Епідеміологічний контроль за медпрацівниками мали контакт з кров`ю віл-інфікованих

Методичні вказівки по епідеміологічному контролю за медпрацівниками мали контакт з кров`ю ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД

Методичні вказівки склали:
Нещерет Е.Н.
к.м.н. Гражданов Н.П.
к.м.н.Степанец В.Й.
Блакитна Л. А.
доц. Слюсарев Л. І.
Сошенко І.І.

В даний час в світі ведеться багато досліджень з метою виявлення передачі ВІЛ від пацієнтів лікувальних установ, інфікованих ВІЛ та хворих на СНІДом медичним працівникам. Цей варіант внутрішньолікарняної передачі набуває особливої важливості, оскільки призводить до професійного зараження медичних працівників.

У вересні 1988 року в рамках Глобальної програми зі СНІДу ВООЗ було розпочато проект, метою якого є збір всіх наявних в різних країнах даних про випадки передачі ВІЛ від хворого медичному працівнику.

Найважливіший аспект професійного зараження - це їх частота. Наявні факти свідчать про низький ризик таких заражень.

У таблиці № 1 підсумовані велика частина результатів відповідних обстежень медичних працівників, проведених в різних країнах світу.

Таблиця № 1.

Частота зараження медичних працівників при контакті з ВІЛ-інфікованою кров`ю.
Як видно, частота зараження при контактах з ВІЛ-інфікованою кров`ю не перевищує 0.2%. При контакті з кров`ю хворих гепатитом В частота зараження медичних працівників досягає 7-30%, що перевищує таку при ВІЛ-інфекції в 20-100 разів.

Серед факторів, що сприяють зараженню ВІЛ. на перше місце ставлять дозу инфекта, обумовлену об`ємом ін`єктується крові і концентрації в ній ВІЛ. Низька инфективности ВІЛ в порівнянні з вірусом гепатиту В пояснюється можливо низькими концентраціями його в крові. У 1 мл крові хворого на гепатит В міститься до 100 млн. Інфекційних одиниць збудника, а у хворого на СНІД - тільки 10-1000 одиниць. Ін`єкційні голки несуть на собі більший обсяг крові, ніж шовні голки. Контакти з кров`ю при уколах і порізах набагато небезпечніше, ніж при попаданні на шкіру та слизові. Найбільшою групою ризику є процедурні медсестри і клінічні лаборанти.

Центр по контролю за хворобами (США) пропонує наступне визначення випадку документованого професійного зараження "Медичний працівник, який не піддавався відомих факторів ризику зараження ВІЛ, в сироватці якого, взятої незабаром після професійного контакту, не було AT до ВІЛ, але вони з`явилися при повторних обстеженнях, незважаючи на відсутність в період спостереження інших джерел зараження".

Необхідно, однак, відзначити, що поняття "професійна передача ВІЛ" визначається в різних державах по-різному, а стандартного визначення немає. Фахівці ВООЗ R.Marcus, K.Kay. J.M.Mann вважають, що сероконверсия дійсно пов`язана з професійним контактом, якщо:

1. У даного медичного працівника при обстеженні незабаром після контакту (переважно не пізніше ніж через 30 днів) антитіла до ВІЛ не були виявлені.
2. Відзначалися ознаки гострого ретровирусного синдрому в тимчасовій зв`язку з контактом (на підставі клінічних спостережень через 2-3 тижні після контакту з характерними симптомами: лихоманка, висип на шкірі живота до тулуба, збільшення лімфовузлів, розбитість, біль у м`язах, біль у суглобах).
3. Виявлена сероконверсия протягом періоду спостереження після контакту.

Крім того, до випадків встановленого (документованого) або можливого зараження віднесені тільки ті, коли сам медичний працівник заперечував будь-яку іншу можливість контакту з ВІЛ, крім професійного.

Контакті з кров`ю називаються всі контакти крові зі слизовими оболонками, пошкодженої шкірою або укол використаним інструментом, а також потрапляння крові на неушкоджену шкіру. А.Контакт з кров`ю, що представляє високий ризик:
- прокол шкіри використанні гострим інструментом.
- попадання бризок крові на слизові оболонки і на пошкоджену шкіру.
B. Контакт з кров`ю, що представляє невисокий ризик:
- будь-який контакт з невеликим об`ємом крові (наприклад, пошкодження твердої хірургічної голкою і ін.),
- контакт при непошкодженій шкірі.
C. Чи не становить епідеміологічної небезпеки:
- прокол шкіри невикористаним гострим інструментом.
- сліди крові на одязі.
- бризки некровяністой субстанції.

При проведенні досліджень з реєстрацією всіх випадків контактів з кров`ю необхідно визначити важливі епідеміологічні чинники, такі як анатомічна локалізація поранення і обставини, при яких найчастіше відбуваються поранення, категорія постраждалого медпрацівника. У зв`язку з цим пропонується журнал обліку контактів з кров`ю пацієнтів при проведенні інвазивних маніпуляцій не залежно від імунного статусу пацієнта (додаток N 1).

У разі контакту з кров`ю пацієнта медичним працівником повинні бути зроблені певні дії для запобігання професійного зараження.

А) ПРОПОНОВАНІ ПРИНЦИПИ ДІЙ МЕДИЧНИХ ПРАЦІВНИКІВ. Які зазнали впливу КРОВІ ПАЦІЄНТІВ:

а) Медичному працівникові:
- при попаданні крові в обличчя його старанно миють милом, очі промивають водою або розчином марганцевокислого калію в розведенні 1: 10000
- при попаданні крові, інших біологічних субстанцій в рот. ротову порожнину прополоскати 70 С спіртом-
- при порушенні цілісності шкіри (порізи, уколи) з травмованою поверхні видавити кров, шкіру обробити 70-градусним спиртом, потім йодом-
- шкіру рук та інших частин тіла під забрудненої кров`ю одягом протирають 70-градусним спіртом-
- взуття обробляють дворазовим протиранням дрантям, змоченою в одному з дезрастворов-
- довести до відома адміністрацію, б) Дії адміністрації лікарні:
- оцінити і зареєструвати в журналі обліку контактів з кров`ю вид впливу, наприклад, травма голкою, поріз гострим інструментом, потрапляння бризок на слизову оболонку або пошкоджені ділянки шкіри-
- в разі професійного контакту з ВІЛ-інфікованою кров`ю скласти акт режимної комісії лікувально-профілактичного установи-
- копію акта уявити в ОблУЗО і обласний центр з профілактики та боротьби зі СНІДом та територіальну СЕС (додаток N2) -
- проінформувати медпрацівника щодо подальшого ризику для оточуючих. Порадити застосовувати безпечні методи сексуальних відносин, відкласти вагітність-
- запропонувати потерпілому пройти тестування на ВІЛ (код 115) під час під дії для визначення вихідного рівня і потім через 6 тижнів, 12 тижнів. 6 місяців і 12 місяців після впливу, встановити медичне спостереження за потерпілим медичним працівником, ретельно відзначати б цей період всі ознаки нездоров`я (Ф 025У) -
- медичний нагляд здійснює лікар відділення (кабінету) з надання медичної допомоги ВІЛ-інфіцірованним-
- після закінчення спостереження направити в Донецький обласний центр з профілактики та боротьби зі СНІД і територіальну СЕС інформацію про результати медичного спостереження за медичним працівником, що контактували з кров`ю ВІЛ-інфікованого пацієнта (додаток N 3).

Б) хіміопрофілактичне ЛІКУВАННЯ ПІСЛЯ КОНТАКТУ З ВІЛ-інфікованою кров`ю.

Стосовно до ВІЛ набуває особливої значущості питання постекспозіціонной хіміопрофілактики наслідків можливого зараження медичних працівників після контакту з ВІЛ-інфікованою кров`ю або біологічної рідиною.

За кордоном протягом ряду років вивчається ефективність зидовудину (аналог азідотімідан, ретровир, тімозід) для цієї мети і попередні результати досліджень дозволяють рекомендувати диференційовані показання до профілактичного призначення зидовудину в залежності від типу контакту. Прийом зидовудину слід починати якомога раніше після контакту (в першу годину, але не пізніше 12 годин), не чекаючи обстеження пацієнта - ймовірного джерела зараження на ВІЛ (таблиця N 2). Якщо результат обстеження на наявність AT до ВІЛ у пацієнта негативний або позитивний у медпрацівника, то хіміопрофілактика припиняється.

Профілактика зидовудином медичних працівників з потенційно професійним зараженням ВІЛ (200 мг кожні 4 години х 3 дні до з`ясування імунного статусу пацієнта або медпрацівника, в тому випадку, якщо пацієнт ВІЛ-інфікований 200 мг кожні 4 години х 25 днів).

Таблиця № 2.

Слід зазначити, що існує й інша точка зору: проти застосування зидовудину. Основний аргумент - висока токсичність препарату, внаслідок чого його прийом стає для багатьох практично неможливим через кілька тижнів після початку профілактики. Виражається також сумнів у достатній ефективності зидовудину, як профілактичний засіб.

Зидовудин (AZT.ZDV) в поєднанні з інгібіторами протеаз (ЗТС і IDV) є ефективним засобом профілактики після підшкірних контактів з кров`ю ВІЛ-інфікованих пацієнтів (таблиця N3).

Таблиця № 3.

Тимчасові рекомендації служби охорони здоров`я США по хіміопрофілактики інфікування ВІЛ після професійних контактів з кров`ю в залежності від виду контакту, 1996р.

Примітка: ZDV-зидовудин (ретровір, азидотимидин, тімозід), 3ТС-ламивудин. IDV-індіновір.

ПОЯСНЕННЯ ДО ТАБЛИЦІ.

Парентеральний (черезшкірний) контакт з матеріалом містить ВІЛ у високій концентрації (кров) вважається найбільш високим в дослідницькій лабораторії, лабораторії діагностики СНІДу. Ризик підвищений в наступних випадках:
а) глибоке ушкодження колючим, ріжучим медичним інструментарієм, забрудненим кров`ю пацієнта.
б) пошкодження нанесено інструментом, який раніше знаходився в вені або артерії ВІЛ-інфікованого хворого,
в) ВІЛ-інфікований пацієнт, з кров`ю якого відбувся контакт, помер від СНІДу протягом 60 днів після контакту, в зв`язку з чим передбачається, що у нього був високий титр ВІЛ.

Ризик не високий, якщо не було контакту з великим об`ємом крові (наприклад, пошкодження твердої хірургічної голкою) або кров`ю з високим титром ВІЛ (пацієнт з діагнозом СНІД).
Під іншими потенційно заразними рідинами мають на увазі сперму, вагінальні виділення, цереброспинальную, синовіальну, плевральну, періонатальную, перекардіальную. амніотичні рідини.

Для шкіри ризик підвищується при контактах з матеріалом, що містить ВІЛ в високих титрах, при тривалому контакті, при контакті великої ділянки шкіри або ділянки, в якому цілісність шкіри явно порушена.

Хіміопрофілактику слід рекомендувати медичним працівникам після професійного контакту з ВІЛ, пов`язаного з високим або підвищеним ризиком передачі.

При контактах з незначним ризиком (сеча) зараження хіміопрофілактика не виправдана і не пропонується, тому що токсичність препаратів перевищує користь від хіміопрофілактики.

Схема профілактичного лікування: зидовудин (ZDV) 200мг тричі на день, ламівудин (3TC) 150мг два рази на день, індинавір (IDY) 800мг тричі на день (якщо IDV не доступний, його можна замінити саквінавіром - 600мг тричі на день) . Профілактичне лікування проводиться протягом чотирьох тижнів. Спосіб застосування препаратів вказано в супровідній інструкції-вкладиші.