Пілорус - воротар шлунка

Поняття замикає апарату виходу зі шлунка до теперішнього часу ще недостатньо уточнено. Найбільш чітко вираженим анатомічним елементом цього апарату є пілорус.

Відео: ф18. Хазов О.Е.Прівратнік шлунка. Підвищена кіслотность.Метод Огулова А.Т. ogulov-ural.ru

Пілорус (pylorus, antrum pyloricum, воротар) це короткий відрізок шлунка у місця переходу в дванадцятипалу кишку, відповідний кільцеподібного потовщення м`язового шару його стінки (сжіматель виходу - m. Sphincter pylori). Ширина м`язового кільця, а отже, і протяжність стінок пілоруса коливається в межах всього 1-2 см. Пілорус відповідає: в області великої кривизни - зазвичай добре виражена поперечна борозна, а з боку малої кривизни - не завжди виразна опуклість.

До пілорус з одного боку прилягає звужена частина шлунка завдовжки близько 4-6 см, іменована більшістю авторів пилорическим відділом шлунка (pars pylorica ventricuii), або передоднем виходу, або виходом в пілорус (vestibulum або antrum pyloricum). з іншого боку прилягає розширена початкова частина ДПК - її цибулина (bulbus duodeni).

Деякі анатоми пилорическим відділом шлунка називають всю дистальну третину шлунка, розташовану наперед від поперечної лінії, проведеної через вирізку на малій кривизні. Воротар шлунка при цьому ділять на пилорический канал і переддень. Пилорический канал (canalis pyloricus) являє собою крайню праву звужену частину пілоричного відділу шлунка, що переходила в ДПК. Ліва, велика частина пілоричного відділу шлунка, іменується передоднем пілоруса (vestibulum pyloricum) або пазухою (sinus).

Про особливості будови і функції пілоруса і прилеглих до нього відділів шлунка, ДПК говорять як можливості диференційованої евакуації зі шлунка рідкої і твердої частин оброблюваної їжі і рентгенологічна картина розподілу в шлунку контрастної маси, так і особлива частота ряду патологічних процесів саме в тих відділах травного тракту ( пилороспазм, кругла виразка, рак). Про те ж говорять і спостереження ряду хірургів і фізіологів, що встановлюють тісний функціональний зв`язок пілоричного відділу шлунка з іншими так званими вузловими відділами травної системи (стравохід, кардіо, ілеоцекальний кут, баугиниевой заслінка).

будова пілоруса

При зовнішньому огляді шлунка біля виходу його можна буває в більшості випадків ясно визначити місце положення пілоруса. При потягивании донизу за великий сальник, шлунково-ободову зв`язку, область пілоруса мало зміщується, утримувана фіксованою частиною ДПК, печінково-шлункової, печінково-дванадцятипалої зв`язками. З боку великої кривизни в області пілоруса шлунка завжди визначається більш-менш глибока увігнутість контуру шлунка, а з боку передньої стінки - опуклість. У межах верхньої стінки пілоруса можна бачити невелику пологу опуклість, або незначно виражену широку поперечну борозенку, що переходила на задню стінку. Як і увігнутість контуру у вигляді поперечної борозенки, так і опуклість в області верхньої його стінки різкіше виражені при наповненому тонкостінному атонічная шлунку, представляє при рентгеноскопії в формі гачка. На НЕ переповненому їжею шлунку, що спостерігається при рентгеноскопії зазвичай у формі рогу, при щільних, еластичних стінках, при вираженому м`язовому тонусі, перегин у пілоруса буває незначний, борозна під нижньою стінкою його виявляється широкої, дрібної, з пологими краями, а поверхня верхньої стінки пілоруса буває не випуклою, а увігнутої в поперечному напрямку у вигляді широкої, дрібної виїмки.

Відео: 2 пілорус

На передній стінці пілоруса нерідко добре видно велика вена, розташована під очеревиною поперек пілоруса, на кордоні його з дванадцятипалої кишкою.

При обмацуванні шлунка пілорус визначається як щільний поперечний валик на кордоні шлунка з кишкою. При добре вираженої мускулатури стінок шлунка ширина валика досягає товщини пальця. При тонкостінних, атонічная шлунках пілорус менш виражений і прощупується у вигляді порівняно тонкого і вузького (1 см) кільця. При різко вираженою атонії і атрофії стінок шлунка промацати пілорус іноді вдається насилу.

Пальпація пілоруса при операції, як правило, підвищує тонус його мускулатури, викликає скорочення і робить його більш ясно визначеним.

Дистальна межа пілоруса визначається чітко, так як за м`язовим гнітом його починається тонкостінна верхня горизонтальна частина ДПК зі слабо вираженою мускулатурою. З боку більш потужної стінки прилеглого до пілоруса пілоричного відділу шлунка, особливо при добре вираженому тонусі значно розвиненою мускулатури цього відділу, межа пілоруса визначається менш різко. Майже не вдається її визначити в області малої кривизни, де мускулатура шлунка найбільш виражена і де шари її поступово товщають у напрямку до пілоруса.

Пилорический відділ шлунка при вираженому тонусі його стінок відокремлений від решти його відділів. Він має в таких випадках форму подовженого циліндра, стислого в передньо-задньому напрямку, злегка розширеного у кінця, зверненого до тіла шлунка, і звуженого у пілоруса. Від тіла шлунка пилорический відділ відокремлений, як правило, неглибокої поперечною борозною (sulcus intermedius), що починається від малої кривизни від її кутовий вирізки (на кордоні її середньою і дистальною третин). При слабо вираженому тонусі і тонких стінках шлунка пилорический відділ виглядає у вигляді кілька сплюсненої воронки або широкого мішка, відокремленого від тіла шлунка більш-менш глибокої борозною.

Як при пошаровим анатомічної препаровке, так і на розрізах через пілорус і прилеглі до нього частини шлунка і кишки у фронтальній, горизонтальній і сагітальній площинах, а також при гістотопографіческіх дослідженнях можна відзначити деякі особливості будови стінок різних частин замикає апарат виходу зі шлунка. Особливості ці з одного боку об`єднують частини апарату в єдине ціле, з іншого - відрізняють їх один від одного і від сусідніх з ними відділів шлунка і кишечника.

Пілорус і пилорический відділ шлунка, як і всі інші його відділи, покриті тонким листком вісцеральної очеревини по всій своїй поверхні за винятком порівняно вузьких смуг по великій і малій кривизні, почасти по задній його стінці, де між листками очеревини, що утворюють малий сальник, шлунково ободову зв`язку, в жировому прошарку лежать гілки судин і нервів, що постачають шлунок а також шляхи лімфовідтоку і найближчі регіонарні лімфатичні вузли.

Під очеревиною шлунка, поза місцями прикріплення зв`язок, жирового прошарку, як правило, немає. Лише іноді, переважно у літніх і огрядних людей, видно поширення клітковини на передню, задню стінку уздовж судин невеликими поступово стоншується смужками.

Відео: Гастроскопия собаки, локальні геморагії

М`язова оболонка пілоричноговідділу зазвичай дещо товщі, ніж м`язова оболонка тіла шлунка. Товщина м`язового шару поступово збільшується в напрямку до пілоруса. Основну масу волокон м`язової оболонки складають циркулярні гладкі м`язові волокна, розташовані тут кілька більш потужними пучками, ніж в стінці тіла шлунка.

Зовні до шару циркулярних волокон прилягає значно більш тонкий шар поздовжніх м`язових волокон. Пучки їх розташовані на тілі шлунка переважно по малій кривизні, не утворюють суцільного шару на передній, задній його стінках, в пілоричному відділі. Вони зближуються, частково нашаровуються один на одного і складають безперервний шар. Цей шар краще виражений на передній стінці пілоричного відділу і по великій кривизні і найбільш потужний на малій кривизні поблизу пілоруса.

Найбільшою товщини шар стінок шлунка досягає в пілорус, де він утворює потужний кільцеподібний м`язовий жом, розташований на кордоні шлунка з кишкою. Він складається головним чином з пучків циркулярних волокон, рясно переплетених тут з поздовжніми і частково з косими або спіральними волокнами.

Розміри м`язового жому пілоруса коливаються значно - від декількох міліметрів на атонічная шлунку до 2 см і більше на шлунку з добре вираженою мускулатурою.

Товщина м`язового шару пілоруса нерівномірна. Вона, як і в стінці пілоричного відділу, наростає поступово у напрямку до кишці, біля кордону з якої досягає максимуму. Найпотужнішими частинами м`язового кільця є при цьому верхня і верхньо-передня і найслабшою - задня.

На противагу м`язового шару стінок пілоруса, прилегла до нього м`язова оболонка стінок дванадцятипалої кишки дуже тонка. Вона не тільки в багато разів тонше м`язової оболонки стінок пілоричного відділу шлунка, але і значно тонше м`язової оболонки всіх інших відділів кишечника. Особливо тонкий шар м`язів в стінках початкового розширеного відділу верхньої горизонтальної частини (цибулини) дванадцятипалої кишки, що безпосередньо примикає до пілоруса. Тонкі пучки м`язових волокон розташовані в 2 шари: внутрішній шар - циркулярні, зовнішній - поздовжні пучки волокон.

Підслизовий шар в пілорус і в прилеглих до нього відділах шлунка і кишки більш виражений на передній, задній їх стінках і менш - з боку великої і, особливо, малої кривизни.

Слизова шлунка утворює численні складки, зазвичай більш виражені при добре розвиненому м`язовому шарі його стінок і слабо в атоническом шлунку. Найбільші поздовжні складки слизової розташовані переважно там, де слизова менш смещаема по відношенню до підлягає верствам стінки. Уздовж малої кривизни від кардії до пілоруса вони утворюють так звану харчову доріжку. У добре тонізувати шлунку (рентгенологічно визначається в формі рогу) складки переважно поздовжні. Навпаки, в слабкіше тонізувати шлунку (у формі гачка) складки слизової тіла і дна шлунка при малій кількості вмісту розташовані переважно поперечно до осі шлунка. У атонічная шлунку складок слизової в області тіла, дна майже немає.

На кордоні пілоричноговідділу з тілом шлунка, де стінка шлунка помітно товщі, як правило, можна бачити високу поперечну складку слизової, розташовану відповідно межуточному жолобу (sulcus intermedius) шлунка.

Слизова оболонка пілоричноговідділу менш рухлива стосовно підлягає верствам. Складки її розташовані поздовжньо. На передній, задній стінках вони нечисленні, невисокі, пологі і більш виражені тільки при скороченні циркулярної мускулатури цього відділу. Ближче до верхньої і нижньої стінок складки слизової вищі. Уздовж нижньої і головним чином верхній стінок пілоричноговідділу лежать високі складки слизової, що заповнюють при нормальному тонусі (або невеликому скороченні) м`язів пілоричноговідділу і помірному кровенаполнении судин, що лежать в основі або в товщі складок, весь просвіт цієї частини шлунка.

Слизова оболонка пілоруса майже зовсім не смещаема по відношенню до підслизовому шару і до сфінктера пілоруса. Високі, поздовжні складки її, стикаючись між собою, пухко виконують просвіт пілоруса.

На вільному краї м`язи пілоруса, зверненому в бік дванадцятипалої кишки, слизова більш рухлива і утворює кругової валик або двостулкові заслінку, нерідко значно виступає в цибулину. Стулки такої заслінки дозволяють рідкому вмісту, евакуйованого з шлунка, вільно виливатися через вертикальну або зіркоподібну щілину в кишку і щільно закриваються при спробі провести рідина в зворотному напрямку. Лише при порівняно широкому зяянні пілоруса або дуже невеликий і мало зміщується складці слизової вдається провести рідина з кишки в шлунок.

Слизова оболонка цибулини дванадцятипалої кишки майже не зміщується щодо подслизистого і м`язового шарів. Складки у проксимального її кінця, як правило, відсутні. Лише в 3-4 см від початку дванадцятипалої кишки з`являються спочатку пологі, ледь помітні, потім більш чітко виражені циркулярні складки, а слизова оболонка стає трохи більш зміщується відносно підлягаючих шарів кишкової стінки.

Ступінь закриття виходу зі шлунка залежить не тільки від ступеня скорочення сфінктера пілоруса, але в значній мірі також і від ступеня скорочення м`язів пілоричного відділу шлунка і ступеня набухання слизової оболонки з підслизовим шаром цих відділів.

Можливість швидкої зміни товщини слизової оболонки з підслизовим шаром може залежати від змін в ступеня кровонаповнення судин, і особливо вен, як судин більш численних і здатних досить значно змінювати свій обсяг.

кровопостачання

Густа венозна мережу виникає в слизовій оболонці, в підслизовому шарі стінок шлунка. Три-чотири, іноді більшу кількість великих венозних стовбурів, збирають кров з венозних мереж під- слизового шару передньої і задньої шлункових стінок, проникають потім через м`язову оболонку, направляються під очеревиною до малому сальнику і вливаються тут в верхню шлункову вену, яка несе кров в v . portae. Як правило, меншого калібру, але більш численні стовбури прямують з підслизового шару шлунка через м`язову оболонку до великої його кривизні, впадають в шлунково-сальникові вени, що вливаються потім в брижеечную і селезеночную вени тієї ж системи v. portae.

Кров з пілоруса і прилеглих до нього частин шлунка відтікає переважно через вени, що впадають в верхню шлункову вену. У ряді випадків можна спостерігати під очеревиною на кордоні з дванадцятипалої кишкою лежить вертикально пілорусовую вену (крайній правий приплив верхній шлункової вени).

Слід зазначити, що вени пілоруса через вени ДПК, підшлункової залози анастомозируют з венами заочеревинного простору, вливаються численними стволиками в нижню порожнисту вену.

На рентгенограмах стінок шлунка, зроблених після ін`єкцій вен рентгеноконтрастной масою, можна бачити, що найбільш густа мережа складається переважно з дрібних вен, розташованих в підслизовому шарі і слизовій оболонці, а найбільш великі венозні стовбури лежать в м`язовому шарі, під очеревиною поблизу малої кривизни шлунка) .

Враження густоти венозної мережі в районі пілоруса (на рентгенограмах після ін`єктування судин контрастною масою) створюється не тільки за рахунок нашарування вен м`язової оболонки, особливо товстої саме в цьому місці, але переважно за рахунок того, що стінка цибулини кишки охоплює нерідко як би інвагінірованний в неї частково пілорус і мережу судин дванадцятипалої кишки нашаровується на мережу судин пілоруса.

Найбільше судин і саме вен виявляється в підслизовому шарі.

Найбільш великі судини розташовані в пухкому підслизовому шарі верхньої стінки та навколо неї - трохи меншого калібру, а більш тонкі - в підслизовому шарі і слизовій оболонці передньої, задньої стінок. Відня звивисті. Переважне спрямування їх - до верхньої і нижньої стінок відділу.

Порівняно тонкий і щільний підслизовий шар пілоруса значно біднішими венами в порівнянні з сусідніми відділами шлунка, дванадцятипалої кишки. Найбільші пучки в 2-3 майже не розгалужених тонких венозних стовбура лежать тут поздовжньо в підставі складок слизової, прямуючи переважно в бік вен підслизового шару.

Наведені дані дозволяють зробити висновок наступне:

• До складу останнього апарату виходу зі шлунка входить не тільки пілорус, але і весь пилорический відділ шлунка.
• Закриття просвіту пілоричного відділу шлунка при помірному скороченні мускулатури його може здійснюватися зіткненням складок слизової оболонки.
• Через щілини між нещільно дотичними складками слизової оболонки пілоричного відділу при неповному закритті жому пілоруса можливий диференційований вихід рідкої частини шлункового вмісту в дванадцятипалу кишку.
• Ступінь закриття просвіту пілоричного відділу шлунка може змінюватися в залежності від кровонаповнення вен підслизового шару і слизової оболонки цього відділу.
• Який Замикає апарат виходу зі шлунка підкріплюється, як правило, заслінкою з слизової оболонки, розташованої біля виходу з пілоруса в дванадцятипалу кишку, що допускає пропуск рідкої частини вмісту шлунка тільки в одному напрямку навіть при неповному закритті пілоруса м`язовим гнітом.