Хронічний панкреатит

Хронічний панкреатит - повільно прогресуюче неспецифічне запалення паренхіми підшлункової залози з розвитком дегенеративних змін в ній, функціональних розладів, численних ускладнень і наростаючою симптоматикою.

Етіологія хронічного панкреатиту

Розвиток хронічного панкреатиту обумовлено наступними причинами: вродженими анатомічними і функціональними аномаліями підшлункової залози, аномаліями або захворюваннями жовчних проток, численними зовнішніми впливами (операції, травми, пенетріруюшіе виразки шлунка або ДПК, вірусні або паразитарні хвороби), парапаніллярнимі дивертикулами, різними метаболічними факторами (гіперліпідемія, гиперпаратиреоз), Тривалим токсико-алергічний впливом і багатьма іншими причинами.

В останні роки багато фактів вказують на високу роль у розвитку хронічного панкреатиту вродженої аномалії протоковой системи, коли якій повноцінно функціонує або вірсунгов або Санторіні протока. Его призводить до прогресуючої з плином часу внутрипротоковой гіпертензії, атрофії залози і фіброзної дегенерації. Цей процес неминуче супроводжується тривалим і наростаючим больовим синдромом. прогресуючим розладом екзокринної і ендокринної функції залози. Але в більшості випадків хронічний панкреатит виникає після перенесеного гострого панкреатиту який в цілому має подібні етіологічні передумови.

Найчастіше зустрічаються дві причини хронічного панкреатиту - хвороби жовчного міхура та жовчних проток і зловживання алкогольними напоями.

Хронічний панкреатит при жовчнокам`яній хворобі, так званий біліарний панкреатит, зустрічається частіше у жінок. Холелітіаз, особливо холедохолітіаз, сприяє розвитку стенозу сфінктера великого дуоденального сосочка і гирла головного панкреатичного протоку, порушення відтоку секрету залози і протоковой гіпертензії, лимфогенному її інфікування.

Практично такі ж наслідки для підшлункової має і функціональна недостатність сфінктера великого дуоденального сосочка, що веде до рефлюксу вмісту ДПК в жовчний і панкреатичний протік.

Прогресуюча фіброзна дегенерація паренхіми підшлункової залози, чергування хронічного уповільненого запального процесу з епізодами загострення призводять до розвитку множинних дрібних або одиничних великих псевдокист в різних відділах залози або прилеглої жировій клітковині. Хронічний панкреатит може бути причиною розвитку внутрішніх (панкреатоперітонеальних, панкреатоплевральних, панкреатодігестівних) свищів.

Залучення до процесу селезінкових судин нерідко призводить до тромбозу вени або розвитку помилкових аневризм артерії, розвитку регионарной портальної гіпертензії з варикозним розширенням вен шлунка і стравоходу. При цьому провідним проявом захворювання можуть виявитися рецидивні шлункові кровотечі.

Класифікація хронічного панкреатиту

Численні класифікації хронічного панкреатиту досить громіздкі і засновані або па етіологічних, або на морфологічних його особливості. Тому в спрощеній формі представляється раціональним поділ хронічного панкреатиту на первинний (автономний, самостійний), при якому не вдається виявити етіопатогенетично пов`язаних з ним захворювань суміжних органів, і вторинний, що виникає на тлі інших захворювань (жовчнокам`яна або виразкова хвороба, захворювання судинної, ендокринної систем) . Такий поділ хронічного панкреатиту має значення для вибору схеми і методів лікування.

За характером переважних морфологічних змін підшлункової залози хронічний панкреатит доцільно ділити на три основні групи:

Хронічний паренхіматозний панкреатит, при якому розвиваються дифузні зміни, включаючи кальциноз і кістозна трансформацію в паренхімі, але відсутній дилатація головного її протоки.

Хронічний протоковий (ретенційний) панкреатит, при якому поряд з фіброзними змінами паренхіми спостерігається значне і часто кістозноподобное розширення головного панкреатичного протоку, можливо зі стриктура і появою в ньому конкрементів.

Псевдотуморозний панкреатит (хронічний панкреатит з ураженням головки), при якому найбільш виражені фіброзно-дегенеративні зміни спостерігаються в голівці підшлункової зі збільшенням її розміру, появою кальцинатов в паренхімі і протоці, дрібних кіст, абсцесів і нерідко з розширенням головного панкреатичного протока. Така форма хронічного панкреатиту в більшості випадків призводить до стиснення загальної жовчної протоки, біліарної гіпертензії, механічної жовтяниці, непрохідності дванадцятипалої кишки, портальної гіпертензії.

Симптоми хронічного панкреатиту

Перебіг хронічного панкреатиту різноманітно, а симптоми численні. Це пов`язано з різними механізмами і темпами розвитку захворювання, характером приєднуються ускладнень.

Найбільш типовим і часто виснажливим симптомом хронічного панкреатиту є біль в животі, яка часто віддає в спину, підребер`я, має оперізуючий характер. Виникнення болю зазвичай пов`язане з прийомом їжі, особливо алкоголю, але може спостерігатися і спонтанно, частіше в нічний час. Поява його в зв`язку з прийомом їжі обумовлене підвищенням тиску в протоці на висоті активності залози. Біль, як правило, супроводжується нудотою і блювотою. Інтенсивність болю при хронічному панкреатиті іноді не залежить від тяжкості морфологічних змін в залозі.

Напади при хронічному панкреатиті можуть проходити самостійно або після спазмолітиків. Досить часто больовий синдром супроводжується клінікою гострого панкреатиту, що вимагає стаціонарного лікування.

Провокування появи больового синдрому прийомом пиши нерідко призводить до розвитку почуття страху перед їжею і порушення режиму харчування. Часті напади, обмеження в їжі і виборчий її складу обумовлюють прогресуюче зниження маси тіла і виснаження у більшості хворих.

Інший більш важливою причиною зниження маси тіла у хворих з хронічним панкреатитом є зміна травлення через прогресуючу екзокринної недостатності підшлункової залози. Клінічно це проявляється у відчутті метеоризму, підвищеного газоутворення, нестійкому стільці, схильністю до запорів або проносів, часто з елементами неперетравленої пиши. Багато хворих відзначають жирний або світлий (сірий) смердючий стілець.

До екзокринної недостатності з часом приєднується недостатність і інсулярного апарату.

Клінічні прояви хронічного панкреатиту дуже різноманітні і пов`язані з особливостями захворювання. При хронічному паренхиматозном панкреатиті і ретенційний панкреатиті превалюють больовий синдром, наростаюча недостатність функцій залози. При ураженні головки залози, коли відбувається прогресуюче збільшення розміру головки, фіброзне заміщення паренхіми, поява множинних дрібних кіст, до описаних симптомів приєднуються симптоми холестазу через перекриття термінального відділу загальної жовчної протоки, і порушення евакуації зі шлунка і регіонарної портальної гіпертензії. Іноді ці симптоми можуть бути практично першими і найбільш яскравими проявами захворювання.

Огляд хворих з хронічним панкреатитом в багатьох випадках дозволяє виявити загальні розлади. Є ознаки фізичного виснаження, блідість шкірних покривів, зниження тургору шкіри і м`язової маси. Стан і вид деяких хворих більше відповідає пізніх стадіях онкологічного процесу. При огляді живота відзначають збільшення його розміру, яке можливо при розвитку великих псевдокист, асциту. У хворих з портальною гіпертензією виявляють розширену підшкірну венозну мережу судин.

Пальпація дозволяє виявити хворобливість в епігастрії. Іноді вдається пропальпувати хворобливе ущільнення по ходу залози або плотноватого освіту в області головки. Часто виявляють збільшену селезінку.

Залежно від ускладнень спостерігаються й інші симптоми хронічного панкреатиту. Поява регулярної блювоти після прийому їжі говорить про порушеною евакуації з шлунка. При псевдотуморозная хронічному панкреатиті буває пожовтіння склер і шкіри.

Діагностика хронічного панкреатиту

У більшості хворих, у яких є чіткі морфологічні ознаки змін в підшлунковій залозі, діагностика хронічного панкреатиту не представляє складності. За даними УЗД і, особливо, КТ можна отримати достатню інформацію про розміри підшлункової залози, її щільності і стані паренхіми, розмірі головного панкреатичного протоку, наявності інтрапаренхіматозних або внутрішньопротокових кальцинатов. Основними діагностичними ознаками хронічного панкреатиту є: збільшення розміру залози, нерівність її контурів і нерівномірна щільність паренхіми, збільшення діаметра головного панкреатичного протоку, поява кіст.

Висока чіткість зображення жовчних шляхів і головного протока підшлункової залози досягається при МРТ.

Найважливішим завданням діагностичної програми при хронічному панкреатиті є виявлення етіопатогенетично пов`язаних з ним захворювань. Тому хворі з потребують рентгенологічному і ендоскопічному дослідженні шлунка, дванадцятипалої кишки і жовчних шляхів.

Хронічний панкреатит має постійно прогресуюче перебіг з рецидивами, наростанням симптоматики, появою безлічі місцевих ускладнень. Серед них найбільш частими є стеноз термінального відділу загальної жовчної протоки або дванадцятипалої кишки, розвиток псевдокист або дрібних абсцесів, регионарной портальної гіпертензії і внутрішніх свищів підшлункової залози.

Складніше виявити хронічний панкреатит при відсутності грубих змін в нерозширена панкреатичної протоці. В цьому випадку при наявності виразної клінічної картини діагноз частіше встановлюється шляхом виключення захворюванні суміжних органів. Для цього проводиться ретельне дослідження шлунка і ДПК, жовчовивідних шляхів і печінки, вісцеральних судин.

Диференціальний діагноз при хронічному панкреатиті

За характером больового синдрому, рецидивуючого перебігу хронічний панкреатит схожий з виразковою хворобою, гастродуоденіт, хронічний гепатит, жовчнокам`яну хворобу, захворюваннями великого дуоденальногососочка, ішемічними симптомами при стенозі черевного стовбура. Тому вже при діагностиці хронічного панкреатиту проводиться виключення цих схожих за проявам і етіопатогенетично пов`язаних з ним захворювань.

Одним з ускладнень хронічного панкреатиту є розвиток псевдокист. Але до прийняття рішення про вибір методу лікування слід провести диференціальну діагностику від справжніх кіст, цистаденома і цістаденокарціноми. Хоча в більшості випадків діагноз встановлюють на підставі даних КТ і УЗД. відомості про товщину і однорідності стінки кісти, характер її вмісту і кровотоку в стінці можна отримати на підставі цитології вмісту і гістології самої стінки. Без цих даних проведення чрескожних методів лікування або операцій внутрішнього дренування протипоказано.

Найбільш важким виявляється диференційний діагноз між псевдотуморозная панкреатитом і пухлиною головки підшлункової. Ця форма хронічного панкреатиту гранично подібна до пухлиною. Важливе значення в диференціальної діагностики можуть мати дані анамнезу, якщо є відомості про динаміку змін залозі протягом тривалого терміну. Але і така інформація може ввести в оману, т. К. Довгостроково існуючий хронічний панкреатит має високий потенціал малігнізації.

Одним з методів диференціальної діагностики хронічного панкреатиту від раку є визначення в сироватці крові рівня карбоангідратного антигену СА-19-9, СА-242, а також канцероембріонального антигену, які є чутливими онкомаркерів.

Комп`ютерна томографія, особливо з болюсним контрастуванням, УЗД в режимі сірої шкали з кольоровим допплерівського картування в більшості випадків дозволяють розрізнити ці захворювання.

Використання черезшкірної тонкоголкової біопсії під УЗД наведенням має велику частоту хибно-негативних результатів і в діагностиці хронічного панкреатиту рідко використовується. Вельми часто морфологічна відмінність цих захворювань виявляється можливим тільки після панкреатодуоденальной резекції.

Лікування хронічного панкреатиту

Лікування може бути хірургічним і консервативним. Це пов`язано з різними механізмами його розвитку і структурними змінами в самій залозі. Якщо встановлюються захворювання, що провокують розвиток хронічного панкреатиту (жовчнокам`яна хвороба, аденома великого дуоденальногососочка, пенетруюча виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, стеноз черевного стовбура, аденома паращитовидних залоз), вони підлягають першорядного усунення.

У лікуванні хронічного панкреатиту при відсутності морфологічних змін в самій залозі можуть бути застосовані різні консервативні методи. Основною умовою такої терапії є суворе дотримання дієти, виключення з вживання алкоголю. Проводять курси лікування спазмолітиками, засобами, що полегшують відтік панкреатичного секрету, і препаратами, що пригнічують зовнішню секрецію підшлункової залози. При больовому синдромі можуть бути ефективні нестероїдні знеболюючі засоби. У придушенні ведучого прояви хронічного панкреатиту - больового синдрому - обгрунтовано застосування різних блокад вегетативної іннервації місцевими анестетиками (паранефральні, вагосімпатіческіх і чревного сплетіння), однак вони рідко дають тривалий ефект.

Основним компонентом консервативної терапії хронічного панкреатиту є заміщення її зовнішньосекреторноїнедостатності шляхом прийому ферментних препаратів (креон, панкреатин, мезим, фестал).

Багато хворих з достовірно встановленим діагнозом хронічного панкреатиту потребують хірургічного лікування. Показання до оперативного втручання при хронічному панкреатиті наступні:

• завзятий і не піддається консервативному лікуванню больовий синдром;
• стеноз дванадцятипалої кишки;
• механічнажовтяниця;
• псевдокісти розміром більше 5-6 см:
• регіонарна портальна гіпертензія з рецидивуючими кровотечами;
• абсцеси підшлункової залози;
• свищі підшлункової залози;
• розширення і калькулез протоки підшлункової залози;
• неможливість виключити пухлину.

Всі методи хірургічного лікування в залежності від особливостей перебігу хронічного панкреатиту та ускладнень поділяють на органосохранное, економні і великі резекції.

До органосохранное належать операції внутрішнього дренування протоки і кіст підшлункової залози. Ця операція ефективно усуває больовий синдром і показана при розширенні головного панкреатичного протоку понад 7-8 мм. Поздовжня панкреатоеюностоміі з виключеною але методом Ру петлею тонкої кишки проводиться протягом 10-12 см. Псевдокісти підшлункової залози розміром більше 5-7 см з щільними сформованими стінками також анастомозируют з виключеною по Ру петлею тонкої кишки. Якщо при цьому є розширення і протоки підшлункової залози, цієї ж петлею худої кишки анастомозируют кісти і проток.

Найскладніша ситуація виникає при з переважному ураженні головки залози (псевдотуморозний хронічний панкреатит). Саме при цій формі хронічного панкреатиту розвиваються найбільш важкі ускладнення - механічна жовтяниця, непрохідність дванадцятипалої кишки, тромбоз приток ворітної вени.

Здійснення тільки внутрішнього дренування (поздовжньої панкреатікоеюностоміі) при розширенні головного протока або внутрішніх шунтуючих операцій при жовтяниці або стенозі дванадцятипалої кишки може лише на час зменшити біль або симптоми захворювання. Але при цьому не знімається прогресуюче запалення в голівці залози і неминуче призводить до рецидивів нападів болю, розвитку псевдокист або абсцесів в голівці залози.

Хронічний панкреатит є одним з факторів розвитку раку підшлункової залози. Тому в останні десятиліття при псевдоопухолевая ураженні підшлункової залози виконують резекцію головки залози або панкреатодуоденальную резекцію.