Додаток 2 - епідеміологічний контроль за медпрацівниками мали контакт з кров`ю віл-інфікованих

Додаток № 2

АКТ
службового розслідування
контакту з кров`ю ВІЛ-інфікованого пацієнта
(Складається в 2-х прим.)

1. Назва лікувального закладу.
2. Адреса лікувального закладу.
3. Прізвище, ім`я, по батькові потерпілого медичного працівника ________________________________________________________
4. Чоловік, жінка (підкреслити)
5. Вік __________________________
6. Професія, посада ___________________________________
7. Стаж роботи - загальний _____________________________________
за даною професією _______________________________________
8. Атестація _____________________________________________
9. Де знаходився медпрацівник під час контакту (відділення, робоче місце) _______________________________________________
10. Форма контакту з кров`ю ______________
І. Діяльність медпрацівника під час контакту ..
12. Оперативне втручання: планове, ургентне (подчерки.)
13. Анатомічна локалізація контакту ____
14. Предмет, який заподіяв поранення.
15. День, час доби контакту з кров`ю.
16. Використання захисного одягу:
рукавички (латексні, вінілові, нові, після обробки), халат (тканий, нетканний, одноразовий, водонепроникний), фартух, шапочка, маска, не використовувалися (підкреслити).
17.Дата, номер аналізу в ІФА на наявність антитіл до ВІЛ у медичного працівника після контакту з кров`ю ВІЛ-інфікованого
18. ПІБ ВІЛ-інфікованого пацієнта, дата, номер аналізу
19. Чи був медичний працівник проінструктований про правила
безпечної поведінки _______ (дата.подпісь потерпілого).
20. Висновки режимної комісії: ___________________

акт поставлений чІсла ______ місяцьа______ ______ ______ ______ го так
Підписи членів режимної комісії лікувально-профілактичного закладу (ПІБ повністю, посада)

Список літератури

A. За 1екз. акта подається до обласного центру з профілактики та боротьби зі СНІДом та територіальну СЕС не пізніше, ніж через 30 днів після контакту медичного працівника з кров`ю ВІЛ-інфікованого пацієнта.
B. П. П. 10-15 заповнюються згідно з інструкцією по веденню журналу контактів з кров`ю.
Додаток № 3 Видається в обласний центр СНІД і територіальну СЕС після закінчення терміну спостереження
ІНФОРМАЦІЯ про результати медичного спостереження за медичним працівником, що контактували з кров`ю ВІЛ-інфікованого пацієнта
Результати тестування на ВІЛ потерпілого медпрацівника:
1. Після контакту з кров`ю (не пізніше 30 днів) дата ___________ номер аналізу _________
2. Через 6 тижнів після контакту з кров`ю: дата ___________ номер аналізу _________
3.Через 12 тижнів після контакту з кров`ю: дата ___________ номер аналізу _________
4. Через 6 міс. після контакту: дата ___________ номер аналізу ________
5. Через 12 міс. після контакту з кров`ю: дата _____ номер аналізу ________
Підписи: ---------
Дата _________ Місяць ___________ год_