Операції при пухлини слинної залози

операції при пухлинах слинних залоз включають такі втручання:

Відео: Рак молочної залози операція: лампектомія, секторальна резекція, радикальна мастектомія

1. Енуклеація (капсулярна диссекція).
2. Резекція привушної слинної залози.
3. Резекція привушної слинної залози в площині розташування гілок лицьового нерва.
4. Паротідектомія зі збереженням гілок лицьового нерва.
5. Резекція глоткового відростка привушної слинної залози
6. Розширена паротідектомія.
7. Паротідектомія без збереження лицьового нерва.
8. Паротідектомія з шийної діссекціей (фасциально-футлярних висіченням клітковини шиї, операція Крайла).
9. Видалення поднижнечелюстной або під`язикової слинної залози
10. Фасциально-футлярних висічення клітковини шиї, операція Крайла з приводу злоякісного новоутворення поднижнечелюстной слинної залози
11. Висічення злоякісного новоутворення під`язикової слинної залози з резекцією навколишніх тканин (мови, тканин дна порожнини рота, нижньої щелепи), фасциально-футлярних висічення клітковини шиї.
12. Резекція злоякісних новоутворень малих слинних залоз (відповідно локалізації пухлини).

Підготовка до операції при пухлини слинної залози

Результати операції при пухлини слинної залози залежать від ряду факторів, одним з яких є передопераційна підготовка Відомо, що основний контингент хворих - це особи середнього та старшого віку у яких могли бути соматичні порушення різних систем організму крім пухлинної хвороби, запальний процес, майже завжди супроводжує пухлина , особливо в пізній стадії. Тому завдання лікаря - Виявлення всіх супутніх пухлини порушень і можлива коригуюча терапія в плані підготовки пацієнта до операції. Раціональна передопераційна підготовка не повинна бути тривалою, тому що пухлинний процес набуває розвитку, згубно діючи на організм.

Аналіз супутньої патології серед пацієнтів нашої клініки свідчить, що основні патологічні зміни відзначені з боку серцево-судинної, дихальної, ендокринної систем організму. В даний час, особливо у пацієнтів молодого і середнього віку, виявляються гепатити вірусної природи і синдром імунодефіциту. У пацієнтів з пухлинним процесом в малих слинних залоз порожнини рота, ротоглотки є порушення білкового обміну в силу неповноцінного процесу харчування. У пацієнтів з пухлинної патологією в верхніх дихальних шляхах превалює порушення функції зовнішнього дихання. Сучасна терапія дозволяє протягом порівняно короткого періоду часу підготувати хворого до операції при пухлини слинної залози з поліпшенням функціональних показників і загального стану. Гострі стани, такі як інфаркт міокарда, порушення мозкового кровообігу, виражена клініка гепатиту, інші гострі стани систем організму, виявлені в процесі передопераційної підготовки, вимагають спочатку лікування цих станів. Питання про операцію при раку слинної залози повинен буде вирішуватися повторно, після позбавлення від виниклого ускладнення.

Виявлені серйозні зміни в організмі прогностично несприятливі для хворого, який страждає карциномою. Вони можуть бути причиною післяопераційних ускладнень операцій при пухлини слинної залози, на тлі ослабленого імунітету погіршувати перебіг хвороби.

Передопераційна підготовка до операції при пухлини слинної залози повинна відповідати основним цілям: сприяти успішному проведенню наркозу і операції, звести до мінімуму можливість післяопераційних ускладнень, як з боку рани, так і загальних. У передопераційну підготовку входить боротьба з гнійної інфекцією, особливо у хворих з вираженим запаленням в пухлини і виразок пухлиною в порожнині рота, ротоглотці, а також при наявності порожнин розпаду в метастатичних лімфатичних вузлах. З цією метою, під контролем дослідження флори гнійного вогнища і чутливості до антибіотиків, перед операцією проводиться протизапальне лікування.

У комплекс передопераційної підготовки входить психологічна допомога пацієнту, котрий готується до операції при пухлини, особливо на привушної слинної залози без збереження лицьового нерва. Нервова система у таких хворих перебуває в пригніченому стані. Крім спілкування з психологом призначаються транквілізатори, легкі снодійні. Лікар у доступній формі повинен аргументовано пояснити хворому необхідність операції при пухлини слинної залози, в разі калічить операції розповісти про можливості усунення порушень в майбутньому. Спокій і розуміння хворого в операційній багато в чому визначають остаточний результат операції.

Знання анатомо-топографічних особливостей лицьового нерва, що проходить через привушної залози є необхідною умовою успішної операції при пухлини слинної залози. Можливо різні варіанти розподілу лицьового нерва в області операції. Досліджуючи положення лицьового нерва, В.Г. Муха зазначає нетипове його розташування в 3,4% випадків. хірурга потрібно пам`ятати, що лицьовий нерв може змінювати своє розташування в результаті зростання і тривалого існування пухлини. Можливі випадки розташування лицьового нерва по задній поверхні повністю заміщений пухлиною залози по передній поверхні екзофітної пухлини великих розмірів, а також розташування пухлини в розвилці двох гілок лицьового нерва і відсутність щечной гілки лицьового нерва. Таким чином, розміри пухлини і тривалість її існування впливають на розташування стовбура лицьового нерва і його гілок. Лицевий нерв може бути отдавлен вниз або видавлений пухлиною вгору і розташовуватися безпосередньо під шкірою. Шкірний розріз в разі великих екзофітних пухлин потрібно виробляти з обережністю. Досвід хірургічних операцій при пухлинах слинної залозі свідчить про індивідуальні особливості будови лицьового нерва, характерних для кожного хворого.

Проекція стовбура лицьового нерва визначається декількома способами. Основний стовбур нерва розташовується в проекції лінії, проведеної від вершини соскоподібного відростка до середини заднього краю нижньої щелепи. В іншому випадку проекція нерва знаходиться на відстані 1 -1,5 см від вершини соскоподібного відростка, на глибині приблизно 2 см. До вступу в залозу довжина ствола нерва коливається в межах 1 -1,5 см. Ми спостерігали випадки, коли довжина ствола лицьового нерва до поділу його на гілки становила 3 см і більше. Проекція гілок лицевого нерва на шкірі околоушно-жувальної області розташовується таким чином: верхня гілка - по лінії, проведеної від нижнього краю козелка вушної раковини до зовнішнього кута ока, нижня гілка - по лінії, проведеної від нижнього краю козелка вушної раковини до кута рота. Верхня гілка лицьового нерва поділяється на скроневу, скуловую, щечную, мають численні, анастомозирующие один з одним, дрібні нервові гілочки - від 3 до 18. Нижня гілка нерва, в свою чергу ділиться на дві основні гілки: крайову нижнечелюстную і шийну. Нижнечелюстная гілка нерва може йти по-різному. Починаючись майже під прямим кутом від основного стовбура, вона може йти прямо до кута рота, може дугообразно згинатися на нижній щелепі, може розташовуватися нижче нижнього краю нижньої щелепи, що завжди треба мати на увазі при операції на шиї, щоб випадково не пошкодити нерв. Практично виділяють п`ять основних гілок нерва. Лицевий нерв широко анастомозирует з ушно-скроневих нервом (гілкою трійчастого нерва). Периферичні гілки обох нервів широко анастомозируют один з одним.

Для здійснення доступу до пухлин привушної слинної залози запропоновано безліч варіантів шкірних розрізів. Слід зазначити, що принципових відмінностей в підході до доступу у авторів немає. Мета розрізу - оптимальний шлях до пухлини з візуальним контролем лицьового нерва і його гілок. Розріз шкіри повинен забезпечити свободу маніпуляцій на привушної залозі і в разі необхідності може бути продовжений на шию для розширення меж оперативного втручання.

Ускладнення можуть виникнути як під час операції при пухлини слинної залози, так і розвинутися в післяопераційному періоді.

Відео: Відгук про лікування аденоми слинної залози в МЦ Шиба - Ізраїль

Ускладнення під час операції при пухлинах слинної залози

Найбільш небезпечним з таких ускладнень є кровотеча, яке може бути різним за ступенем тяжкості і характеру. Так, при операціях на привушної слинної залози в обсязі енуклеація кровотечі практично не буває, так як хірург ювелірно працює в паренхімі залози, просуваючись по капсулі пухлини, коагулюючи дрібні судини.

При більшому обсязі операції при пухлини слинної залози: резекції, субтотальної резекції, паротідектоміі зі збереженням або без збереження лицьового нерва - незначна кровотеча буває і досить часто при виділенні стовбура лицьового нерва з супроводжує його шилососцевидного артерії. Грубі маніпуляції в цій зоні тягнуть за собою розрив цієї дрібної артерії. Але операційне поле буквально заливає кров`ю, заважаючи пошуку і виділенню нерва. Багато хірургів тампонируют простір між слуховим проходом і заднім краєм залози. Однак краще лігувати артерію, попередньо знайшовши стовбур лицьового нерва. По ходу операції при пухлини слинної залози, при необережному відділенні заднього краю залози від слухового проходу, виділення скроневої гілки лицьового нерва, можна розсікти поверхневу скроневу артерію і аналогічну вену. Щоб уникнути цього, необхідно попередньо лігувати артерію, вену, якщо вони знаходяться в зоні розтину тканин і їх неможливо зрушити в сторону від пухлини.

Незначна кровоточивість відзначається при отсепаровкі шкірних клаптів у переднього краю залози з судин підшкірної клітковини, які також коагулируются. Однак у ряду пацієнтів, особливо у хворих на гіпертонічну хворобу, коагуляція повинна бути достатньою. Ми спостерігали кровоточивість в ранньому післяопераційному періоді, яка призводила до гематоми і повторному втручанню з метою зупинки дифузного «подкравливания» з рани. При екстирпації привушної слинної залози також потрібно ретельно лігувати передні привушні вени.

В процесі операції при пухлини слинної залози можуть бути поранені поперечна вена особи, задня лицьова вена, зовнішня сонна артерія і її гілки. Кровотеча з цих судин легко зупиняється шляхом розсічення судини між двома зажимами з подальшою перев`язкою шовком.

Значно ускладнюється ситуація, коли в процесі розширеної операції при відділенні пухлини від внутрішньої яремної вени біля основи черепа виникає кровотеча з неї. У даній ситуації необхідно тампоном і пальцем закрити отвір, висушити операційне поле за допомогою електровідсмоктувача, обережно відсунути внутрішню сонну артерію, накласти затискач на судину перев`язавши і прошив шовком. Якщо внутрішня яремна вена травмована високо і затиск на верхній кінець її накласти важко, то в цьому випадку необхідно скусити шилоподібний відросток, відрізок судини подовжується, затиск накладається вільно. У літературі описані випадки кровотечі з внутрішньої яремної вени і внутрішньої сонної артерії, що закінчилися летальним результатом на операційному столі. Профілактикою даного грізного ускладнення є правильний вибір показань до розширеної операції при пухлини слинної залози, особливо у повторно оперованих пацієнтів з локалізацією пухлини в позадічелюстной ямці. Інфільтративний рецидивний процес в цій області навіть невеликих розмірів, що здається операбельним, може виявитися неоперабельним.

Відео: Олена Малишева. Пухлина привушної залози

Так може проявитися небезпечним для життя кровотечею виконання операції внутрішньоротовим доступом при парафарінгеального поширенні пухлини привушної слинної залози. Кровотеча з внутрішньої сонної артерії може закінчитися смертю пацієнта на операційному столі. Навіть за умови накладення затиску на артерію через все тканини і зупинки кровотечі розвивається грізне ускладнення у вигляді гострого порушення мозкового кровообігу з паралічем відповідної половини тіла.

Кровотеча може виникнути при радикальної операції на шиї з приводу метастазів раку або операції з приводу пухлини поднижнечелюстной або під`язикової слинної залози. Кровотеча з поперечної артерії шиї виникає при спробі виділити в надключичній області клітковину без перев`язки цієї артерії. При наявності метастатичних вузлів, розташованих уздовж вени, з метою профілактики необхідно вивільняти вену зі свого футляра, взявши посудину на гумові держалкі. На лівій стороні шиї потрібно маніпулювати з обережністю, щоб не пошкодити грудну протоку. При пораненні останнього його лигируют і вкривають м`язом. У поднижнечелюстной області кровотеча може бути при травмі лицьового артерії, яку необхідно перев`язувати у заднього черевця двубрюшной м`язи.

Іншим, менш небезпечним для життя, але які мають тяжкі наслідки ускладненням операції при пухлини слинної залози, є травма лицьового нерва або його гілок в процесі операції і виникає внаслідок цього параліч мімічних м`язів. Перетин лицьового нерва при операції буде вважатися ускладненням в тому випадку, коли висічення нерва не планувалася заздалегідь. Повний перетин лицьового нерва ми спостерігали у 2 пацієнтів, яким операцію проводили в іншому лікувальному закладі. Випадкове перетин нервового стовбура необхідно відновити накладенням швів на периневрий з ретельним зіставленням решт нерва. Висічення частини однієї з гілок лицьового нерва з наступним її сшиванием ми виробляли в ряді випадків, коли нерв інтимно був спаяний з капсулою плеоморфной аденоми на невеликому по протягу ділянці.

Ускладнення після операції при пухлини слинної залози

Найближчий післяопераційний період триває зазвичай 7-10 днів до загоєння рани. Перша перев`язка проводиться на наступну добу після операції. Операційна зона обробляється 1% розчином йоду, підтягується гумовий випускник. Рана оглядається щодня, при відсутності ускладнень з боку рани гумовий випускник видаляється на 3-ю добу після операції за умови відсутності виділень. Після операції з одночасним видаленням клітковини шиї в рану в надключичній області ставиться активний дренаж через контрапертуру, який підшивається до шкіри. За умови нормального загоєння рани дренаж видаляється на 5-у добу після операції. Шкірні клапті повинні докладати зусиль до підлеглих тканин. Шви знімають через 8-10 днів.

З ланцюгом профілактики слинних свищів після операції при пухлини слинної залози призначається напіврідка дієта з повним виключенням продуктів, що підсилюють саливацию. Додатково пацієнти протягом тижня отримують протизапальну, загальнозміцнюючу лікування. Пацієнтам з явищами паралічу мімічних м`язів призначаються вітаміни групи В, ін`єкції прозерину для поліпшення функції лицьового нерва проводиться гімнастика мімічних м`язів.

Онкологічні хворі спостерігаються районним онкологом протягом усього їхнього життя. Диспансерне спостереження в клініці, де проводилося лікування, здійснюється кожні 6 місяців в наступні 3 роки після операції, потім щорічно.

У ранньому післяопераційному періоді після операції при пухлини слинної залози може виникнути вторинне кровотеча з рани. Причиною вторинного кровотечі є недостатній гемостаз під час операції, порушення в системі згортання крові або зісковзування лігатури з перев`язаного судини. Клінічно дане ускладнення проявляється швидко збільшується припухлістю в зоні операції, яка через кілька годин має вигляд гематоми. По гумовому випускнику виділяється свіжа кров, якщо кровотеча самостійно не зупинилося. Пацієнта необхідно терміново доставити в операційну для ревізії рани і зупинки кровотечі. Найчастіше дифузна кровоточивість припиняється самостійно або в результаті консервативної терапії. Однак якщо рана продовжує «сочитися» і по гумовому випускнику продовжує відділятися стара кров з домішкою свіжої крові, то в такому випадку також необхідна ревізія рани в операційній, видалення старої крові і згустків, зупинка кровотечі. Профілактикою кровоточивості тканин в результаті порушень згортання є своєчасне виявлення цих змін до операції і адекватна передопераційна підготовка.

Іншим ускладненням операції при пухлини слинної залози є парез мімічних м`язів, відповідно іннервації тієї чи іншої гілки або всіх гілок лицьового нерва у пацієнтів, яким операція проводилася з збереженням лицьового нерва. Ступінь вираженості парезу залежить від індивідуальних особливостей будови лицьового нерва, від локалізації та розмірів пухлини, взаємини пухлини і гілок лицьового нерва, від попереднього лікування, обсягу операції, віку пацієнта. Парез мімічних м`язів розвивається в результаті ішемії гілок лицьового нерва в зв`язку з розривом судинної мережі в момент виділення нерва. Імовірність післяопераційного парезу мімічних м`язів є у осіб з розсипних типом будови лицьового нерва. Тривалість парезу після операції при пухлини слинної залози індивідуальна і становить від декількох тижнів до декількох місяців, в окремих пацієнтів - до 1 року. На тривалість відновного періоду функції лицьового нерва істотно впливає попередня операції променева терапія, рецидивний характер пухлини, що погіршує умови дбайливого виділення нерва. Профілактикою парезу є дбайливе виділення гілок лицьового нерва, по можливості не порушує їх харчування.

Слинної свищ відзначений у 2,5% пацієнтів, зазвичай після резекції привушної слинної залози, мав точковий характер і закрився самостійно в найближчому післяопераційному періоді. У окремих пацієнтів було потрібно одно-, дворазове введення в свищевой хід 5% розчину йоду в якості склерозуючою терапії. Профілактикою даного ускладнення є більш щільне накладення швів на околоушную фасцію під час операції при пухлини слинної залози.

Нагноєння операційної рани після операції при пухлини слинної залози характеризується появою набряку, гіперемії, болючості шкіри, гнійними виділеннями з дренажного отвору. Подібне ускладнення зустрічається рідко. Найчастіше причиною нагноєння є поганий відтік з рани протягом 2 діб після операції. Скупчилися згустки крові, застійного характеру виділення рани, в ряді випадків слинної свищ призводять до інфікування і запалення навіть при проведенні адекватної антибактеріальної терапії. Профілактикою нагноєння є своєчасна евакуація виділень з рани шляхом правильного її дренування, протизапальне лікування під контролем антибіотикограми протягом перших 5 післяопераційних днів. Лікування вже розвиненого нагноєння полягає в розкритті рани для достатньої евакуації гнійних виділень, протизапальної терапії відповідно чутливості висіває з рани флори.

Некроз шкірних клаптів і м`яких тканин може виникнути в зоні операції у пацієнтів після розширених хірургічних операцій з приводу поширених первинних і рецидивних пухлин. Подібне ускладнення виникає у ослаблених пацієнтів на 5-7-у добу після операції при пухлини слинної залози. Лікування проводиться за загальними принципами хірургії таких ран. Своєчасно видаляються некротичні ділянки. Рана ведеться під мазевая тампоном, який щодня змінюється. Додатково призначається протизапальна і загальнозміцнююча терапія.