Діагностика та лікування залізодефіцитних станів у дітей

Сучасні підходи до діагностики та лікування залізодефіцитних станів у дітей

Залізодефіцитні стану є найпоширенішою патологією серед населення різних країн світу. Основне їх прояв - анемія. За даними Всесвітньої організації охорони здоров`я, анемія, пов`язана з дефіцитом заліза (ЗДА), спостерігається у 46% дітей у віці від 5 до 14 років і у 48% вагітних жінок. Причому така ситуація характерна як для країн, що розвиваються, так і для благополучних країн Європи і Америки. Не випадково Американська академія педіатрії рекомендує проводити скринінг на анемію серед дітей у віці від 9 місяців до 5 років: саме в цей час найчастіше розвивається ЗДА.
Ця проблема актуальна також для України і Росії. Причому, якщо за даними офіційної статистики поширеність ЗДА серед дітей до 14 років в Росії становить від 24 до 41,5%, то в Україні, за даними Міністерства охорони здоров`я, поширеність анемій - тільки 3,13%, в тому числі залізодефіцитної - 2,74 %, що, безумовно, свідчить про незадовільну діагностиці ЗДА в нашій країні.
Дефіцит заліза в значній мірі впливає на здоров`я дітей. Перш за все порушується еритропоез і з`являється ЗДА, сповільнюється інтелектуальне і психомоторне розвиток, а також існує ризик виникнення інфекційних, кардіоваскулярних та пухлинних захворювань. Є переконливі дані, що свідчать про те, що дефіцит заліза супроводжується зниженням активності суперок-сіддісмутази, збільшенням продукції оксиду азоту і підвищенням концентрації нітратів і нітритів у сироватці крові, а також збільшенням кількості лімфоцитів, які продукують інтерлейкін-6 (IL-6) і гамма- інтерферон. При цьому кількість С08-позитивних Т-лімфоцитів, спонтанно продукують IL-6, гамма-інтерферон і чинник некрозу пухлини, тісно корелює з рівнем дефіциту заліза.
Отже, залізо є важливим складовим елементом дитячого організму, відіграє головну роль в окислювально-відновних процесах і клітинних функціях, які істотно пошкоджуються при його дефіциті.
Баланс заліза в організмі дитини однорічного віку представлений на малюнку. При виникненні дефіциту заліза і в міру його поглиблення спочатку розвиваються Прелатентний його форма, потім латентна і нарешті ЗДА. Прелатентний дефіцит заліза - це ізольований тканинної дефіцит, який характеризується тільки виснаженням тканинних запасів заліза. При цьому рівень транспортного фонду заліза і гемоглобіну залишається в межах вікових нормативів. Діагностується Прелатентний дефіцит заліза тільки за допомогою спеціальних, не призначених для повсякденної практики інструментально-лабораторних досліджень тканинних запасів заліза.
Латентний дефіцит заліза (ЛДЖ) являє собою дефіцит заліза в тканинних депо і зменшення його транспортного фонду, але без зниження рівня гемоглобіну і розвитку анемії ( «анемія без анемії»). ЛДЖ діагностується на підставі не тільки суми біохімічних ознак, що визначають вміст заліза, але і сідеропеніческого синдрому, який обумовлений трофічними порушеннями, що розвиваються в результаті зниження активності залізовмісних ферментів (сукцинатдегідрогеназа, ксантиноксидаза і ін.). Для сідеропеніческого синдрому характерні: дистрофічні зміни шкіри, її придатків (сухість шкіри, ламкість і шаруватість нігтів, їх поперечнасмугастість, койлоніхія, випадання волосся) -
атрофія слизових оболонок носа, шлунка, стравоходу, що супроводжується порушенням всмоктування і диспептическими расстройствамі- глосит, гінгівіт, стоматит, дісфагія- перекручення смаку і обонянія- біль в м`язах внаслідок дефіциту міоглобіна- м`язова гіпотонія.
Діагноз ЛДЖ підтверджується результатами одного або декількох додаткових лабораторних тестів, які доводять виснаження запасів заліза: низька концентрація заліза і феритину в сироватці крові, низький коефіцієнт насичення залізом трансферину (КНТ), збільшення рівня протопорфіринів в еритроцитах, загальною залізозв`язувальної здатності сироватки крові (ОЖСС) і трансферину (табл. 1).

Таблиця 1.
Лабораторні критерії діагностики латентного дефіциту заліза

Примітка: Нb - гемоглобін-Ht - гематокріт- MCV - середній обсяг ерітроціта- МСН - середній вміст гемоглобіну в ерітроціте- МСНС - середня концентрація гемоглобіну в ерітроціте- RDW - ступінь анізоцитозу ерітроцітов- СЖ - сироваткове залізо ОЖСС - загальна железосвязивающая здатність сивороткі- НТЖ - насичення трансферину железом- СФ - сироватковий феритин.

ЗДА - це патологічний стан, обумовлений зниженням вмісту гемоглобіну через дефіцит заліза в організмі. При цьому вважається, що анемія має місце, якщо рівень гемоглобіну нижче наступних величин: у дітей у віці від 6 місяців до 6 років - 110 г / л, від 6 до 14 років - 120 г / л. У дітей з ЗДА крім сідеропеніческого синдрому відзначається анемічний синдром, для якого характерні: блідість шкіри і слизових оболочек- зниження аппетіта- підвищена фізична і розумова стомлюваність, зниження работоспособності- серцево-судинні порушення (запаморочення, шум у вухах, ослаблення тонів серця, систолічний шум , які виявляються при аускультації).
Діагноз ЗДА підтверджується результатами одного або декількох додаткових лабораторних тестів, які доводять виснаження запасів заліза: низька концентрація заліза і феритину в сироватці крові, низький КНТ, збільшення рівня протопорфіринів в еритроцитах (більше 2,5 мкг / г гемоглобіну), ОЖСС і трансферину (табл. 2).
Таблиця 2.
Лабораторні критерії діагностики залізодефіцитної анемії

Примітка: розшифровку позначень см. В табл. 1.

Баланс заліза у дитини 12-місячного віку: MB - міоглобін- ENZ - ензими

Для оцінки ступеня тяжкості анемії рекомендується користуватися наступними критеріями: Нb 110-90 г / л - легка ступінь-Нb 90-70 г / л - середня ступінь-Нb lt; 70 г / л - важка ступінь.
На думку більшості авторів, нормальна концентрація заліза в сироватці крові у новонароджених (до п`ятої доби життя) становить від 5,0 до 19,3 мкмоль / л, у дітей у віці від 1 року до 3 років - від 9,3 до 33, 6, у віці від 4 до 14 років - від 11,2 до 28,7, у підлітків 15-18 років - від 14,1 до 25,1 мкмоль / л.
Нормальні величини ОЖСС становлять 45-75 мкмоль / л-за іншими даними - 63 мкмоль / л або не більше 64,4 мкмоль / л.
КНТ при ЗДА не перевищує 15-16%, а при латентному дефіциті заліза - 20%. Деякі дослідники вважають, що КНТ нижче 16% свідчить про наявність ЗДА. КНТ від 16 до 20% (при нормальній концентрації гемоглобіну в крові) може бути ознакою наявності ЛДЖ.

Зміст протопорфіринів більше 30 мкг в 100 мл крові або більше 70 мкг в 100 мл еритроцитів для дорослих і понад 80 мкг в 100 мл еритроцитів для дітей у віці 1-2 років говорить про наявність у них дефіциту заліза.
В даний час одним з найбільш важливих критеріїв діагностики дефіциту заліза і контролю за ефективністю його профілактики та лікування осіб з залізодефіцитними станами вважають концентрацію феритину в сироватці крові, так як вона, на думку більшості авторів, відображає кількість запасів заліза в організмі, і в першу чергу в кістковому мозку. У нормі концентрація феритину в сироватці крові коливається в досить широких межах. Але якщо вона нижче 20 нг / мл, то має місце латентний, а нижче 12 нг / мл - виражений дефіцит заліза.
В якості додаткових методів діагностики залізодефіцитних станів можуть бути використані Десфералова тест, визначення рівня всмоктування заліза, концентрації рецепторів трансферину в сироватці крові (sTfR) і вмісту заліза в клітинах кісткового мозку. Нещодавно доведено, що концентрація sTfR є дуже чутливим і специфічним індикатором для диференціальної діагностики ЛДЖ і ЗДА.
Слід звернути увагу на те, що не всі гіпохромні анемії є залізодефіцитними. Тому ЗДА необхідно диференціювати з анеміями, які пов`язані: з перерозподілом заліза при хронічних захворюваннях-порушенням транспорту заліза (атрансферрінемія) - порушенням утилізації заліза (сидеробластна анемії, таласемії) - а також з гемоглобінопатіями.
Що стосується лікування дітей з залізодефіцитними станами, то основна його мета - усунення дефіциту заліза і відновлення його запасів в організмі. В даний час розроблені досить чіткі принципи терапії при ЗДА. Їх суть полягає в тому, що відшкодувати дефіцит заліза без застосування лікарських залізовмісних препаратів неможливо, слід використовувати переважно препарати заліза для перорального прийому і не можна припиняти лікування після нормалізації рівня гемоглобіну. Важливо підкреслити: гемотрансфузії потрібно проводити тільки за життєвими показаннями. Як правило, її застосовують у дітей першого року життя.
До препаратів заліза, які призначені для прийому всередину, пред`являються певні вимоги: достатня біодоступность- висока безпека-хороші органолептичні характеристики- наявність різних форм, зручних для пацієнтів всіх возрастов- комплаєнтність.
Цим критеріям найбільшою мірою відповідають препарати на основі по-лімальтозного комплексу (наприклад, глобірон, фірма Genom Biotech, Індія).
Глобірон є комплексом гідроксиду заліза (III) з полімальтозою. Препарат випускається у флаконах по 200 мл-в 5 мл міститься 50 мг заліза (III). Для лікування дітей з ЗДА глобірон застосовують з 6-місячного віку по 4-6 мг / кг маси тіла елементарного заліза на добу в 3 прийоми. Як і інші препарати Fe (Ш) -гідроксідполімальтозного комплексу, глобірон не вимагає поступового нарощування дози, його застосування не залежить від прийому їжі. Препарати цієї групи призначають відразу в терапевтичній дозі, яку хворий приймає під час або після їди.
З профілактичною метою глобірон призначають в дозі, що відповідає половині вікової добової терапевтичної дози.
Тривалість основного курсу лікування препаратом становить 6-10 тижнів в залежності від ступеня тяжкості ЗДА. Тривалість профілактичного курсу з метою створити в організмі депо заліза становить: при анемії легкого ступеня - 6-8 тижнів, середнього ступеня - 8-10 тижнів, тяжкого ступеня - 10-12 тижнів.
Глобірон цілком ефективний при ЗДА, він забезпечує достатній щоденний приріст рівня гемоглобіну вже в перший тиждень лікування. Це пояснюється достатнім вмістом елементарного заліза, його високою біодоступністю, хорошими органо-лептіческіе властивостями. Препарат добре переноситься. Побічні дії при правильному застосуванні практично не виявляються.
Таким чином, залізодефіцитні стани в дитячому віці зустрічаються досить часто, але розроблені критерії їх діагностики та сучасні підходи до лікування та профілактики дозволяють забезпечити високу терапевтичну ефективність застосування препаратів заліза.