Короста
Короста відноситься до поширених поверхневим паразитозів шкіри людини. У 2005 р в Москві на коросту і педикульоз припадало 55% всіх зареєстрованих випадків інфекційних хвороб (за вирахуванням гострих респіраторних вірусних інфекцій).
У Москві в 2005 р було зареєстровано 17359 випадків корости (захворюваність склала 167 випадків на 100 000. населення). Основний резервуар корости (до 75% всіх зареєстрованих випадків) припадає на осіб без певного місця проживання (БОМЖ). У порівнянні з 2004 роком захворюваність на коросту серед дорослих знизилася на 31,2%, серед дітей - на 16,5%. Але цією динамікою не варто спокушатися: справжня поширеність корости вище, так як частина хворих лікується в недержавних установах або в домашніх умовах без належної реєстрації.
У 2005 р в Москві було зареєстровано сто п`ятьдесят одна тисяча п`ятсот шістьдесят-сім випадків педикульозу - це половина всіх випадків, виявлених в Російській Федерації-захворюваність становив 1456 випадків на 100 тис. Населення. Ми не схильні вважати ці високі показники захворюваності характеристикою Москви і протиставляти їх середнім по Росії. З одного боку, висока захворюваність на педикульоз (який є перш за все долею осіб БОМЖ) - результат міграційних проблем мегаполіса. З іншого боку, високі цифри статистики свідчать про збереження московської системи охорони здоров`я і жорстких вимогах до реєстрації інфекційних захворювань. Переважна більшість заражених педикульозом (98,6%) - особи БОМЖ. Серед постійних жителів Москви відзначається тенденція до зниження ураженості педикульозом з 78,4 випадку на 100 тис. В 1995 році до 20,9 в 2005 р Однак до сих пір за рік реєструється 20-25 випадків групових осередків педикульозу в організованих колективах (дитячі сади, школи) з числом хворих в осередку від 5 до 29. Все це змушує лікарів пам`ятати про проблему педикульозу, бути готовими до його виявлення і лікування.
короста
Короста - широко поширене паразитарне захворювання. Щорічно в світі реєструється не менше 300 млн. Нових випадків корости. Це висококонтагіозна захворювання викликається кліщем - коростяним зуднем- воно проявляється насамперед сильним сверблячкою і вражає людей незалежно від статі і раси.
Перші описи корости дані ще 2500 років тому. Аристотель обговорював проблему "вошей в тілі людини". Авл Корнелій Цельс рекомендував для лікування корости сірку в суміші з рідким дьогтем - цей спосіб лікування протримався близько 2000 років і з невеликими модифікаціями використовується до сих пір. Короста - перше захворювання людини, при якому був ідентифікований специфічний патоген: в 1687 р Дж.К. Бономо описав і замалював коростяний кліщ.
Короста, яка в сучасних умовах добре лікується, залишається, як і в давнину, великою суспільною проблемою. Проблема існує через неадекватного лікування пацієнтів і контактних осіб, а також неадекватного контролю довкілля. Короста здатна імітувати багато захворювань, а супутні симптоми суттєво ускладнюють діагностику. Одна з назв корости ( "7-річний свербіж") відображає так важко діагностоване носійство кліщів.
Патофізіологія
Коростяний кліщ є облігатним паразитом, весь життєвий цикл якого проходить на людину. Відомі кліщі, які паразитують на собаках, кішках, свинях, конях, тхорах і інших ссавців. Генотип людського варіанту коростяний кліщ відрізняється від генотипу коростяний кліщ тварин, що обмежує зміну господарів. Кліщі тварин можуть паразитувати і на людину, але не здатні при цьому розмножуватися, тому даний варіант паразитарної інфекції зводиться до самозавершающемуся сверблячу дерматиту. Інкубаційний період значно коротший, ніж при інфестаціі, типових ходів і характерної локалізації поразок немає, лікування не потрібно.
На людину власне захворювання викликають самки. Їх можна побачити неозброєним оком (довжина тіла - 0,3-0,4 мм). Самці вдвічі менше, вони запліднюють самок на поверхні людської шкіри і тут же гинуть. Запліднені самки впроваджуються в шкіру, для чого використовують протеолітичні ферменти, що розчиняють роговий шар епідермісу. Кліщ має 4 пари лап, дихає повітрям і тому не може перебувати глибше поверхневих шарів епідермісу. Поза людини кліщ живе не більше 7-10 днів, а на тілі людини кліщ здатний прожити 2-3 міс. Самка, запліднена на поверхні шкіри, вибирає для кладки яєць місце з найбільш тонкою ніжною шкірою: складки шкіри, міжпальцеву, зап`ястя, згинальні поверхні ліктьових суглобів, статевий член, сідниці, соски і ареоли, у дітей - долоні і підошви. Почавши вгризатися в шкіру, вона за 1 год повністю занурюється в епідерміс, після чого відкладає яйця в своєрідною нірці. З внутріепі- дермального ходу вона прогризає вентиляційні отвори. Гине до 90% яєць, а з решти через 3-8 днів вивільняються личинки. Вони трансформуються в німфи, останні дозрівають в кліщів. Потім все самці і частина самок виходять на поверхню. Решта самки, використовуючи протеолітичніферменти, харчуються розплавленим епідермісом, але не кров`ю, і залишають за собою скібали (упаковки екскрементів). У шкірі утворюються тунелі (ходи), які і стають одним з клінічних ознак паразитарної інфекції. Самки, ніколи не виходили на поверхню, гинуть через 1-2 міс.
У класичних випадках на людину паразитує 5-15 кліщів (рідше - менше 5 або 20-30, вкрай рідко - понад 100). У перші 2-6 тижні захворювання протікає практично безсимптомно. У цей латентний період формується імунна відповідь. Через 1 міс починають проявлятися алергічні реакціїуповільненого (IV) типу на кліщів, їх яйця і скібали у вигляді свербежу та висипу. При реінфекції вже сенсибілізований пацієнт реагує значно раніше (можливо, протягом декількох годин). При класичної коросту клітинно-опосередкована імунна реакція реалізована скупченнями в шкірі CD4 + -T- лімфоцитів. Рівні імуноглобулінів Е і G в сироватці крові можуть бути високими, хоча імунна реакція не є захисною.
Вкрай важкий і надзвичайно заразний варіант - так звана норвезька короста, названа так за першим місцем опису в середині XIX століття. При цьому варіанті захворювання на людину паразитує величезна кількість кліщів: і медичному персоналу, і оточуючим дуже складно вберегтися від зараження. Норвезька короста типова для іммунокомпрометірованних пацієнтів, бездомних, старих, фізично і розумово неповноцінних людей. На шкірі при норвезької корості є практично суцільні поля поразки, покриті корками, масивний гіперкератоз на ліктях, колінах, долонях і підошвах. У шкірі виявляються інфільтрати з CD8 + -T-лімфоцитів.
Атипова короста розвивається у новонароджених.
Епідеміологія
Коростяний кліщ повзає зі швидкістю 2,5 см / хв, він не здатний літати або стрибати. Весь життєвий шлях кліща проходить на тілі господаря, але при кімнатній температурі кліщ здатний існувати на постільній білизні, одязі та інших предметах, протягом 48 год зберігаючи здатність до інфестаціі і впровадження в шкіру. При температурі 20 ° С кліщ втрачає рухливість, але тривалий час залишається живим. Передача збудника відбувається переважно при безпосередньому контакті з хворим. Для зараження достатньо 15-20-хвилинного контакту. Чим більше кліщів паразитує на тілі людини, тим вище ймовірність їх передачі іншим. Можлива передача кліща при контакті з предметами побуту, постільною білизною, одягом, але епідеміологічне значення такого шляху порівняно невелика.
Епідемії і навіть пандемії корости трапляються приблизно кожні 30 років. У ХХ столітті дві з них (1919-1925 і 1936-1949 роки) супроводжували світовим війнам, третя епідемія спостерігалася в 1964-1979 роках. З урахуванням 30-річної циклічності можна очікувати чергову хвилю захворюваності в найближчі роки.
У розвинених країнах спалахи корости описані серед мешканців будинків престарілих, притулків, які тривалий час госпіталізованих. В інших популяціях короста реєструється епізодично. Короста відноситься до захворювань, про які люди повідомляють неохоче і прагнуть вилікуватися самостійно, тому точні дані про поширеність корости серед населення отримати дуже складно. Ця невідповідність між істинною поширеністю захворювання і його офіційно реєструється частотою притаманне не тільки коросту: навіть у високорозвинених країнах реєструється lt; 1/10 істинної інфекційної захворюваності.
У всьому світі реєструється до 300 млн. Випадків корости щорічно. У ряді регіонів Африки, Центральної і Південної Америки, в сільських районах Індії поширеність корости досягає 100%. З урахуванням міграції населення і поїздок громадян Росії в тропічні регіони ймовірність заразитися коростою досить велика. Короста улюбленим вражає молодих людей, а також живуть в поганих умовах і тісноті.
Відео: Ознаки корости у людини
Загальна захворюваність на коросту серед жителів Росії досягає 420-630 випадків на 100 тис. Дорослого населення, серед дітей до 14 років - 150-220 випадків на 100 тис. Дитячого населення. Захворюваність на коросту серед осіб БОМЖ становить не менше 14%. Але короста зустрічається у всіх соціально-економічних, вікових та етнічних групах, не має статевої схильності.
Класична короста - це "хвороба-незручність". У благополучних умовах невелике число паразитуючих на тілі кліщів не призводить до маніфестной клінічній картині. Батьки і навіть лікарі схильні трактувати симптоми як алергію , дисбактеріоз "і т.п. Наприклад, за нашими даними серед 150 підлітків 14-18 років, які перебували на диспансерному обліку в підлітковому центрі з діагнозом "атопічний дерматит" і звернулися з приводу загострення основного захворювання, у 27 пацієнтів (18%) була діагностована короста, підтверджена лабораторно.
Серед 120 пацієнтів, які звернулися до лікаря вперше зі скаргами на свербіж шкіри, висипання, сухість, лущення, у 45 пацієнтів (37,5%) був діагностований атопічний дерматит, у 30 (25%) - контактний дерматит, у 12 (10%) - кропив`янка, а у 33 (27,5%) - короста (підтверджена згодом). Хворі з коростою не мали обтяженого алергологічного анамнезу, у них відзначалася специфічна для корости локалізація висипань, а також були подібні випадки захворювання в сім`ї і в колективі. Сезонність в захворюваності на коросту у підлітків виражена дуже слабо.
Серед 500 дітей молодшого шкільного віку, які спостерігалися у алерголога з приводу атопічного дерматиту, короста виявлена у 10 (2%). На відміну від підлітків сімейних випадків виявити не вдалося, всі випадки корости зареєстровані в осінньо-зимовий період.
Короста створює всі умови для колонізації шкіри стрептококом групи А, синьогнійної палички, анаеробами. У ряді досліджень показано зв`язок між коростою і постстрептококовий гломерулонефрит. За даними ВООЗ масова хіміотерапія корости на Соломонових островах привела до зниження поширеності цього захворювання на 96% і одночасного зниження частоти захворювань нирок. З інших ускладнень відомі імпетиго, фурункульоз, еризипелоїду. У іммунокомпрометірованних пацієнтів можливі системні інфекції з летальним результатом.
клінічна картина
Найбільш характерним симптомом корости є нічний свербіж. Коросту слід виключати незалежно від соціально-економічного статусу у кожного пацієнта, що скаржиться на персистуючий свербіж. Симптоматика зазвичай наростає протягом 2-3 тижнів, що передують зверненню до лікаря.
Короста - це групова хвороба. Якщо кілька членів сім`ї скаржаться на свербіж, слід тут же запідозрити коросту. Якщо короста виявлена в колективі, в якості джерела треба шукати людину з найбільш тривалим анамнезом сверблячки і висипу. Короста рідко, але все ж зустрічається у новонароджених дітей.
При огляді виявляються короткі (від 2 мм до 1 см) підняті Б-образні сірувато-коричневі або червонуваті валики товщиною з людську волосину в поверхневому епідермісі - ходи, патогномонічні для корости. Ходи найчастіше виявляються в міжпальцевих проміжках, на згинальних поверхнях зап`ястя, в ліктьових ямках, пахви, навколо пупка. У жінок часто вражаються соски і ареоли. У чоловіків надзвичайно характерними для корости є папули або червоні вузлики на голівці статевого члена.
Кліщі при огляді неозброєним оком виглядають як дрібні білі крапки. В кінці ходу у вигляді дрібної темнувато точки проглядається самка кліща, яку можна видалити голкою і ідентифікувати під мікроскопом. На кінці ходів або незалежно від них можуть з`являтися везикули або папули. На ліктях можуть утворюватися точкові кров`янисті кірочки (симптом Горчакова), на сідницях і стегнах - уртикарний папули.
У дітей короста нерідко буває диссеминированной з локалізацією на ліце- характерне ураження долонь і підошов. На противагу цьому у підлітків і дорослих голова і шия уражаються вкрай рідко. У людей похилого віку короста зазвичай локалізується на спині і проявляється екскоріаціями.
Вузлувата форма корости становить близько 10% всіх випадків, зареєстрованих в спеціалізованих стаціонарах (в загальній популяції вона зустрічається значно рідше). При цій формі хвороби на закритих ділянках тіла з`являються поодинокі або множинні досить щільні червоні вузли діаметром 0,5-0,8 см. Вони локалізуються на спині, під пахвами, пахової області, на сідницях, мошонці, статевому члені. У сенсибілізованих пацієнтів вузли можуть досягати 1-2 см в діаметрі, представляючи собою підпала організації клітинний конгломерат. Виражений варіант вузлуватої форми корости характерний для дітей молодшого віку.
Норвезька короста маніфестує як псоріазоподібні гіперкератіческіе осередки на ліктях, колінах, долонях і підошвах.
У іммунокомпрометірованних пацієнтів виявляються бульозні ураження.
Для собачої корости нехарактерні ходи, але типові папули і везикули на руках, грудній клітці, животі та стегнах.
діагностика
Диференціальна діагностика корости проводиться з укусами комах, атопічний дерматит, контактним дерматитом, псоріазом, кропив`янку, лікарськими висипаннями і деякими іншими станами.
У сумнівних випадках можна поліпшити видимість ходів. Для цього на шкіру наносять тетрациклінової мазь, потім змивають її надлишок і опромінюють шкіру лампою Вуда. Мазь, що залишилася в ходах, флуоресціює і робить їх помітними. За іншою методикою на шкіру наносять барвник, потім змивають його спіртом- барвник залишається в кліщових ходах і добре виявляє їх.
При норвезької корості на гіперкератіческіе осередки завдають 10% розчин КОН, який розчиняє надлишок кератину, після чого можна виявити специфічні зміни шкіри.
Діагноз корости підтверджують виявленням кліщів, яєць, фрагментів оболонки яєць. Безпосередньо на кліщовий хід наносять краплю мінерального масла і скарифицируют в цьому місці шкіру. Не можна допустити появи крапель крові, яка може змити кліщів або продукти їх життєдіяльності. Для обробки препарату не можна використовувати луг, яка здатна розчинити кліщів. Зразок поміщають на предметне скло і вивчають при малому і великому збільшенні, щоб візуалізувати кліщів, їх яйця або скібали. Нерідко кліщів виявити не вдається, але це не дає змоги заперечувати діагноз корости. В крайньому випадку проводять біопсію шкіри.
У добре оснащених клініках можливе застосування відеодерматоскопіі, епілюмінесцентної мікроскопії, полімеразної ланцюгової реакції, але ці методики недоступні для поліклінік і навіть більшості дерматологічних стаціонарів. У деяких пацієнтів в крові відзначають еозинофілію і підвищення титру імуноглобулінів Е.
гістологічні зміни при корості досить специфічні, хоча вони і служать приватним проявом загальної реакції на укуси комах. У роговому шарі виявляються ходи, кліщі, яйця, личинки, екскременти кліщів. Поверхнева і глибока інфільтрація дерми представлена лімфоцитами, гістіоцитами, мастоцитами і еозинофілами. Відзначається спонгиоз, утворення везикул, екзоцитоз еозинофілів і рідкісних нейтрофілів. Біоптати старих поразок неспецифічні - в препаратах виявляються тільки екскоріації і ороговілі кірки.
При норвезької корості виявляють масивний гиперкератоз рогового шару з незліченними кліщами на всіх стадіях розвитку. В підлягає епідермісі реєструють поля спонгиоза, мікроабсцеси, в дермі - поверхневі і глибокі хронічні запальні інфільтрати з домішкою еозинофілів.
Вузлувата короста характеризується щільними поверхневими і глибокими клітинними інфільтратами в дермі, присутні лімфоїдні фолікули, інфільтрати поширюються в підшкірну жирову клітковину. На серії зрізів можна виявити кліщів.
лікування
Лікування корости будується за такими принципами:
призначається акарицид, максимально ефективний і відповідний віком пацієнта-
для купірування сверблячки, який навіть при успішній акарицидних терапії може тривати 2-4 тижні, застосовуються антигістамінні препарати (у важких випадках - глюкокор- тікостероіди місцево або системно) -
проводиться лікування вторинної інфекції (в тому числі антибіотиками) -
необхідне лікування всіх членів сім`ї і людей, що були в тісному контакте-
слід переконатися, що короста у пацієнта не є результатом низької особисте та сімейне гігієни (це загрожує рецидивом найближчим часом).
Специфічні препарати - акарициди, скабіцід. При наявності місцевого дерматиту, опіку, подразнення шкіри перш лікують дерматит, а потім коросту, обмежуючись на першому етапі санітарними заходами. Якщо симптоматика корости виражена і поле поразки широке, застосовують системні препарати (івермектин). При норвезької корості місцеве лікування проводять після призначення кератолітіков (розчин саліцилової кислоти).
Відео: Короста лікування. Як лікувати коросту швидко і ефективно
Профілактика включає наступні заходи:
необхідно лікувати всіх тісно контактували з пацієнтом людей незалежно від наявності сімптоматікі-
особисті речі та постільну білизну слід прати при температурі gt; 60 ° С, потім пропрасувати утюгом-
якщо речі неможливо обробити, треба ізолювати їх на 4-7 днів-
пацієнта оглядають через 2 тижні і оцінюють ефективність лікування-
проводиться санітарно-освітня робота.
Складнощі і помилки терапії
Симптоми корости (резидуальний свербіж) зберігаються протягом 2-4 тижнів після успішного лікування. Можливе призначення антігіста- мінних препаратів, у важких випадках - глю- кокортікостероідов місцево або системно. Якщо симптоматика зберігається довше 4 тижнів, можливі наступні варіанти:
невдача лікування-
алергічний дерматит на акарицидні препарати-
перехресна сенсибілізація до кліщів домашнього пилі-
вторинна бактеріальна інфекція (слід призначити антибіотики) -
акарофобіей (необхідна консультація психіатра).
Невдачі в лікуванні виникають через порушення техніки аплікації, низької дози препарату або реінфекції. Резистентність кліщів досить часто зустрічається до лін- дану, рідше - до перметрину. Резистентність до івермектину спостерігається у людей, які отримували препарат багаторазово.
Серед лікарських помилок нерідко зустрічається пізня діагностика корости - при мінімальній маніфестації або якщо лікар не враховує це захворювання при диференційно-діагностичному пошуку. Коросту слід виключати в кожному випадку свербіння, особливо якщо свербіж є у кого-небудь в сім`ї або у статевого партнера.
