Лапароскопічні резекції товстої кишки
Існує дві методики ендовідеохірургіческіх колектомій - повністю лапароскопічна і асистувала. Різниця полягає в способі накладення анастомозу - ендоскопічному інтракорпорального або традиційному - через мікролапаротомія. Іноді мікролапаротомія виробляють вже на етапі деваскулярізаціі кишки - перев`язці магістральних судин. Стандартну мобілізацію кишки у всіх випадках виробляють ендоскопічно.
Лапароскопічна резекція поперечно-ободової кишки
Техніка ендовідеохірургіческім трансверзектоміі принципово не відрізняється від правосторонньою геміколектомія.
Троакари встановлюються в тих же точках. Параректальні доступи з подреберних областей слід розташовувати таким чином, щоб мати можливість підводити інструменти до кишки з боку шлунка. Це полегшує мобілізацію шлунково-ободової зв`язки і дозволяє легко проводити Трансіллюмінація другим лапароскопом при обробці середньої товстокишкової артерії. Остання повинна бути пересічена, тим або іншим способом, біля основи.
Оптимальне розташування бригади: хірург між ногами хворого, асистенти - по обидва боки. Найчастіше досить одного монітора, який встановлюють у головного кінця операційного столу.
операція починається з перетину шлунково-ободової зв`язки. Більшу частину проходять в ній судин слід кліппіровать. Далі великий сальник поміщають догори, візуалізують і перетинають біля основи середню прямокишечную артерію. Для цього краще використовувати екстракорпоральне лігування або прошивання сшивающим апаратом. На цьому етапі можна зробити мікродоступ по білій лінії живота в проекції судини. Через нього ж надалі накладається анастомоз.
Етапи анастомозірованія не відрізняються від описаних вище для резекції правої половини товстої кишки. Слід звертати увагу на можливість натягу зшивають відрізків кишки при використанні апаратного шва (екстра-або інтракорпорального). Це пов`язано з тим, що виходить анастомоз є з`єднанням «бік у бік», а кишка при цьому утворює двостволку. У деяких випадках може створюватися натяг тканин по лінії анастомозіруемих поверхонь.
Закінчується операція ушиванням дефекту очеревини, десуфляціей і ушиванием троакарних ран.
Лапароскопічна резекція лівих відділів товстої кишки
Лапароскопічні хірургічні втручання на лівих відділах товстої кишки більш сприятливі через можливість використання звичайних циркулярних зшивачів. Такі операції також можуть бути зроблені або повністю лапароскопически, або з використанням лапароскопически асистував методик.
У першому випадку препарат може бути витягнутий трансанально. Збільшення будь-якого з шкірних розрізів при цьому не потрібно, але можуть бути травмовані дистальні відрізки кишки, особливо сфінктер. Крім того, більш ймовірним є імплантації метастазування.
Лапароскопічно асистував операції - лівостороння геміколектомія, резекція сигмовидної кишки, передня резекція прямої кишки: є оптимальними. Етапи хірургічного втручання при цьому ідентичні.
Першим етапом проводять мобілізацію видаляється частини кишки в межах здорових тканин. Перев`язують або прошивають магістральні судини.
Другим етапом за допомогою зшиває апарату перетинають кишку в дистальному відділі. Через мінілапаротомія, вироблену у відповідній проекції в лівій половині живота, що видаляється частина кишки виводять з черевної порожнини. Слід пам`ятати, що при втручаннях з приводу злоякісних утворень на цьому етапі операції слід використовувати контейнер для попередження имплантационного метастазування в рану. При виконанні обструктивної резекції на цьому операція фактично закінчується. Кишка перетинається в проксимальному відділі, і накладається колостома.
Відео: Лапароскопічна резекція товстої кишки. Оперує Бадма Башанкаев.в
Якщо втручання завершується накладенням анастомозу, то приступають до третього етапу операції. Після перетину виведеного назовні проксимального відрізка товстої кишки в нього вводять головку від циркулярного зшиває апарату, закріплюючи її кісетним швом за правилами, прийнятим в традиційній хірургії. Кишку занурюють в черевну порожнину, рану вшивають. Далі, після відновлення пневмоперитонеума, трансанально вводять циркулярний апарат, який зшиває. Стилетом проколюють стінку дистального відділу кишки, він поєднується з головкою, і виробляють прошивання.
У тому випадку, коли після резекції ураженого сегмента мобільність відвідного і / або приводить решт кишки виявляється недостатньою для виведення їх через мінілапаротомія, кисетний шов під головку і корпус циркулярного зшиває апарату можна накласти интраабдоминальной за допомогою голкотримача.
Операція закінчується перевіркою анастомозу на герметичність, ушиванием очеревини, дренуванням (при необхідності) черевної порожнини, десуфляціей і ушиванием троакарних ран.
Найбільш важким для мобілізації лівих відділів ободової кишки є селезінковий кут. Оптимальні умови для проведення диссекции в цій області досягаються в такий спосіб.
Хірург розташовується між ногами або праворуч від пацієнта. Основний монітор встановлюють зліва, в головному кінці операційного столу. Троакари діаметром 10 мм вводять Параумбілікально (для оптики) і параректальних в клубових і подреберних областях, тобто практично так само, як і при правобічної геміколектомії. Особливостями є те, що в правої клубової області доцільно відразу ж встановити 12 мм троакар - для прошивання і перетину дистального відділу кишки. Крім того, в разі якщо пацієнт страждає на ожиріння, або за конституцією гіперстенік, має сенс вводити троакари НЕ параректальних справа, а по середній лінії живота. При цьому потрібно стежити за тим, щоб один з них забезпечував доступ до селезінкової кута зверху.
Відео: Лазерна лапароскопічна резекція прямої кишки з MultiPulse Tm + 1470 від Asclepion
Як і при інших лапароскопічних операціях, слід максимально використовувати зміни кутів нахилу операційного столу для полегшення візуалізації. Діссекцію слід здійснювати гачком або ножицями в умовах максимально можливої тракції і протівотракціі, використовуючи для цього як кишкові м`які жоми для захоплення стінки кишки, так і марлеві тупфером. У деяких випадках велику допомогу надає тракция селезінкової кута донизу за допомогою колоноскопа.
Резекція сигмовидної кишки і передня резекція прямої кишки є одними з найбільш сприятливих для лапароскопічних маніпуляцій, так як дії хірурга обмежуються фактично однією зоною - лівим нижнім квадрантом живота. Місця введення троакара: супраумбілікально по середньої лінії, параректальних справа - в мезогастрии і над лоном, в лівому підребер`ї. Хірург розташовується праворуч від пацієнта, монітор - зліва у ножного кінця операційного столу. Часто буває зручніше вводити лапароскоп через правий верхній параректальної доступності при цьому оперує хірург працює двома руками - інструментами, що вводяться через параумбілікальной і правий нижній параректальної троакари.
Розсічення очеревини можна починати як з медіальної, так і латерального боку. Останнє краще, так як дозволяє візуалізувати сечовід на самому початку операції, тим самим попередивши його випадкове пошкодження. Іноді при сумнівах в можливості интраоперационной візуалізації слід провести катетеризацію його до операції.
Розсічення брижі кишки виробляють з використанням будь-якого різального інструменту з електрокоагуляції дрібних судин і кпіппірованіем більших. Магістральні артерії краще перев`язувати або прошивати апаратами. Діссекцію тканин в області крижів позаду прямої кишки при її резекції зручніше проводити 10 мм ножицями з електрокоагуляції.
Що стосується повністю лапароскопічних резекцій лівих відділів ободової кишки, то вони виявляються більш трудомісткими, більш дорогими, не даючи при цьому істотного полегшення післяопераційного періоду.
з книги Ємельянов С. І. «Ілюстроване керівництво по ендоскопічної хірургії»
