Хронічна дуоденальна непрохідність
Хронічна дуоденальна непрохідність (ХДН, дуоденостаз, мегадуоденум, хронічне порушення дуоденальної прохідності) - захворювання, провідним клінічною ознакою якого є уповільнення моторно-евакуаторної функції дванадцятипалої кишки, обумовлене вродженими чи набутими причинами.
Історична довідка. Перше повідомлення про хронічної дуоденальної непрохідності зробив Boernus (одна тисяча сімсот п`ятьдесят-дві). Glenard (1889) і Albrecht (1899) описали клінічні прояви дуоденальної компресії, зв`язавши її розвиток з частковим здавленням кишки мезентеріальними судинами. Вони ж запропонували використовувати в хірургії хронічної дуоденальної непрохідності дуоденоентеростоміі. операція була успішно виконана в клініці Stavely в 1908 р Bergeret з 1942 р для лікування хронічної дуоденальної непрохідності застосував метод перетину дванадцятипалої кишки з мезентеріальними судинами з наступним накладенням термінолатерального дуоденоентероанастомоза. Sloan (1923) і Strong (1958) описали техніку розтину зв`язки Трейтца і зведення дуоденоеюнального кута.
Поширеність. Порушення прохідності дванадцятипалої кишки зустрічається у 15-50% хворих з виразковою хворобою, у 10-35% - з патологією біліарного тракту, підшлункової залози, у 2-15% - після резекції шлунка і ваготомії. В 0,1-0,3% всіх випадків рентгенологічного обстеження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту діагностується артеріомезентеріальная компресія дванадцятипалої кишки.
Причини хронічної дуоденальної непрохідності поліетіологічное. У 3 10% хворих порушення дуоденальної прохідності обумовлено факторами механічної природи: вродженими і набутими. До них відносяться:
I. Здавлення нижньої горизонтальної гілки кишки верхній брижових артерією внаслідок: а) відходження артерій від аорти під більш гострим, ніж у нормі (30-50% випадків), углом- б) аномалії розвитку артерій і наявності додаткових судин- в) щільного спаяніем верхньої брижової артерії з передньою стінкою дванадцятипалої кишки-г) лордозу в нижнегрудном і поперековому відділах позвоночніка- д) натягу кореня брижі тонкої кишки при вісцероптозе- е) виснаження хворих, що супроводжується розслабленням зв`язкового апарату органів черевної порожнини і зменшенням жирової клітковини брижі, яка захищає дванадцятипалу кишку від здавлення верхньої брижової артеріей- ж) слабкості м`язів передньої черевної стінки.
II. Порушення звичайного анатомічного стану місця переходу дванадцятипалої кишки в початкову петлю тонкої кишки, т. Е. Дуоденоеюнального кута. Часто в цій області виявляються: а) вроджена високе стояння дуоденоеюнального зони-б) придбаний рубцово-спайковий процес, що приводить до вигинів, перекруту, звуження дванадцятипалої-тощекішечний переходу. Його розвиток пов`язаний з перидуоденита, періеюнітом, виразковою хворобою, запаленням заочеревиннійклітковини, пухлинними процесами, операціями на органах черевної порожнини.
III. Компресія дванадцятипалої кишки кільцеподібної підшлунковою залозою, вродженими плівками в області дуоденоеюнального переходу, аномальними тяжами між парієтальної очеревиною бічного каналу і печінкою, жовчним міхуром, поперечної ободової кишкою, її печінковим вигином (тяжі Ladd), брижі поперечної ободової та сигмовидної кишок (тяж Мауо), пухлинами і кістами підшлункової залози, збільшеними лімфатичними вузлами кореня брижі і т. д.
IV. Звуження просвіту дванадцятипалої кишки через патологічних процесів, що локалізуються всередині її просвіту, і наявності сторонніх тіл (паразити і т. Д.).
V. Похибки при виконанні резекції шлунка по Більрот-2, ваготомії і дренуючих шлунок операцій (стаз в культі дванадцятипалої кишки після резекції шлунка, накладення гастроентероанастомоза і т. Д.).
Відео: Кишкова непрохідність у хлопчика 12 років, хірургічне леченіе.Часть1
У 90-97% випадків хронічна дуоденальна непрохідність пов`язана зі зміною стану интрамурального нервового апарату дванадцятипалої кишки. Найбільш часто воно носить функціональний характер і виникає під дією патологічних імпульсів, що надходять з вогнищ запалення в шлунку і дванадцятипалої кишці (виразкова хвороба, гастрит), підшлунковій залозі (хронічний панкреатит), Билиарном тракті (жовчнокам`яна хвороба), в результаті травм дванадцятипалої кишки, порушення обміну речовин в організмі при цукровому діабеті, гіпотиреозі, гіповітамінозі, захворювань центральної нервової системи, недостатній продукції статевих гормонів, токсичних впливів. Рідше дуоденостаз обумовлений вродженим агангліозом.
Патогенез. В результаті зменшення швидкості спорожнення дванадцятипалої кишки харчові маси тривало затримуються в ній, поступово приводячи до збільшення її розмірів. Одночасно сповільнюються спорожнення шлунка, відтік жовчі і соку підшлункової залози. Через підвищення внутрідуоденальное тиску вміст дванадцятипалої кишки закидається в шлунок, т. Е. Виникає дуоденогастральногорефлюкс, а потім нерідко і шлунково-стравохідний. Це супроводжується зміною структури слизової оболонки шлунка: її ентеролізаціі, виразкою, метаплазией. Результатом цих процесів є розвиток лужного рефлюкс-гастриту, виразкової хвороби, іноді раку. Язвообразованию сприяє і посилення вироблення гастрину О-клітинами антрального відділу шлунка внаслідок дуоденального і антрального стазів.
Надходження інфікованого дуоденального вмісту в жовчні шляхи, проток підшлункової залози обумовлює гострі і хронічні процеси в цих органах. Розвивається хронічна інтоксикація організму. У зв`язку з постійною блювотою, обмеженням хворим прийому їжі порушуються водно-сольовий і білковий обміни.
Патологічна анатомія. Дванадцятипала кишка при дуоденостазе розширена. Її діаметр в 2-4 рази перевищує звичайний діаметр, що становить в нормі 3-4 см. Кишка атонічна, стінка її стоншена, але іноді потовщена. Найбільш збільшена нижня горизонтальна частина кишки. Пилорический жом зяє. Жовчний міхур напружений, погано спорожняється від вмісту (симптом Шмід) або, навпаки, легко звільняється, але швидко наповнюється (симптом Спасокукоцького). При вторинному дуоденостазе наявна макроскопічна картина доповнюється ознаками зумовило його захворювання, рубцевим процесом в дуоденоеюнального зоні, аномальним розташуванням верхньої брижової артерії і т. Д. Гістологічно знаходять атрофічні зміни в слизовій і м`язової оболонках кишки, реактивні і дегенеративні зміни в волокнах і нейронах.
Класифікація хронічної дуоденальної непрохідності. За походженням виділяють первинний і вторинний дуоденостаз, обумовлений органічними змінами інших органів. У клінічному перебігу кожного з них розрізняють три фази (стадії) розвитку - компенсації, субкомпенсації і декомпенсації, а також періоди затишшя і загострення. Фаза компенсації характеризується наявністю дуоденальної гіпертензії. У фазі субкомпенсації відзначаються гіпомоторіке дванадцятипалої кишки і дуоденогастральногорефлюкс. Для фази декомпенсації, крім гіпомоторіке і атонії, типово виражене розширення кишки.
За формою розрізняють функціональну психопатологическую хронічну дуоденальную непрохідність, що розвивається у хворих з психічною патологіей- функціональну соматогенних, що спостерігається в результаті довго викликаного соматичного захворювання в органах верхнього поверху черевної полості- механічну вроджену, обумовлену аномалією розвитку дванадцятипалої кишки і брижових судин- механічну придбану - при здавленні дванадцятипалої кишки внаслідок ускладненого перебігу соматичних захворювань сусідніх з нею органів (Ю. А. Нестеренко з співавт., 1990).
Симптоми хронічної дуоденальної непрохідності. ХДН характеризується відсутністю патогномонічних симптомів. Тривалий час як вроджений, так і набутий дуоденостаз протікає безсимптомно. Надалі з`являються ознаки, які умовно поділяються на шлункові та інтоксикаційні. Шлункові ознаки включає біль, відчуття тяжкості, здуття в епігастральній ділянці або праворуч від пупка, печію, відрижку повітрям, блювоту жовчю або їжею, з`їденої напередодні, нестійкі випорожнення, зниження апетиту. Інтоксикаційні ознаки обумовлені застоєм вмісту в дванадцятипалій кишці. У хворих спостерігаються підвищена стомлюваність, головні болі, зниження працездатності, неврастенія.
З плином часу в залежності від стадії розвитку захворювання інтенсивність симптомів дуоденостаза наростає, досягаючи найбільшої вираженості в період загострення і згладжуючи в період затишшя. Для полегшення стану хворі викликають відрижку або блювоту. Приймають вимушене положення: згинають тулуб вперед і здійснюють тиск руками на передню черевну стінку в області проекції болю-лягають на правий бік і призводять до живота нижні конечності- приймають колінно-ліктьове положення. Поступово світлих проміжків стає все менше. Хронічна дуоденальна непрохідність повільно прогресує. Прийом грубої і переїдання, переїдання, виконання важкої роботи провокують загострення дуоденостаза. Виникають симптоми, які вказують на залучення в процес суміжних органів шлунково-кишкового тракту. До наявних клінічних проявах дуоденостаза приєднуються ознаки, властиві гострого або хронічного панкреатиту, холециститу, рефлюкс-гастриту, рефлюкс-езофагіту, виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки.
Діагностика хронічної дуоденальної непрохідності. У осіб з вираженим дуоденостазом звертають на себе увагу знижена маса тіла, блідість і сухість шкіри, зниження її тургору. Під час огляду живота в надчеревній ділянці знаходять здуття, іноді видиму на око перистальтику, а пальпаторно - болючість, шум плескоту. Нерідко визначаються симптоми Кеніга, Гайес, Келлога. Сутність симптому Кеніга полягає в зменшенні болю після бурчання в кишечнику зліва і вище пупка (пов`язано з подоланням вмістом дванадцятипалої кишки перешкоди). Симптом Гайес полягає в поліпшенні самопочуття хворого після тиску рукою на область кореня брижі. Симптом Келлога означає наявність хворобливості в точці праворуч від пупка у зовнішнього краю правого прямого м`яза (точка відповідає локалізації горизонтальної частини дванадцятипалої кишки).
Відео: Лапароскопія. Лапароскопічне ушивання перфоративної виразки
Для інструментальної діагностики хронічної дуоденальної непрохідності використовуються рентгеноконтрастні дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки з застосуванням релаксаційної дуоденографіі, ехографіческій скринінг органів черевної порожнини, фіброгастродуоденоскопія, селективна ангіографія верхньої брижової артерії, поповерхова манометр шлунково-кишкового тракту, дуоденокінезіграфія, визначення в шлунковому вмісті компонентів жовчі (загальних жовчних кислот, білірубіну, лізолецітіна, ферментів підшлункової залози, лужноїфосфатази і її фракцій). До основних рентгенологічних симптомів хронічної дуоденальної непрохідності відносяться затримка барієвої суспензії в дванадцятипалій кишці при компенсованій стадії захворювання до 1 1,5 хв, субкомпенсированной - до 1,5-8 хв, декомпенсированной - більше 8 хв-розширення просвіту кишки і шлунку, атонія їх стінок, наявність в них натщесерце великої кількості рідини. Нерідко визначаються симптоми двох рівнів, при яких одночасно виявляються рівні контрасту в розширеному шлунку і дванадцятипалої кишці.
У разі артеріомезентеріальной компресії на рентгенограмі знаходять здавлення нижньої горизонтальної частини дванадцятипалої кишки. Ділянка, який зазнавав здавлення, відповідає проекції верхньої брижової артерії. Він короткий (1,5-2,5 см), з рівним чітким оральним контуром або лінією обриву евакуації. У зоні здавлення складки слизової оболонки поздовжньо перебудовані.
При хронічної дуоденальної непрохідності, обумовленій запально-рубцеві зміни в області кореня брижі тонкої кишки, протяжність здавленого ділянки сягає 3-5 см і більше. Його оральний контур або лінія обриву евакуації нечіткі, фестончатие.
УЗД скринінг органів черевної порожнини є найсучаснішим методом діагностики дуоденостаза. Він дозволяє вивчити розташування, форму, контури пілоричного відділу шлунка і дванадцятипалої кишки. З його допомогою визначаються кількість міститься в дванадцятипалій кишці рідини, товщина стінок. Вимірюються аортомезентеріальное відстань (відстань між передньою стінкою аорти і задньою стінкою верхньої брижової артерії), кут відходження верхньої брижової артерії від аорти. Після прийому обстежуваним 400 мл води аналізуються особливості евакуаторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки, уточнюються розміри аортомезентеріального простору в момент проходження по кишці перистальтичні хвилі.
при ендоскопії виявляються запальні зміни слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, нерідко і стравоходу, велика кількість застійної рідини з домішкою жовчі в шлунку і дванадцятипалої кишці натщесерце, рефлюкс дуоденального вмісту в шлунок через сяючий воротар.
На артеріомезентерікограмме знаходять зменшення аортомезентеріального простору (в нормі воно дорівнює 1,5-2 см), більш гострий (5-25 °), ніж в нормі (30-50 °), аорто-мезентеріальні кут, магістральний тип розгалуження верхньої брижової артерії ( основний стовбур розгалужується на відстані 4,5 см від гирла).
Сутність поверховій манометр полягає в послідовному вимірі внутриполостного тиску (базального і після навантаження 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду) методом відкритого катетера у вертикальному положенні тіла в худої, дванадцятипалої кишках, шлунку і стравоході. У здорових людей їх значення відповідають в порожній кишці 40- 60 мм вод. ст., дванадцятипалій кишці - 80-130 мм вод. ст., в шлунку - 60 - 80 мм вод. ст., в стравоході - 0 - 40 мм вод. ст.
При різній патології органів травлення виділяють шість типів манометрических кривих: прихована і ізольована дуоденальная гіпертензія (властиві компенсованій формі хронічної дуоденальної непрохідності, коли функція клапанів шлунково-кишкового тракту не порушена) - дуоденальна гіпертензія зі скиданням у шлунок і дуоденальна гіпертензія зі скиданням у шлунок і стравохід (характерні для субкомпенсированной форми хронічної дуоденальної непрохідності з порушенням функції одного або більше клапанів) - дуоденальна гіпотензія (дуоденостаз, типова для хворих з декомпенсованою формою хронічної дуоденальної непрохідності) - тонкокишечная гіпертензія.
Стан моторики дванадцятипалої кишки оцінюється і методом дуоденокінезіграфіі. Його суть полягає у визначенні гідростатичного тиску в дванадцятипалій кишці, реєстрації скорочення її стінки за допомогою спеціальних тензодатчиків, самописця.
Для проведення диференціальної діагностики між механічною і функціональної хронічної дуоденальної непрохідності може використовуватися метод штучного підвищення тиску в просвіті дванадцятипалої кишки до 300 мм вод. ст. Функціональне перешкода зникає при тиску 14-16 мм вод. ст.
Лабораторні методи в постановці діагнозу хронічна дуоденальна непрохідність мають другорядне значення, вони інформують не лише про наявність закидання дуоденального вмісту в дванадцятипалу кишку, але також про ступінь розвилися внаслідок цього структурних змін в слизовій шлунка (лужна фосфатаза і її ізоферменти).
Лікування хронічної дуоденальної непрохідності. У початковій, а також в гострій стадії захворювання ь якості передопераційної підготовки проводиться консервативне лікування. Воно включає назогастральную зондування (фракційне або постійне дренування дванадцятипалої кишки з її промиванням 0,02% розчином фурациліну, 0,9% розчином натрію хлориду з додаванням антибіотиків).
Для поліпшення спорожнення дванадцятипалої кишки застосовуються слабкі розчини магнію сульфату, очисні клізми. Хворим рекомендується періодично приймати положення на правому боці, на животі з піднятим ножним кінцем ліжка і колінно-ліктьове положення. Призначається висококалорійна легкоусвояемая дієта, що містить невелику кількість клітковини. Годування виснажених хворих здійснюється через проведену в худу кишку трубку. Показані вітамінотерапія (особливо вітамін підвищує тонус кишечника), анаболічні гормони і т. Д. За рахунок інфузії різних, препаратів усуваються порушення в водно-електролітного балансі організму, дефіцит білкового обміну. доцільні ЛФК і ФТЛ. Проводиться медикаментозне лікування супутніх захворювань шлунка і дванадцятипалої кишки, жовчних шляхів, підшлункової залози і т. Д.
Серед безлічі способів хірургічної корекції хронічної дуоденальної непрохідності виділяють дві групи операцій: дренування дванадцятипалої кишки і вимикання її з пасажу їжі.
З операцій першої групи найпростішою і поширеною є операція Стронга, сутність якої полягає в розтині зв`язки Трейтца, звільнення і низведении дуоденоеюнального кута на 4-6 см. Нерідко використовується дуоденоентеростоміі. Серед її модифікацій найкращі результати слід очікувати після операції Грегорі-Смирнова (дуоденоентеростоміі на вимкненому по Ру петлі тонкої кишки). Обнадійливі результати отримані при використанні операції Вітебського (поперечна антіперістальтіческіе дуоденоентеростоміі).
З операцій другої групи перевагу віддають антрумектоміей з накладенням гастроентероанастомоза на вимкненому по Ру петлі, яка при наявності виразки доповнюється стовбурової ваготомії або селективної ваготомії. У разі різкого розширення дванадцятипалої кишки, її вираженої атонії проводиться антрумектоміей по типу резекції шлунка по Гофмейстера-Фінстереру з формуванням на відводить петлі дуоденоентероанастомоза і прошиванням приводить петлі з метою профілактики рефлюкс-гастриту. У осіб з артеріомезентеріальной непрохідністю при задовільному стані стінки дванадцятипалої кишки проводиться операція Робертсона - резекція дванадцятипалої-тонкокишечного переходу з відновленням безперервності шлунково-кишкового тракту за типом "кінець - в кінець".
