Кишкова непрохідність при раку товстої кишки
Приблизно у 20% пацієнтів з раком товстої кишки хвороба проявляється гостро, тоді як у 16% буде непрохідність. Кровотеча і перфорація - менш часті варіанти гострого прояви захворювання-перфорація, як правило, виникає в сліпій кишці як результат дистальної непрохідності при наявності повноцінно функціонуючого ілеоцекального клапана. Таким чином, кишкова непрохідність при раку товстої кишки - найбільш ймовірна причина екстреної госпіталізації або операції.
Методи дослідження при непрохідності
Пацієнт з непрохідністю зазвичай відчуває колікоподібною біль в животі і здуття живота з різним ступенем вираженості, блювотою і змінами характеру стільця. Парадоксально, але пацієнт з обструкцією може пред`являти скарги і на рідкий стілець. Першим специфічним дослідженням в цьому випадку буде оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, яка покаже типові ознаки толстокишечной або, в разі обструкції пухлиною сліпої кишки, тонкокишковій непрохідності.
Особливу увагу слід приділити розміру сліпої кишки на рентгенограмі, а також того, чи є газ в петлях тонкої кишки. Якщо сліпа кишка має 12 см і більше в діаметрі за відсутності декомпресії через тонку кишку, існує ризик перфорації товстої кишки і потрібне екстрене хірургічне втручання, особливо при наявності місцевої хворобливості.
Однак до проведення лапаротомії важливо ідентифікувати місце непрохідності, оскільки толстокишечная псевдонепроходімость може імітувати клінічні і рентгенологічні ознаки механічної непрохідності. Саме тому кожному пацієнту слід проводити сигмоскопію, принаймні для виключення патології прямої кишки, а потім ирригоскопию з водорозчинним контрастом. Не слід використовувати барій, оскільки він може зібратися в сегменті ободової кишки дистальніше місця непрохідності, а при наявності перфорації проникнути в черевну порожнину з приводу згубних наслідків.
Лікування кишкової непрохідності
Як тільки непрохідність діагностована, а пацієнту проведена передопераційна підготовка, слід приступити до лапаротомії за участю досвідченого хірургічного та анестезіологічного персоналу, переважно в денні години. Перше завдання при лапаротомії - декомпресія розтягнутої газом товстої кишки, що досягається введенням в просвіт кишки через найближчу стрічку товстої кишки голки розміру 19в (білий павільйон), приєднаної до відсмоктування. Якщо потрібна велика трубка для евакуації великого обсягу рідких калових мас, її слід ввести в сліпу кишку через ентеротоміческое отвір в термінальному відділі клубової кишки.
Коли кишка може бути дбайливо обмацана, необхідно прийняти рішення, який тип операції потрібно. Якщо непрохідність виникла через ураження правої частини товстої кишки, зазвичай легко і безпечно виконується стандартна геміколектомія справа. Однак, якщо ракова пухлина знаходиться з лівого боку, можливо кілька варіантів. Традиційно рак лівої частини ободової кишки, що викликає непрохідність, лікували за допомогою триетапної операції, починаючи з накладання колостоми з відключеною петлею з подальшою резекцією і анастомозом і потім закриттям функціонуючої стоми. Такий підхід поступово поступився місцем дво- етапної операції з первинної резекцією пухлини в вигляді операції Гартманна, при якій проксимальную ободочную кишку виводять у вигляді колостоми, а дистальний сегмент або вшивають, або виводять у вигляді слизового свища.
Однак в даний час вважають за краще одноетапну операцію, при цьому вибір знаходиться між субтотальной колектомію з клубово-ободової анастомозом або ІРА і лівосторонньої геміколектомію після інтраопераційного промивання товстої кишки. Для пухлин в області селезінкової вигину перший з описаних підходів часто більш розсудливий, особливо при наявності сумнівів щодо життєздатності сліпої кишки. Також є аргумент на користь субтотальної колектомія для пухлин, розташованих в більш дистальної частини товстої кишки, але в недавніх рандомізованих дослідженнях, в яких порівнювали обидві стратегії, виявили, що пацієнти, які зазнали лівосторонньої геміколектомії, мають більш задовільну функцію кишечника. Якщо прийнято рішення про виконання лівосторонньої геміколектомії, ободову кишку проксимальніше місця непрохідності слід промити, використовуючи методику, спочатку описану Дадлі і співавт. (Dudley et al.), Для того щоб створити ідеальні умови для формування анастомозу. Колотоміческое отвір накладають трохи проксимальніше пухлини, обережно, щоб не пролити вміст кишки, вводять трубку анестезіологічного відсмоктування, яка фіксується товстою шовковою ниткою навколо стінки кишки. Кінець цієї трубки зав`язують в великий пластиковий мішок, який поміщають у відро на підлозі. Потім крупнопросветний катетер Фолея вводять в сліпу кишку за допомогою ентеротомію в області апендикса або термінальної частини клубової кишки, а балон роздувають. Потім близько 3-4 л теплого фізіологічного розчину вливають в сліпу кишку і масажують ободочную кишку у напрямку до трубки, шматочки твердих калових мас дбайливо розмелюють в просвіті кишки. Цей процес продовжують до тих пір, поки виливається рідина не стане чистою. Стандартна резекція і анастомоз після цього можуть бути виконані безпечно.
Безсумнівно, вибір операції залежить від індивідуальних обставин, і мало хто хірурги намагатимуться сформувати анастомоз при наявності важкого внутрішньочеревного нагноєння або у пацієнтів у важкому стані. У цих випадках прийнятна резекція Гартманна, а в деяких ситуаціях найкращим варіантом може бути функціонуюча стома. Все частіше розтягуються металеві стенти використовують при лівосторонніх пухлинах товстої кишки, викликають непрохідність. Хоча в більшості випадків їх застосовують з паліативної метою, більшість пухлин в даний час лікують способом, що дозволяє провести декомпресію з подальшою підготовкою кишок і планової резекцією пухлини.
Лікування перфорації товстої кишки
Відео: Декомпресія тонкої і товстої кишки
Переважний спосіб лікування пацієнтів, у яких виявляють перфорацію сліпої кишки в результаті дистального раку, що викликає непрохідність, - розширена правобічна геміколектомія або субтотальна колектомія. Чи буде формуватися анастомоз, залежить від ступеня контамінації очеревини. У разі первинної перфорації раку важливо резецировать пухлина саму по собі для усунення не тільки злоякісного новоутворення, але також джерела інфекції. Це може бути технічно важко, а при лівосторонніх пухлинах майже завжди буде вимагатися операція Гартманна.
