Ускладнений рак товстої кишки

Зрозуміло, що лікарі швидкої допомоги в більшості випадків, орієнтуючись тільки на опитування і фізикальне обстеження пацієнта, не можуть претендувати на більш точну діагностику, але якщо з 308 хворих пухлина товстої кишки була діагностована або хоча б запідозрена тільки у 8, то це означає, що як і раніше наші лікарі онкологічно не насторожило і не розуміють, що кишкова непрохідність і кишкові кровотечі найчастіше якраз і є клінічні прояви пухлини товстої кишки. Крім того, у 21 хворого при клінічному обстеженні, в тому числі при елементарному ректальному пальцевому дослідженні, виявлена пухлина прямої кишки. Раніше ми і численні інші автори неодноразово писали про необхідність застосування цього простого і дуже інформативного дослідження у будь-якого хворого, пред`являє скарги на кишковий дискомфорт або, тим більше, на ректальні кровотечі. Майже в 80% випадків пухлина прямої кишки розташовується в межах, досяжних пальцем, і може бути виявлена до таких грізних і пізніх ознак як кровотеча або утруднена дефекація. Поки ці заклики марні. Далі. Тільки у 6 хворих лікар швидкої допомоги діагностував загострення дивертикулярной хвороби товстої кишки (що, до речі, у всіх цих випадках підтвердилося). Це означає, що, з одного боку, деякі лікарі знають про цю дуже частою патології літніх людей, а з іншого, що більшість медиків першого контакту не знайомі з цим захворюванням, яке клінічно маніфестує у великому числі випадків саме кровотечами і болями в животі, частіше зліва, в зоні сигмовидної кишки, в якій в більшості випадків розташовуються найбільші кишкові дивертикули.

Отже, на першому місці серед клінічно ідентифікованих діагнозів, як і слід було очікувати, був рак товстої (ободової і прямої) кишки. Проблема ця актуальна у всьому світі: рак цієї локалізації за частотою стоїть на другому місці після раку легенів у чоловіків і раку молочної залози у жінок, а за смертністю він ділить 1-2 місця з пухлинами легких. Лікарям добре відомі такі явні клінічні ознаки раку цієї локалізації як порушення ритму дефекації, запори (рідше проноси), кров в калі, але все це ознаки пізні, які свідчать про великий пухлини, із`язвляется і звужує просвіт кишки. Відомо також, на жаль, що в нашій країні діагностика раку товстої кишки в початкових формах, на стадії аденоматозного поліпа (в переважній більшості випадків рак товстої кишки розвивається саме з поліпів) дуже рідкісна і тому наші хворі набагато частіше ніж в розвинених країнах піддаються калічать операціями, пов`язаним з накладенням тимчасової або постійної колостоми. У кожній статті, в кожної спеціальної монографії з проктології ця сумна істина обговорюється, але поки явних зрушень немає. Ми не говоримо тут про спеціалізовані онкопроктологіческіх клініках, в яких у відібраних хворих за допомогою найсучасніших діагностичних заходів, лапароскопічних доступів і зшивачів вдається достовірно знизити число операцій з формуванням протиприродного ануса (в такі клініки, як уже говорилося вище, госпіталізується 1 з 1000 потребуючих), ми аналізуємо роботу звичайній типовій багатопрофільної столичної лікарні, в яку надходять по швидкій допомозі хворі на рак товстої кишки, вже ускладненим віддаленими метастазами, кишкової непрохідності, кишковими кровотечами.

З 308 хворих, 110 осіб, тобто більше третини, були доставлені саме з картиною ускладненого раку товстої кишки. Всі вони були старше 50 років і в переважній більшості страждали хронічними супутніми захворюваннями - на ішемічну хворобу серця, гіпертонічну хворобу, кардиосклерозом, варикозну хворобу вен нижніх кінцівок. Кишкова непрохідність в тій чи іншій мірі була виражена у 48, ректальні кровотечі превалювали в клініці у 12, пухлина визначалася пальцем в прямій кишці або прощупується через черевну стінку у 8 хворих, а в решті випадків ці ознаки поєднувалися або маскувалися під гострий холецистопанкреатит (при раку правих відділів ободової кишки), гострий апендицит (рак червоподібного відростка у 2 хворих). У 4 хворих рак прямої кишки поєднувався з вираженим гемороєм і в двох випадках хворих тривалий час лікували саме з приводу геморою. Детальний аналіз лікування хворих цієї групи представлений в табл. 4.

Як випливає з наведеної таблиці, невідкладне лікування ускладненого раку товстої кишки в звичайній міській лікарні не може задовольнити сучасного лікаря. У третини хворих операція обмежена проксимальної колостомією через неможливість видалити местнораспространенном пухлина або внаслідок обширного її метастазування і (або) канцероматоза черевної порожнини. Це ще і ще раз свідчить про пізню діагностику раку товстої кишки, про відсутність в країні системи раннього розпізнавання і видалення поліпів товстої кишки. Така система прийнята і діє в розвинених країнах світу - масовий скринінг за допомогою сучасних тестів на приховану кров в калі (фекатест, гемоккультест) плюс колоноскопія у осіб з позитивними тестами. З огляду на, що зазначені масові проби на приховану кров в калі

Відео: Рак товстої кишки

нам поки недоступні, враховуючи, що нині, коли в великих містах Росії функціонують ендоскопічні кабінети, лікар першого контакту просто зобов`язаний направити кожного проктологічного хворого, кожного пацієнта з найменшими скаргами на кишковий дискомфорт на колоноскопію (не так на ректороманоскопию, що не на ирригоскопию, а саме на колоноскопію). Тільки цим шляхом ми зможемо знизити частоту запущеного раку товстої кишки.

Відео: Як попередити рак товстої кишки?

Як видно з табл. 4, третина хворих взагалі не оперувала. Тут причин декілька. По-перше, мова часто йде про корекцію гомеостазу при кишкової непрохідності, спроб її ліквідації за допомогою кишкової ендоскопії або про зупинку кишкової кровотечі, що вимагає декількох годин або днів і нерідко призводить до успіху. У цих випадках хворі та їхні родичі роблять справедливі зусилля для перекладу в спеціалізовані онкологічні або проктологічні клініки. Нарешті, у частині дуже старих і соматично різко обтяжених пацієнтів будь-яка операція надзвичайно ризикована і, як правило, пов`язана з накладенням протиприродного заднього проходу, від якого хворі відмовляються. Ці дві групи, як бачимо, складають більшість. У той же час у операбельних хворих виконувалися різні вдалі втручання, одно- або етапні.

Відео: Жити Здорово! Рак товстої кишки

Так, у хворої І. 51 року, що надійшла з кишковою кровотечею, після консервативного лікування протягом 10 днів і поліпшення загального стану виконана лівобічна геміколектомія з приводу раку низхідній ободової кишки в стадії Т₃ М₀ М ₀ і спленектомія, вимушена через труднощі мобілізації селезінкової вигину кишки. Післяопераційний період без ускладнень, виписана через 12 днів після операції. У б-ного 3. 62 років з обтураційній кишкової непрохідності на грунті раку сигмовидної кишки в день надходження накладена проксимальная сігмостоми і через тиждень виконана резекція сигми з ліквідацією стоми і сігморектальним анастомозом кінець в кінець. Слід зазначити, що у важких хворих з ускладненим раком товстої, особливо сигмоподібної кишки, часто можна виконати гнучку трасанальную ендоскопію. Ця маніпуляція часто верифікує діагноз, а УЗД печінки дає чіткі відомості про поширеність пухлини, що дозволяє заздалегідь спланувати необхідний обсяг втручання. Приміром, у б-ного К. 75 років, який страждає на інсулінозалежний цукровий діабет, ішемічну хворобу серця та гіпертонічну хворобу, після консервативної ліквідації часткової кишкової непрохідності при колоноскопії на рівні кордону сигми і низхідній кишки просвіт кишки різко звужений за рахунок бугристого освіти, вище якого провести апарат не вдається. При УЗД печінки виявлені множинні метастази раку. Операція обмежена трансверзостоми з мінілапаротомного розрізу. Описані два діагностичних дослідження обов`язкові, в тому числі колоноскопія часто у важких хворих можлива без спеціальної підготовки кишки клізмами. По-перше, клізма в таких випадках небезпечна, а по-друге, різко виражена у таких хворих стриктура кишки часто дозволяє оглянути дистальну частину, дійти до нижнього краю пухлини і взяти біопсію. До речі кажучи, точна верифікація раку товстої кишки за допомогою біопсії у важких хворих з кровотечами або кишкової непрохідності вдається рідко, та й з позицій невідкладної допомоги це не вирішує справу. Як видно з таблиці 4, "пробні" лапаротомії Зараз стали дуже рідкісними, зате впроваджуються лапароскопії, за допомогою яких можна запобігти непотрібне чревосечение. Наведемо лише один приклад.

Б-ва К. 80 років, надійшла 29.01.2001 р зі скаргами на болі в правому з підребер`ї, нудоту, загальну слабкість. Хворий вважає себе протягом 3 тижнів. В анамнезі 2000 року резекція сигмовидної кишки-судячи з расспросу, була часткова кишкова непрохідність. При надходженні стан задовільний. Пульс слабкого наповнення, ритмічний, 92 в хв. АТ 130/80 мм рт ст. огляд терапевта: Атеросклеротичний кардіосклероз, стенокардія спокою. Мова вологий, живіт не роздутий, злегка болючий в правій епігастральній ділянці. Симптомів подразнення очеревини немає. Прощупується щільний край печінки. У крові особливих змін немає. Загальний білірубін 16 мкмоль / л, загальний білок 67 г / л, амілаза 82,3 од. / Л. Запідозрений гострий холецистит, але діагноз неясний і під місцевою анестезією 0,25% новокаїном виконана лапароскопія. При огляді печінка збільшена, в обох її частках видно різних розмірів білясті вузли, що підносяться над поверхнею. В області воріт печінки яскраво рожевий вузол розмірами до 1,5 см. Жовчний міхур візуально не змінений. Решта органи живота, в тому числі товста кишка без видимої патології. Запідозрені метастази в печінку, найімовірніше, з пухлини товстої кишки, з приводу якої була раніше зроблено резекцію. З огляду на, що в даний час ніяких ознак кишкової непрохідності немає, колоноскопія у старій, соматично обтяженої хворий визнана недоцільною. Лапароскопія дала можливість уникнути ризикованого чревосечения.

Порівняно рідкісне застосування цього цінного методу в даному випадку пояснюється тим, що в аналізованої лікарні поки не впроваджені лапароскопічні операції, так що ця маніпуляція залишається чисто діагностичної. Але і у 5 хворих це дозволило уточнити діагноз до вирішення питання про обсяг подальшого обстеження і тактиці лікування. Що стосується хворих на рак прямої кишки, то наведені в таблиці 4 дані спочатку можуть здатися парадоксальними, бо рак прямої кишки по всіх відомих статистикам зустрічається частіше раку ободової кишки. Справа в тому, що операбельні форми раку прямої кишки становлять інтерес для багатьох онкологічних і проктоло- ня науково-дослідних клінік, де розробляються радикальні, але щадні, сфінктерсохраняющіх операції і таких хворих госпіталізують в такі клініки. У загальні хірургічні лікарні, як і в даному випадку, потрапляють по швидкій допомозі хворі з запущеними формами раку прямої кишки, дуже літні і соматично обтяжені. Тому, як видно з тієї ж 4-й таблиці, таких хворих було менше ніж пацієнтів з пухлинами ободової кишки, і всі 14 хворих були з місцево поширеними неоперабельними або метастазами пухлинами. У 6 хворих операція виявилася на даному етапі недоцільною через відсутність кровотечі або явищ непрохідності або (2 хворих) у зв`язку з відмовою пацієнтів від накладення колостоми. У решти 8 хворих виконана тільки колостомія. З цих 8 хворих двоє, про що було згадано вище, довгий час лікувалися від геморою і їм ні разу не була виконана або запропонована хоча б жорстка ректо- романоскопія. Відомо що геморой ніколи на малігнізується, але у літніх хворих на рак прямої кишки він клінічно часто конкурує з пухлиною - кров в калі, труднощі при дефекації, болі в задньому проході при стільці. Якщо лікар діагностує геморой і призначає консервативне лікування без попередньої колоноскопії, то це груба помилка, справжня ятрогенія.