Укуси змій
Кілька тисяч укусів змій реєструються щорічно в США. Незважаючи на ауру смерті, навколишнє все, що пов`язано з укусами змій, летальні випадки, згідно зі статистикою, відзначаються менш, ніж в 1% випадків. Від 1/3 до половини жертв укусів отруйних змій мають малі прояви впливу зміїної отрути або взагалі не мають їх.
Відео: Мене вкусили (I was bitten) - Укус шпільковой змії (Atractaspis engaddensis)
З усіх видів змій, лише 10% становлять інтерес в медичному аспекті. До них відносяться сімейства Micrurus (аспіди), Crotalus (велика гримуча змія), Sistrurus (земляна і карликова гримуча змія) та Agkistrodon (мокасинових змія або водяний і медноголовая щитомордник).
Аспіди (або отруйні вужі, до яких відноситься кобра) мають короткі нерухомі отруйні зуби. Це невеликі змії, зазвичай 60-90 см в довжину, з фарбуванням у вигляді поперечних смуг червоного, чорного і жовтого (або білого кольору). За послідовності розташування цих смуг можна відрізнити гаспида від нешкідливого американського будинкового вужа. Чергування смуг вужа наступне: червона, чорна, жовта, чорна і червона. У гаспида чорний ніс, а смуги розподілені в іншому порядку: чорна, жовта, червона, жовта, чорна. Ці відмінності легко запам`ятовують в Америці, знаючи римований віршик:
"Red on yellow kills fellow.
Red on black will not hurt Jack "
( "Червона на жовту вбиває, червона на чорну не заподіє шкоди").
Відео: Укус змії на "шоу кобри" у Тайланді
Тільки 2% укусів змій в США припадає на зміїна, але вплив їх нейротоксического отрути може бути смертельним.
Гримучі або ямкоголовие змії (до них відносяться гадюки) мають два отруйних зуба, схожих на голки для підшкірних ін`єкцій, через які вони можуть вводити свою отруту. Голова у них трикутна з характерною, розташованої між ніздрею і оком ямкою, яка не має луски і дала назву (ямкоголовие) цим зміям. Очі з вертикальним еліптичних зіницею. У неотруйних змій зіниці круглі. Будь укус ямкоголових змії повинен залишати сліди отруйних зубів. Відстань між колотими ранками в якійсь мірі відображає розміри змії. Чим більша ця відстань, тим більше змія, а чим більше змія - тим більше ризик важкого ураження зміїною отрутою. Отруйні зуби при зношуванні і поломки заміщуються новими, які постійно закладаються і знаходяться на різних стадіях розвитку. Таким чином, змія завжди має активно функціонують отруйні зуби.
Характеристика отрути змії
Склад зміїної отрути складний. У нього входять від 10 до 15 ферментів і від 3 до 10 неферментний білків і пептидів Кумулятивний ефект ферментів в поєднанні з дією продуктів розпаду клітин надзвичайно токсичний. Все неферментний складові зміїної отрути (нейротоксини, кардіотоксіни, геморрагіни) є поліпептидами.
Поліпептиди. Геморрагіни діють місцево і впливають на легені, викликаючи порушення проникності капілярів за рахунок руйнування клітинних зв`язків ендотелію. Вони також сповільнюють аггрегацію тромбоцитів, що сприяє виникненню кровотечі. Кардіотоксін - низькомолекулярний поліпептид, який може деполярізовать клітинні мембрани, особливо в серцевому м`язі. Крім того, він підсилює дію фосфоліпази А в інших тканинах. Нейротоксин, в основному властивий отрути зміїна, є недеполяризуючих курареподібних токсином.
Ферменти. Фосфоліпаза А може проникати через клітинну стінку, вибувши лізис еритроцитів і локальну деструкцію тканин. Протеази надають антикоагулянтну дію, завдяки своїм фибринолитическим і антитромботичну властивостями, а також є плазміногеном активаторами. Хоча протеази не посилюють внутрішньосудинне згортання, проте отрути, що містять невелику кількість протеаз, мають цим ефектом, вивільняючи прокоагулянт і активуючи фактор X або перетворюючи фібриноген у фібрин. Ці ж самі ветерани вивільняють брадикинин, головний медіатор шоку, що розвивається відразу після поразки зміїною отрутою. Естерази, що містяться в зміїному отруті, не завжди викликають аггрегацію тромбоцитів і активацію або руйнування факторів V або VIII- таким чином, гепарин сам по собі не відіграє суттєвої ролі в цій формі внутрішньосудинного згортання. Антидотом зміїному отрути є антівенін. Зміїний отрута дуже стійкий і постійно, поки існує в організмі, викликає згортання крові, завдяки дії естераз, і фібриноліз за рахунок ефекту протеаз.
Симптоми при укусах змій
Сила впливу зміїної отрути прямо пропорційна отриманої дозі і залежить від розміру змії, кількості отрути, місця укусу змії і розмірів жертви. Чим менше жертва, тим більше відносна доза отрути і відповідно важче його вплив.
Відео: А ти б вижив? - Укуси гримучих змій
Місцева реакція включає біль, набряк, утворення пухиря, некроз і геморагії навколо ранки. Особливе значення, що відбиває ступінь зараження і можливість подальшого його прогресування, має характер припухлості або набряку в зоні укусу змії і в уражених областях.
Загальна реакція починається з нудоти і блювоти, потім з`являються більш жізнеопасние симптоми: кровотеча, серцева аритмія, шок у зв`язку з падінням судинного тонусу, крововтратою і значним накопиченням набрякової рідини. Кровотеча не представляє особливої небезпеки, якщо виникає лише з місця укусу змії, проте воно може бути легеневим або будь-який інший локалізації і тоді це вже переростає в серйозну проблему. Первинне ураження ферментами в поєднанні з ефектом токсичних продуктів, що вивільняються при впливі отрути на тканини, підсилює втрату рідини і крові, викликаючи гемоліз і гіпотензію і в кінцевому рахунку ниркову недостатність.
Лікування укусів змій
Ключ до оптимального лікування жертви укусу змії лежить перш за все в правильній оцінці місцевих і загальних змін. Наявність слідів від двох отруйних зубів дозволяє припустити укус гримучої змії, а анамнез (словесний опис змії) або сама змія (якщо її вдалося вбити) роблять припущення безсумнівним. Аспіди не залишають характерних слідів отруйних зубів, бо для того, щоб вразити жертву отрутою, вони повинні спочатку як би «жувати» її зубами (кілька разів), і відповідно після їх укусу є безліч ранок. Якщо у потерпілого є сліди отруйних зубів, він повинен спостерігатися не менше 4 годин після укусу.
Перша допомога при укусі змії
Перша допомога, що надається на місці, іноді, на жаль, ускладнює подальше лікування, а часом навпаки, істотно полегшує стан потерпілого, що буває значно рідше. Негайно після укусу отрута може бути видалений з ранки за допомогою розрізу місця укусу та відсмоктування отрути або шляхом висічення країв ранки. Дана процедура, якщо вона проводиться, повинна бути здійснена тільки фахівцем. Однак вивчення результатів ранньої санації рани показує меншу ефективність цього методу в порівнянні з лікуванням тільки антівеніном. Тому краще, якщо перша допомога на місці обмежується іммобілізацією ураженої області і термінової транспортуванням хворого в стаціонар. Джгути при укусі змії в більшості випадків накладаються неправильно, в зв`язку з чим доцільність їх застосування багатьма ставиться під великий сумнів, тим більше, що небезпека перенесення отрути через капіляри по лімфатичних шляхах в загальний ліжечок перебільшена. Крім того, набряк, що виникає при ураженні отрутою, залучає не тільки лімфатичну систему, але все тканини, які зазнали впливу токсинів, а тому дієвість джгута під час транспортування надзвичайно мала, якщо вона взагалі існує. Найкращий варіант отже - обійтися без джгута. Холод до кінцівки при укусі змії також не слід прикладати.
Кожному постраждалому від укусу отруйної змії необхідно проводити профілактику правця. Хоча бактеріальна контамінація у таких пацієнтів зазвичай менше, ніж при людських укусах, однак при явно забруднених ранах слід почати лікування антибіотиками. У подібних випадках ефективні ампіцилін і цефалотин.
Лікування при зміїних укусах має бути перш за все зосереджена на тих пацієнтах, які отримали зараження отрутою, про що свідчить наявність навколо рани набряку в поєднанні з хворобливістю. Якщо через 4 години після укусу припухлості немає, це говорить про відсутність зараження, і хворий може бути виписаний.
Як тільки поставлений діагноз поразки зміїним Ялом, необхідно взяти кров на групу і сумісність, зробити загальний її аналіз з рівнем фібриногену, електролітів, залишкового азоту, сечовини і протромбінового часу. Береться також аналіз сечі. Визначення групи крові і сумісності повинно бути зроблено якомога раніше, тому що при важкому зараженні зміїною отрутою клітини крові пошкоджуються настільки стрімко і значно, що дуже швидко результати цього дослідження можуть стати абсолютно спотвореними і недостовірними, а часом навіть саме дослідження просто неможливим. Внутрішньовенне переливання рідини при підозрі на тяжку зараження починають відразу через дві в / в лінії (одна для антівеніна, інша - для інших ліків та іншої терапії). Протягом перших 24 годин повністю виключається ентеральне харчування, оскільки серед найбільш ранніх загальних симптомів нудота і блювота стоять на першому місці. Кровотеча і втрати рідини в "третій простір» лікують так само, як при будь-яких інших травматичних ушкодженнях. Інфузійну терапію спочатку проводять збалансованими сольовими розчинами. При необхідності додають кров і фібриноген. Необхідний ретельний контроль діурезу та функції життєво важливих органів. ЕКГ у дітей звичайно не потрібно.
Лікування укусу змії має бути диференційованим в залежності від тяжкості або ступеня ураження. Проведена терапія в основному переслідує 3 головні цілі: видалення отрути або обмеження його поширення, нейтралізація отрути і пом`якшення впливу отрути на організм.
Місцева припухлість може бути досить масивної, а при важкому зараженні - захоплювати всю кінцівку і навіть частини тулуба на стороні поразки. Якщо набряк прогресує до такого ступеня, що викликає перешкода відтоку крові, слід провести фасціотомію, необхідність в якій зазвичай не виникає, якщо відразу і в ефективній дозі введений антівенін. Без фасціотоміі не вдається все-таки обійтися, коли при огляді очевидно, що вражені всі тканинні шари. Тому розріз, при наявності показань, повинен бути проведений не тільки через шкіру, але і через підлеглі тканини. Поверхнева (підшкірна) фасціотомія неефективна і безглузда.
Видалення отрути шляхом розрізу і відсмоктування або висічення країв рани було раніше методом вибору. Однак ця процедура ефективна лише в тому випадку, коли вона зроблена негайно після укусу (і то не завжди). Крім того, при висічення країв рани залишається дефект, який пізніше вимагає пластики. Проти цього методу переконують і ускладнення, пов`язані з кровотечею і подальшою втратою або пошкодженням тканин. Всі ці проблеми можуть бути вирішені за допомогою антівеніна, застосування якого виключає необхідність підключення будь-якого додаткового лікування.
Якщо є показання до застосування антівеніна, то перша його доза призначається відповідно до ступеня ураження. Незалежно від методу обробки рани, при наявності ознак зараження 2-й, 3-й або 4-го ступеня антівенін абсолютно необхідний. Слід дотримуватися обережності з метою його передозування, бо антівенін сам по собі може викликати сироваткову хворобу або анафілаксію. При впливі на організм зміїної отрути термінального стану завжди передують загальні симптоми, тому за відсутності таких симптомів протягом двох годин після укусу антівенін може не знадобитися.
Для зменшення місцевого набряку, корекції порушень згортання, а також при наявності гемолізу і тканинних розладів, може знадобитися збільшення дози. 30% пацієнтів, яким показаний антівенін, мають потребу в повторному його введенні. Діти з масою тіла менше 45 кг вимагають антівеніна на 50% більше, ніж вказано в таблиці, оскільки за рахунок відносно малих розмірів тіла ступінь зараження у них більше.
Полівалентний антівенін проти отрути ямкоголових змій - препарат, приготований з ліофілізованої кінської сироватки. Перед його використанням необхідно пронести шкірний тест на чутливість. Однак ця проба повинна застосовуватися тільки після того, як прийнято рішення про необхідність використання антівеніна, бо пацієнт не повинен бути сенсибилизирован до кінської сироватці без певних до того показаній.Кожний тест здійснюється ін`єкцією 0,02 мл 1:10 розчину кінської сироватки, що може виявити анафілактичну реакцію, але не сироваткову хворобу. Остання досить поширена і відзначається у 40% пацієнтів, які не будучи протипоказанням до застосування антівеніна.
Антівенін повинен бути введений внутрішньовенно, а не в місце укусу змії, або навколо рани підшкірно. Інфузія здійснюється протягом 2 годин. При цьому спочатку повільно протягом декількох хвилин вводять контрольну пробну дозу (1 доза в 500 мл фізіологічного розчину - розведення 1:50). Якщо протягом 5 хвилин немає алергічної реакції, концентрація антівеніна може бути збільшена додаванням необхідного його кількості до вихідних 500 мл фізіологічного розчину, розведення при цьому не повинно бути менше, ніж 1: 4. Збільшують і швидкість введення (повільна інфузія недоцільна). Ефективність проведеного лікування визначають по зникненню припухлості. Необхідно контролювати протромбіновий час і рівень фібриногену. При лікуванні коагулопатий у уражених зміїною отрутою застосування тільки антівеніна, як правило, буває цілком достатньо. Додавання гепарину показано лише при ураженні отрутами з сильними прокоагулянтнимі властивостями, зумовленими наявністю в їх складі естераз. Однак найбільш розповсюджена отрута великих гримучих змій зазвичай не вимагає застосування гепарину.
Навіть якщо у пацієнта відзначається алергічна реакція на кінську сироватку, застосування антівеніна проте можливо. В цьому випадку рекомендується попереднє введення 50- 100 мг димедролу і потім повільна інфузія розведеного розчину антівеніна. При аналізі 650 випадків не відмічено жодного летального результату, пов`язаного з анафілаксією. Надання допомоги хворим в подібних ситуаціях доцільно здійснювати за участю в їх лікуванні регіональних токсикологічних центрів.
