Обстеження і дослідження при енурезі - нетримання сечі

фізикальне обстеження

Фізикальне обстеження направлено в основному на сечостатеву систему, однак загальне обстеження також є необхідним для повноцінної оцінки скарг і визначення оптимальної терапії.

Відео: !!! Неодружені Мочи !!! | !!! Nederzhanie Mochi !!!

Дослідження стану психіки має значення, коли потрібно встановити, чи є в основі нетримання сечі пошкодження коркового гальмуючих дій, оскільки між цими-двома факторами є певна кореляція. Крім того, необхідно оцінити загальну рухливість хворого, особливо похилого, так як тимчасова втрата рухливості, наприклад, в результаті перелому або артриту, часто сприяє появі нетримання сечі.

Обстеження живота може виявити явні аномалії, наприклад, виворіт сечового міхура. Краплі сечі і околопупочная запалення можуть спостерігатися при непрохідному сечовому протоці, хоча це розлад зустрічається рідко. Пальпація збільшеного сечового міхура допомагає виявити хворих із затримкою сечі і нетриманням при переповненому сечовому міхурі.

Обстеження статевих органів у чоловіків рідко що-небудь дає, хіба що може виявити наявність еритеми і екскоріацій в результаті нетримання сечі. Ущільнення придатка яєчка, особливо в літньому віці, свідчить про інфекцію сечового тракту. Для визначення, чи з`являється нетримання сечі в результаті підвищення внутрішньочеревного тиску, хворого просять покашляти. Якщо є витікання сечі, випливає чи мале її кількість (стресове нетримання) або кашель, викликає повне спорожнення? При обстеженні передміхурової залози визначають її розміри. Збільшення її може наступати в результаті доброякісної гіперплазії або раку. Слід пам`ятати, що розміри залози не обов`язково корелюють зі ступенем непрохідності сечового тракту.

Обстеження зовнішніх жіночих статевих органів дозволяє оцінити гормональні впливу на тканини піхви. Атрофічний вагініт, ознакою якого є истонченная глянсувата, еритематозний та пухка слизова, може бути сприяючим або збільшує фактором у жінок в постклімактеричному періоді. Чи є грижа сечового міхура, прямої кишки або випадання піхви? Наявність або відсутність цих порушень дає деяку інформацію про цілісність зміцнюють таз тканин. Лікар повинен попросити хвору кашлю або напружитися під час огляду піхви, що дозволяє оцінити, чи добре укріплені сечовипускальний канал і основа сечового міхура. Великий міхурово-вагінальний свищ може бути помітний при огляді піхви з використанням дзеркала, проте визначення свищів меншого розміру може зажадати спеціальних заходів. Щоб визначити наявність хворобливості, що свідчить про запалення сечового міхура, пальпують його підставу в сечовипускальний канал. Просвіт сечівника необхідно оглянути для оцінки наявності гнійних виділень, яке виявляється при уретральном дивертикулі.

При огляді сечівника при нетриманні сечі хвору необхідно попросити кашлю при частково наповненому сечовому міхурі. Для виконання проби Bonney вказівним і середнім пальцями піднімають передню стінку піхви, намагаючись не перетиснути сечовипускальний канал. Якщо цей прийом перешкоджає витіканню сечі під час кашлю та воно поновлюється, коли припиняють піднімати передню стінку піхви, ставлять попередній діагноз анатомічного стресового нетримання. Однак у багатьох випадках отримують хибнопозитивні результати, і деякі дослідники вважають, що ця проба мало що дає для діагностики.

Неврологічне обстеження. Крім загального неврологічного обстеження до порушення функції сечового тракту мають відношення деякі особливі методи обстеження. Обстежують силу і чутливість нижніх кінцівок. Перевіряють глибокі сухожильні рефлекси і рефлекс Бабинського для оцінки наявності симптомів ураження надкрестцовую провідних шляхів спинного мозку.

Чутливість промежини і статевих органів до уколів голкою дає уявлення про ступінь цілісності Sn_rv сегментів спинного мозку. Проведення цих чутливих імпульсів здійснюється через срамной нерв, і хоча вони прямо не корелюють з порушенням функції сечового міхура, їх збереження дає можливість обгрунтовано оцінити функцію спинного мозку в даних дерматомах. Оцінити функцію крижових сегментів спинного мозку дозволяє також дослідження тонусу анального сфінктера і довільної регуляції його скорочень. Анальний рефлекс і бульбокавернозний рефлекс можна оцінити за допомогою погладжування шкіри промежини і натискання на головку статевого члена або клітор. Якщо дуга сакральних рефлексів інтактна, анальний сфінктер скорочується. Однак слід не забувати, що у значної частини популяції в нормі бульбокавернозний рефлекс відсутній.

ДІАГНОСТИЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

АНАЛІЗ СЕЧІ

Для визначення інфекції сечового тракту або гематурії всім хворим слід проводити мікроскопічне дослідження сечі. Якщо в анамнезі є вказівки на інфекцію сечового тракту, виявляються характерні для неї симптоми або зміни в аналізі сечі, виробляють бактеріологічне дослідження з визначенням чутливості до антибіотиків.

ДОСЛІДЖЕННЯ ЗАЛИШКОВОГО ОБСЯГУ МОЧИ

Вимірювання залишкового об`єму сечі в сечовому міхурі негайно після сечовипускання допомагає в оцінці хворих з підозрою на обструкцію сечового тракту, а також літніх хворих, у яких анамнестичні дані можуть бути мізерними, а частота обструктивних порушень в порівнянні з іншими віковими групами трохи вище. Хворого просять спорожнити сечовий міхур, і безпосередньо після цього через сечовипускальний канал вводять тонкий катетер (12-14F) і вимірюють залишковий об`єм сечі. У нормі він повинен бути менше 30 мл. Отримана при цьому сеча може використовуватися для бактеріологічного дослідження і визначення чутливості до антибіотиків.

РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ МЕТОДИ

Екскреторну урографию (внутрішньовенна пієлографія, ВПГ) виробляють у хворих з підозрою на обструкцію сечового тракту, з інфекцією сечового тракту в анамнезі, з постійним нетриманням сечі, особливо якщо воно з`явилося після проведеного недавно хірургічного втручання. У хворих з явними ознаками неврологічних захворювань сечового міхура можуть спостерігатися зміни на ВПГ, наприклад розширення сечоводу або ниркової балії, які впливають на лікувальну тактику. Може виявлятися сечовивідних-вагінальний свищ або зазвичай супутня йому обструкція сечоводу. При нетриманні сечі в результаті ектопії сечоводу на ВПГ може виявлятися подвійна колекторна сечова система, що з`являється в нижньому) полюсі збиральної системи при поганому функціонуванні ектопічної верхньої системи.

Можна проводити просту цистографию або поєднувати її з дослідженням тиску і потоку сечі. На цістограмм можуть виявлятися міхурово-вагінальний свищ або закид контрасту в нижню збиральну систему при повному роздвоєнні сечоводу (ектопічний сечовід). На бічних знімках, виконаних під час напруження або напруги, може спостерігатися опущення підстави сечового міхура і проксимальної частини сечовивідного каналу, характерне для анатомічного стресового нетримання сечі. Спроможність дистального механізму (зовнішнього сфінктера) перевіряють, попросивши хворого припинити спорожнення сечового міхура-при цьому, якщо сечовипускальний канал в нормі, то спостерігається «перекриття» контрасту.

цистоскопія

Ендоскопічне дослідження сечового міхура і сечовипускального каналу нерідко дає цінну інформацію для діагностики та лікування. Під час дослідження можна зробити оцінку залишкового об`єму, якщо це не було зроблено раніше або є необхідність в повторенні даної процедури.

На слизової сечового міхура можуть виявлятися ознаки хронічного запалення, наприклад еритема або кістозний цистит. На тлі обструкції або нейрогенної дисфункції сечового міхура може спостерігатися утворення перекладин, кіст і дивертикулів слизової оболонки. Може визначатися пузирновлагаліщная фістула- найчастіше вона спостерігається безпосередньо над межмочеточніковой гребенем. Іноді можуть виявлятися незвичайні ураження слизової сечового міхура.

Сечовипускальний канал обстежують на наявність наслідків перенесених раніше хірургічних втручань в області вихідного отвору сечового міхура, хірургічного або травматичного пошкодження області зовнішнього сфінкера і стриктури сечівника. Можуть виявлятися ригідність або нерухомість околоуретральних тканин в результаті перенесеної операції, поранення або опромінення. Можна виявити ектопічні розташоване отвір для виходу сечі, проте зазвичай помітити його дуже важко.

індикаторні МЕТОДИ

У деяких випадках, коли виявити міхурово-вагінальний або пузарно-уретрально-вагінальний свищ на підставі огляду за допомогою вагінального дзеркала, ендоскопічного і рентгенологічного дослідження не вдається, їх можна візуалізувати за допомогою внутрішньовенного введення індиго карміну і (або) Унутрипузирна інстиляції індиго карміну або молока . Приміщення пористої губки в піхву покаже, чи відбувається витікання сечі через сечовипускальний канал або через свищ, розташований вище, в зведенні піхви.

Відео: Лікування енурезу у дітей

уродинамічне дослідження

Сучасні методи уродинамического дослідження дозволяють зробити ретельне функціональне дослідження м`яза, що виганяє сечу, і сечовипускального каналу. Таке дослідження необхідно для оцінки і лікування неврологічної дисфункції сечового міхура і ускладненого нетримання сечі. Необхідний рівень дослідження частково залежить від специфіки порушення та частково від підходу дослідника. Різні види уродинамических досліджень коротко розглядаються нижче.

Основним скринінговим методом дослідження є визначення швидкості потоку сечі, що представляє собою загальний показник функції сечівника і м`язи, що виганяє сечу. Допомога в діагностиці може надати вимір пікового потоку, середнього потоку і часу потоку, однак загальноприйнято, що найбільш корисним параметром є піковий потік. Величина потоку варіює залежно від обсягу випорожнення, статі і віку. Електроміографія поперечнополосатого зовнішнього сфінктера може використовуватися додатково для визначення адекватності його розслаблення під час випорожнення сечового міхура. У жінок з порушеною резистентністю сечівника і анатомічним стресовим нетриманням можуть спостерігатися дуже високі значення пікового потоку.

По контуру кривої тиску в сечівнику вимірюють внутрішньоуретральний тиск, а також виробляють статичні вимірювання опору і динамічне дослідження в процесі вимірювання тиску і потоку. Ці вимірювання не настільки інформативні, як вважали спочатку, проте можуть виявитися придатними для загальної оцінки і лікування ускладненої міхурово-уретральной дисфункції.

Відео: Програма «Жити Здорово» від 21 лютого 2011 р

Цістометрографія, мабуть, найбільш інформативний показник функції сечового міхура, може здійснюватися різними способами. Важливими показниками є: функціональна ємність сечового міхура, чутливі сприйняття під час наповнення сечового міхура, наявність або відсутність неподавляемих скорочень сечового міхура, наявність або відсутність нормальної скорочувальної реакції на наповнення сечового міхура і здатність пацієнта придушувати цю реакцію. Електроміографію зовнішнього сфінктера можна комбінувати з цістометрографіей для з`ясування, чи є адекватне розслаблення поперечно періуретральной м`язи під час скорочення сечового міхура. Одночасне вимірювання ректального (внутрішньочеревний) тиску дозволяє відрізнити первинне збільшення внутріпузирного тиску (яке регулюється м`язом, що виганяє сечу) від вторинного, що виникає в результаті підвищення загального внутрішньочеревного тиску під час кашлю, сміху або напруги під час спорожнення. Найбільш важливими факторами при оцінці хворого з нетриманням сечі є функціональна ємність сечового міхура і наявність неподавляемой або гіперактивної реакції м`яза, що виганяє сечу.

При використанні контрастної речовини для наповнення сечового міхура цістометрографію можна комбінувати з рентгенографією. Одночасне вимірювання внутрішньочеревного і внутриуретрального тиску, величини потоку сечі, а також результати електроміографії зовнішнього сфінктера можуть використовуватися для всебічної оцінки функції сечового міхура і сечовипускального каналу. Незважаючи на те, що не у всіх хворих є необхідність в настільки всебічному дослідженні, воно може виявитися дуже цінним у осіб з ускладненими розладами сечовипускання.

ОЦІНКА

З представленого повідомлення видно, що для оцінки хворого з нетриманням сечі застосовується велика кількість різних методів дослідження. Необхідний рівень досліджень визначається клінічною ситуацією, анамнестическими особливостями і фізикальними симптомами. Короткий обговорення найбільш поширених причин нетримання сечі може надати допомогу в систематизації цих даних. Енурез у дітей, стресове нетримання у жінок і нетримання сечі у літніх - це найбільш поширені ситуації, для оцінки і лікування яких звертаються до лікаря.

Деяка ступінь нетримання сечі аж до 9 років може спостерігатися у 10% дітей. У минулому ці діти нерідко піддавалися урологічному дослідженню, проте в сучасних дослідженнях було ясно показано, що необхідність в такому підході немає, якщо відсутні супутня інфекція сечового тракту або симптоми обструкції. Раціональна тактика у більшості хворих базується на результатах анамнезу, фізикального обстеження і аналізу сечі.

Стресовий нетримання сечі у жінок залишається певною мірою проблематичним. Стресовий нетримання може бути симптомом, ознакою і станом. Дані анамнезу бувають протіворечівимі- найкращі результати лікування зазвичай отримують при ретельному і детальному обстеженні, включаючи аналіз сечі, рентгенографію, цістоуретроскопіі і уродинамическое дослідження. Особливо важливими показниками необхідності в детальному обстеженні є неспроможна операція з приводу нетримання сечі, а також виражені симптоми раптового і частого нетримання. Мабуть, хворих з такими проявами найкраще направляти в спеціальні центри.

Нетримання сечі у літніх найчастіше обумовлено порушенням коркового гальмування або неспроможним сфинктером сечівника. Рівень обстеження цих пацієнтів також значною мірою залежить від клінічної ситуації. Нерідко пацієнтів, прикутих до ліжка, а також хворих з важкими порушеннями коркових функцій краще лікувати простими методами, з використанням сечового катетера і догляду, а не піддавати розширеному обстеження. У хворих з менш тяжкими розладами логічна і послідовна оцінка дає можливість здійснювати адекватне лікування при мінімальних витратах і використанні інвазивних методів дослідження. Дотримання принципів, намічених в цій главі, дозволить поставити точний діагноз і здійснити раціональне планування ведення більшості хворих.