Скринінг раку товстої кишки

Відео: Які симптоми раку товстої кишки

Рак товстої кишки здається вкрай підходящим кандидатом для скринінгу. Прогноз після лікування набагато краще на ранній стадії хвороби, а послідовність «поліп-карцинома» пропонується як сприятлива можливість для профілактики раку шляхом лікування передракових захворювання. Ідеальний скринінговий метод дослідження повинен виявляти більшість пухлин при відсутності великого числа хибнопозитивних результатів, тобто метод повинен мати високу чутливість і специфічність. До того ж він повинен бути безпечним і допустимим в популяції, яку пропонується піддати скринінгу.

Відео: Торренс Ховард розповідає про рак товстої кишки

При раку товстої кишки найбільш широко використовуваний метод - аналіз калу на приховану кров, заснований на гваякової кислоті (аналіз, який виявляє пероксідазоподобную активність гематина в калі). Оскільки ця активність визначається величиною проходження гемоглобіну через шлунково-кишкового тракту, кровотечі з верхніх відділів будуть виявлятися з меншою ймовірністю, ніж кровотечі з ободової кишки. З іншого боку, хибнопозитивні результати можуть бути викликані споживанням тваринного гемоглобіну або овочів, що містять пероксидазу, і дієтичні обмеження необхідні для підтвердження мінімально позитивних результатів. До того ж через періодичної природи кровотечі з пухлини чутливість методу складає тільки 50-70%.

Виявлені при скринінгу раку товстої кишки пухлини з більшою ймовірністю знаходяться на ранній стадії, ніж вже проявляються симптомами, але це не доводить того, що скринінг корисний. Навіть поліпшення виживаності у пацієнтів, пухлини у яких виявили за допомогою скринінгу, непереконливо, тому що скринінгу обов`язково притаманні системні помилки. Ці помилки мають три складових - відбір, тривалість і затримку.

Помилка відбору виникає через тенденцію людей, що погоджуються на скринінг, усвідомлювати себе в надзвичайному ступені здоровими, таким чином, атипова популяція сприймається як ціле. Помилки тривалості показують тенденцію скринінгу раку товстої кишки виявляти невідповідне число ракових пухлин з повільним зростанням, які тому мають хороший прогноз. Помилка затримки виникає через часу між періодом виявлення раку за допомогою скринінгу і періодом, коли діагноз встановлюється у пацієнта, що не піддавалося скринінгу раку товстої кишки. Оскільки виживання відміряється від моменту встановлення діагнозу, скринінг раку товстої кишки наближає момент, коли діагноз встановлено, тому час виживання подовжується без обов`язкового зміни моменту настання смертельного результату.

Через ці системних помилок ефективність може бути оцінена тільки шляхом порівняння летальності від хвороби в популяції, що піддається скринінгу раку товстої кишки, з ідентичною населенням, що не піддавалася скринінгу. Це було зроблено у вигляді добре продуманих рандомізованих контрольованих досліджень, а для колоректаль- ного раку в трьох дослідженнях з використанням аналізу калу на приховану кров повідомляли про дані летальності.

Перше з них було проведено в Міннесоті і показало істотне в 33% зниження пов`язаної з колоректальний рак з щорічним аналізом калу на приховану кров і істотним в 21% зниженням в групі зі скринінгом раз в два роки. Однак це дослідження було проведено на волонтерах, так що воно не є істинним популяцій дослідженням. Крім того, для аналізу використовували регідратованих Haemoccult, який не є вкрай специфічним, що призвело до великої кількості пацієнтів, які зазнали колоноскопії з негативним результатом.

Ноттінгемського суворе популяційне рандомізоване дослідження включало 150 251 особа у віці 45-74 років і проводилося з 1981 по 1991 р. На першому етапі аналіз був висланий 75 253 пацієнтам, з яких 53,4% його провели. Аналіз був позитивним у 906 (2,1%), а з них у 104 (11%) була виявлена карцинома (46%, рівень доказовості А). Тим, хто виконав аналіз, був запропонований додатковий скринінг з 2-річним інтервалом, і було виявлено ще 132 випадки раку (37%, рівень доказовості А). В цілому було діагностовано 893 ракових пухлини в досліджуваній групі, з яких 26% були виявлені за допомогою скринінгу раку товстої кишки, 28% виявилися через деякий час, а 46% виникло у пацієнтів, які відкинули аналіз. При середньому часу спостереження 7,8 року, 360 пацієнтів у досліджуваній групі померли від раку товстої кишки (в порівнянні з 420 в контрольній). Це показує істотне (на 15%) зниження сукупної летальності (ставлення ймовірностей 0,85, 95% довірчий інтервал 0,74-0,98). Майже ідентичне дослідження було проведено в Фунен, Данія, і показало вкрай схожі результати - зниження летальності на 18%. Практично немає сумнівів, що скринінг раку товстої кишки на основі аналізу калу на приховану кров може знизити летальність від раку товстої кишки, хоча і незначно при проведенні в загальній популяції, в майбутньому необхідно по збільшити комплаєнтність і підвищити чутливість і специфічність скринінгового методу.

Відео: Морган Фріман про рак товстої кишки

Оскільки 70% ракових пухлин і великих аденом знаходять в межах дистальних 60 см товстої кишки, гнучка сігмоскопія пропонується як скринінговий метод. Також отримані переконливі дані, що це більш чутливий метод, ніж аналіз калу на приховану кров. У багатоцентровому рандомізованому дослідженні империальной фонд дослідження раку (Великобританія) вивчав можливість використання гнучкої сигмоскопии в якості скринінгового методу, але кореляція результатів методу і летальності до сих пір невідома. Іншим підходом для підвищення якості скринінгу служить дослідження стільця на мутації ДНК, щодо яких відомо, що вони з`являються при раку товстої кишки. Це було б високоспецифічний, але необхідно, щоб аналіз був здатний визначати мутації в деякому числі генів, оскільки відсутня єдина генетична мутація, загальна для всіх видів раку. Однак дослідникам вдалося встановити мутації в генах АРС, р53 у зразках калу, отриманих від пацієнтів з раком товстої кишки, тому дослідження декількох відповідних генетичних мутацій зразка калу не так вже неможливі.

СПОСТЕРЕЖЕННЯ У ГРУПАХ ВИСОКОГО РИЗИКУ

Відео: Джиммі Смітс про скринінг

Пацієнти з високим ризиком раку товстої кишки не підходять для стратегій популяційного скринінгу раку товстої кишки, описуваних вище, оскільки аналізи не володіють достатньою чутливістю. Однак інша важлива група, що включає хворих, що мають аденоматозні поліпи, істотно заперечує застосування колоноскопії. На підставі цих причин рекомендують класифікувати пацієнтів як мають низький, середній або високий ризик рецидиву аденоми. У категорії низького ризику (ті, хто мають одну або дві аденоми менше 1 см в діаметрі) не рекомендують диспансерне спостереження або рекомендують колоноскопію раз в 5 років-в групі середнього ризику (3-4 аденоми більше 1 см в діаметрі) - колоноскопію кожні 3 року- в групі високого ризику (5 або більше дрібних аденом або 3 і більше, по крайней мере, одна з яких більше 1 см в діаметрі) пацієнтам слід проводити колоноскопію через рік. Поки що ці рекомендації ґрунтуються на не надто переконливих даних, однак вони представляють вкрай розсудливий підхід і широко прийняті в Великобританії.