Змішана пухлина слинної залози
Змішана пухлина слинної залози (плеоморфна аденома) займає провідне місце серед всіх пухлин слинних залоз. Локалізується в основному в великих залозах, але зустрічається в малих, а також в слізної залозі. За даними РОНЦ ім. М.М. Блохіна РАМН, число хворих зі змішаною пухлиною слинної залози становить 85,3%.
У привушної слинної залози змішані пухлини зустрілися в 86,1% випадків, 61% хворих становлять жінки, співвідношення жінок і чоловіків - 1,6: 1,0, середній вік пацієнтів - 40 років. Найбільш часто змішані пухлини зустрічаються в вікових групах 20-29, 30-39 і 40-49 років. Наймолодшій пацієнтці було 9 років, найстарішою - 88 років. Відомі спостереження змішаних пухлин у новонароджених.
Ліва заліза уражається кілька частіше, ніж права. Тривалість анамнезу від моменту появи перших симптомів до початку лікування коливається в різних групах хворих від 6 міс. до 50 років. 80,4% хворих звернулися протягом 5 років з моменту виникнення новоутворення. Серед пацієнтів, які звернулися в ранні терміни, більшість становили особи молодого віку.
Типові випадки змішаної пухлини слинної залози
спостереження 1
Пацієнтка 13 років виявила щільне, безболісне утворення в лівій позадічелюстой області, розцінений хірургом районної поліклініки як банальний лімфаденіт. Протизапальну і фізіотерапевтичне лікування виявилося неефективним. Новоутворення повільно збільшувалася. Через рік пацієнтка звернулася в Онкологічний науковий центр. Рентгенологічне й морфологічний обстеження виявили наявність змішаної пухлини слинної залози. Горбисте утворення розміром 3,5 х 3,0 х 2,5 см займало позадічелюстной область, піднімаючи мочку лівого вушної раковини. Ознак парезу мімічних м`язів не відзначено. Проведена резекція нижнього полюса привушної слинної залози. Пухлина хрящової щільності в капсулі розташовувалася нижче основного стовбура лицьового нерва, нижньощелепна гілочка лицьового нерва була спаяна з капсулою. Судячи з розмірів, зростання новоутворення у дівчинки-підлітка виник в більш ранньому віці.
спостереження 2
У 52-річної пацієнтки новоутворення з повільним зростанням існувало протягом 25 років. Від неодноразово пропонованого хірургічного лікування відмовлялася. У Онкологічний науковий центр звернулася з косметичних міркувань (через деформацію контуру обличчя). Ліву околоушно-жувальну і позадічелюстной область займала крупногорбиста пухлина розміром 8 х 6 х 4,5 см, обмежено зміщується, безболісна. Шкіра над утворенням легко збиралася в складку, парез мімічних м`язів відсутній. Проведена паротідектомія зі збереженням лицьового нерва. Пухлина в тонкій капсулі відтискувала лицевий нерв наперед, розташовувалася під основним стволом лицьового нерва і між гілками нерва, поширювалася в поверхневу частину привушної залози.
Наведені спостереження свідчать про прогресивний перебігу змішаної пухлини слинної залози і зростанні її маси зі збільшенням терміну спостереження.
У літературі дискутується питання про зв`язок перенесеного в дитинстві епідемічного паротиту з розвитком пухлинного процесу в привушної залозі. Наводимо одне зі спостережень.
Шістнадцятирічна пацієнтка віком 12 років перенесла епідемічний паротит, після якого в лівій привушної залозі виявлено два новоутворення розмірами 0,8 і 1 см, розташованих попереду вушної раковини і за кутом нижньої щелепи, в нижньому полюсі залози. У зв`язку з передбачуваним лимфаденитом, пацієнтці протягом чотирьох років проводилося протизапальну і фізіотерапевтичне лікування, яке ефекту не дало. Цитологічне дослідження не проводилося. Пацієнтка звернулася в Онкологічний науковий центр. Один пухлинний вузол розташовувався попереду вушної раковини у вигляді щільного, несмещаемий новоутворення розміром 5 4 см, інший - щільний, безболісний, несмещаемий, з крупнобугрістой поверхнею займав позадічелюстной ямку і йшов під основу черепа. Зовнішні розміри новоутворення склали 6,5 х 4,5 х 5 см.
Ознак парезу мімічних м`язів не відзначено. Проведена паротідектомія зі збереженням гілок лицьового нерва. Слинна заліза повністю заміщена пухлинними масами. Цілком ймовірно, пухлинні вузли існували в привушної залозі ще до виникнення епідемічного паротиту. Досить швидкого росту пухлини сприяли інфекція, неадекватне лікування з використанням фізіотерапевтичних процедур.
Поєднання змішаної пухлини слинної залози з новоутвореннями інших локалізацій було у 4% пацієнтів. Такими були: фіброаденома молочної залози, фіброміома матки, ангіофіброма шкіри, фіброма гортані, аденома передміхурової залози, рак молочної залози, рак яєчників, рак щитовидної залози, саркома гомілки.
Симптоми змішаної пухлини слинної залози
Плеоморфна аденома зазвичай виникає монолатеральною, в одній із залоз. Рідко вона розвивається з двох сторін. Зазвичай новоутворення в привушної або позадічелюстной області виявляє сам пацієнт, коли розмір її досягає 1,5-3 см. Іноді пацієнт відзначає наявність пухлинного вузла до 6 мм (розмір «горошини») з дитячого віку. Новоутворення не викликає больових відчуттів, повільно (можливо протягом десятків років) збільшується в розмірах. Раніше хворі зверталися в клініку з пухлинами величезних розмірів. В даний час максимальний розмір новоутворення в період обертання в середньому коливається в межах 5-8 см в діаметрі.
Типова клінічна картина змішаної пухлини слинної залози є зміщується або обмежено зміщується пухлина з гладкою або крупнобугрістой поверхнею, чітко окресленими краями, щільною, іноді еластичноїконсистенції. Шкіра не змінена, зміщується при пальпації. Функція мімічних м`язів не порушена, що говорить про відсутність залучення лицьового нерва в пухлинний процес навіть при великих розмірах змішаної пухлини слинної залози. Регіонарні лімфатичні вузли не збільшені. При тривалому існуванні змішаної пухлини слинної залози в результаті збільшення маси і порушення кровообігу в пухлині виникають некротичні ділянки, шкіра над пухлиною розтягується, стоншується, однак цілісність її не порушується. Які б не були розміри новоутворення, лицевий нерв пухлинні клітини не проростають, параліч мімічних м`язів не розвивається.
Клінічна картина і симптоматика змішаної пухлини слинної залози, що локалізується в глоточном відростку привушної слинної залози проявляється незручністю і утрудненням ковтання. При огляді в привушної області може визначатися деяка асиметрія, а в ротоглотці виявляється деформація бічної стінки за рахунок вибухне пухлини.
Слизова оболонка ротоглотки не змінена. Ступінь деформації глотки визначається розміром пухлини. Ми ніколи не спостерігали порушення цілісності слизової оболонки над пухлиною.
Спостереження змішаної пухлини слинної залози
спостереження 1
У 37-річного пацієнта рецидиви змішаної пухлини привушної слинної залози розвинулися протягом 17 років 7 разів. Пухлина локализовалась в задньому краї лівої привушної залози під мочкою вушної раковини. Проведена резекція привушної залози. Через рік виявлено рецидив пухлини, в зв`язку з чим проведена дистанційна телегамматерапії в сумарній осередкової дозі (СОД) 60 Гр і видалення рецидивної пухлини. В подальшому рецидивні вузли пухлини виявлялися щорічно протягом 4 років, проводилося їх видалення. В клініку хворий звернувся з мелкобугристой малорухомої пухлиною розміром 4 3 см, згуртованою з операційним рубцем в лівій позадічелюстной області, без ознак парезу лицьового нерва. проведена операція - Паротідектомія зі збереженням лицьового нерва. Через 7 років в позадічелюстной області під операційним рубцем виявлено одиночний вузол пухлини розміром 1,5 см в діаметрі. Вироблено висічення рубців, виділення лицьового нерва і видалення пухлини і клітковини верхньої третини шиї зліва. Настільки наполегливе рецидивирование можна пояснити неадекватною початкової операцією і розсіюванням клітин під час наступних оперативних втручань.
спостереження 2
Пацієнтка 27 років надійшла в клініку з приводу рецидиву змішаної пухлини додаткової частки правої привушної слинної залози. Раніше тричі протягом 3 років хвора була оперована з приводу плеоморфной аденоми, що локалізується в товщі правої щоки. Мала місце припухлість правої щоки, опущення правого кута рота в результаті травми гілки лицьового нерва під час попередньої операції. Пухлина складалася з двох вузлів розміром 3 3 см, з чіткими контурами, обмежено зміщується, безболісна. Латеральний край пухлини розташований по кордону з околоушно-жувальної областю, верхній край - заходить під скуловую дугу. Пухлина з привушної залозою не пов`язана, на шкірі над пухлиною - операційний рубець. Слизова оболонка щоки не змінена. Проведено видалення пухлини, резекція правої привушної залози. Морфологічне дослідження не виявило патологічних змін. Нечітко відмежований від навколишньої тканини вузол плеоморфной аденоми розташовувався в жировій клітковині грудки Біша. Цілком ймовірно, рецидивна пухлина з`явилася пухлинних відсівом в результаті нерадикальної операції.
спостереження 3
30-річна пацієнтка звернулася в клініку зі скаргами на безболісну пухлину в лівій поднижнечелюстной області, існуючу без помітних змін протягом 2 років. У віці 14 років пацієнтці було проведено видалення плеоморфной аденоми, виконана енуклеація пухлини. Рецидивна пухлина розміром 3 х 2 х 2,5 см розташовувалася в області операційного рубця, мала буф істую поверхню, плотноеластіческую консистенцію, що не була спаяна з навколишніми тканинами. Під час операції крім змішаної пухлини в підщелепної слинної залози виявлено безліч дрібних пухлинних вузлів плеоморфной аденоми в м`язах дна порожнини рота. Цілком ймовірно, пухлинне обсіменіння сталося під час першої нерадикальної операції.
Таким чином, в більшості випадків причиною виникнення рецидиву змішаної пухлини слинної залози є нерадикального оперативне втручання, порушення принципів абластики.
