виникають рідше в групі апаратного шва, але при цьому не було зроблено поділу між резекцію прямої та ободової кишки.
Відео: Рак товстої кишки
дренування черевної порожнини
Після того як анастомоз сформований, багато хірургів залишають дренаж в черевній порожнині як для мінімізації наслідків підтікання анастомозу, так і для запобігання скупченню рідини, яка може інфікуватися.
Немає даних, які б підтверджували цю практику, а в трьох рандомізованих дослідженнях показано відсутність переваги, супроводжуючого дренування при толстокишечную або колоректальном анастомозі.
