Організація невідкладної хірургічної допомоги

Невідкладна хірургічна допомога вимагає уніфікації тактики, методів діагностики і лікування на всіх її етапах.

Для організаційно-методичного керівництва хірургічною допомогою населенню створено інститут головних фахівців - хірургів, які є провідниками нових ідей і контролюють якість діагностики і лікування. Це - головний хірург республіки, головні хірурги облздороввідділу, міст республіканського підпорядкування, ряду великих міст. У масштабі району області роль головного хірурга виконує завідувач хірургічним відділенням ЦРЛ. Така система дозволяє уніфікувати вимоги до організації невідкладної хірургічної допомоги населенню.

Багаторічний досвід організаційно-методичного керівництва хірургічної службою республіки показує, що в містах з населенням 250-300 тис. Осіб невідкладну хірургічну допомогу доцільно зосередити в одній з великих багатопрофільних лікарень, яка в разі об`єднання зі станцією швидкої медичної допомоги (на правах відділення) перетворюється в лікарню швидкої допомоги.

У містах з населенням понад 500 тисяч осіб та особливо в містах з мільйонним населенням має бути здійснене медичне районування з тим, щоб кількість населення, яке обслуговується багатопрофільної лікарнею, не перевищувало в середньому 300 тис чоловік. Число хірургічних ліжок для невідкладної допомоги, розраховується за нормами 1,5- 2 ліжка на 1 тис. Населення. Однак при розрахунку цих норм в містах необхідно вносити поправку з урахуванням того, що в лікарні звертається і населення прилеглих районів.

У районах областей потрібно концентрувати невідкладну хірургічну допомогу в ЦРЛ. Наближення ургентної хірургічної допомоги до населення важкодоступних районів досяжно шляхом створення операційних і підготовки операційних сестер з числа осіб середнього медичного персоналу на місцях. При необхідності в ці райони терміново направляють бригаду хірургів з анестезіологом. Однак таке положення має бути винятком, а не правилом.

Науково-методичне керівництво невідкладної хірургічної допомогою

Воно передбачає глибоке вивчення принципів і досвіду роботи хірургічної служби. Отримана головним спеціалістом інформація про роботу служби повинна бути достовірною, повною та оперативною. Це дозволяє вживати своєчасних заходів для попередження повторення помилок. Інформація в рамках затвердженої державної звітності повинна містити дані про частоту невідкладних хірургічних захворювань, хірургічної активності, терміни госпіталізації з моменту захворювання, летальності серед неоперованих і оперованих в залежності від термінів захворювання.

Всі інші приватні питання головний спеціаліст з`ясовує шляхом вивчення первинних документів і експертної оцінки якості діагностики та лікування хворих. Така експертна оцінка дозволить одночасно переконатися в достовірності отриманої інформації.

Неодмінною умовою оптимізації процесів управління є розробка чітких функціональних обов`язків кожного, хто причетний до надання невідкладної хірургічної допомоги, планування роботи на рік, квартал, місяць. Важливе значення має систематичний аналіз якісних показників, щоквартальна оцінка якості роботи всіх співробітників відділень, кабінетів, наукова організація праці, планове і систематичне підвищення кваліфікації медичного персоналу всіх ланок.

Планування проводять головні фахівці, завідувачі відділеннями при безпосередній участі головного лікаря і його заступників. Дієвість плану забезпечується його своєчасним доведенням до всіх відділень, служб, окремих виконавців та постійним контролем за ходом виконання. Необхідний також контроль за виконанням рішень і рекомендацій всесоюзних, республіканських і обласних з`їздів, пленумів і конференцій хірургів.

В останні роки спостерігається певна стабілізація показників післяопераційної летальності. Є відомості і про деяке зростання числа післяопераційних, зокрема гнійних, ускладнень.

Якість невідкладної хірургічної допомоги

Якість надання допомоги хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями перебуває в прямій залежності від її термінів: чим раніше надана допомога, тим сприятливіші результат. У цьому плані становить інтерес питома вага пізно госпіталізованих, післяопераційна летальність серед госпіталізованих в терміни понад 24 годин від початку захворювання.

Відео: №24 Вікрівлення носової переділкі: до операції- ендоскопія, пацієнт №13

Найбільш частою причиною пізньої госпіталізації є пізнє звернення за допомогою, особливо осіб похилого та старечого віку (до 83%). В якійсь мірі це пов`язано зі збільшенням середньої тривалості життя.

Це свідчить, крім того, про значні недоліки в роботі медичної служби щодо підвищення санітарної культури населення. Виявилися деякі типові помилки. Санітарно-просвітня робота проводиться зазвичай серед працюючого населення і найменше нею охоплені особи, у яких ймовірність несприятливих наслідків найбільша. Як правило, лікарі докладно розповідають про особливості окремих хвороб, хоча вони повинні всіма доступними засобами доводити до відома населення головна теза: «При появі болю в животі потрібно негайно звернутися до лікаря. Самолікування, зволікання зі зверненням за допомогою небезпечні для життя ».

Важливою формою санітарної пропаганди є підготовка санітарного активу з числа госпіталізованих хворих. Велике значення має робота зі створення санітарного активу Червоного Хреста, особливо в малонаселених пунктах, що дозволяє своєчасно виявляти хворих серед самотніх осіб. Цьому ж служать подвірні обходи, які повинні бути поставлені в обов`язок фельдшерам ФАП.

Тільки систематичне комплексне використання всіх доступних методів підвищення санітарної культури населення, поряд з пошуком і впровадженням нових форм роботи, може реально відбитися на термінах звернення хворих за медичною допомогою і, таким чином, поліпшити терміни госпіталізації пацієнтів з гострими хірургічними захворюваннями. Важливо оцінювати цю роботу не за кількістю прочитаних лекцій і проведених бесід, а за термінами госпіталізації на даному медичному ділянці хворих, які потребують невідкладної допомоги.

Відео: Аптечка невідкладної допомоги (Частина друга) - Доктор Комаровський

У зв`язку з помилками діагностики пізно госпіталізують 17% хворих. Найбільш часто допускаються діагностичні помилки на догоспітальному етапі у хворих з гострою непрохідністю кишечника, гострий холецистит і ущербною грижею. Іноді замість одного гострого захворювання діагностують інше. Такі помилки не є небезпечними, так як в будь-якому випадку хворого терміново направляють в хірургічний стаціонар, де є додаткові можливості для уточнення діагнозу. В інших випадках при первинному огляді пацієнта з гострою хірургічною патологією встановлюють діагноз, який не потребує госпіталізації або дає підставу для госпіталізації в нехірургічне відділення (діагнози диспепсії, гострого гастриту і навіть дизентерії, особливо у дітей). Ці помилки набагато небезпечніше.

На догоспітальному етапі важливим є ліквідація многоступенчатости в забезпеченні допомоги хворим з болем в животі (фельдшер, дільничний лікар, лікар-хірург поліклініки).

Необхідно постійно вивчати причини та характер діагностичних помилок, що допускаються в медичних установах, що надають невідкладну хірургічну допомогу. Розбір їх не рідше разу на квартал є дієвою формою підвищення кваліфікації лікарів і середнього медичного персоналу. Одночасно ретельний аналіз кожного випадку смерті - одна з форм контролю за якістю лікувальної роботи та організацією лікувального процесу.

Кращою формою навчання лікарів загально-лікувальної мережі питань діагностики гострих хірургічних захворювань є самостійне вивчення літератури відповідно до 35-годинною програмою і з обов`язковим складанням заліків спеціальним комісіям на чолі з головними районними, міськими та обласними фахівцями.

Одна з причин пізньої госпіталізації полягає в тому, що хворого з встановленим діагнозом гострого хірургічного захворювання відпускають з поліклініки з напрямком для самостійної госпіталізації. Багато такі хворі звертаються в стаціонар зі значним запізненням, при різкому погіршенні стану. Повинно стати правилом негайне направлення хворого з гострим хірургічним захворюванням в стаціонар викликаним «на себе» санітарним транспортом.

У «Положенні про міської станції швидкої допомоги», затвердженому наказом міністра охорони здоров`я СРСР № 452 від 1972 р зокрема, сказано, що виїзд персоналу повинен бути організований через 4 хв після надходження виклику з лікувально-профілактичного закладу про необхідність перевезення хворого, що потребує в невідкладному оперативному втручанні (хворі з гострим апендицитом, защемленої грижею, перфоративної виразкою і з іншими гострими захворюваннями). Згідно з цим наказом, в супровідному талоні (форма № 254 ск. П.) Необхідно вказувати час виклику.

Експертна оцінка якості діагностики та надання невідкладної хірургічної допомоги показала, що найчастіше джерелом діагностичних помилок є поверхнево зібраний анамнез і неповне використання доступних методів обстеження хворого.

Нерідко лікарі вважають основною причиною діагностичних помилок атиповий перебіг гострих хірургічних захворювань, зокрема, у дітей і осіб похилого та старечого віку. Безумовно, анатомо-фізіологічні особливості організму дитини, особливо перших 4 років життя, зниження реактивності організму у осіб похилого та старечого віку створюють певні труднощі в діагностиці гострих хірургічних захворювань, однак, за нашими даними, атипові форми складають лише 6-8% цих захворювань. І все ж, якщо вони зустрічаються, то повинна стати правилом госпіталізація в хірургічне відділення хворих з підозрою на гостре хірургічне захворювання органів черевної порожнини при неможливості виключити його.

Діагностичні помилки допускаються і в приймальних відділеннях лікарень. Бувають випадки, коли лікарі стаціонару відкидають правильно встановлений на догоспітальному етапі діагноз гострого хірургічного захворювання. Детально зібраний анамнез, ретельне обстеження (огляд, перкусія, аускультація, поверхнева і глибока пальпація живота, ректальне дослідження, обов`язкове вагінальне дослідження у жінок), консультації суміжних фахівців, використання лабораторних, рентгенологічних, а при необхідності - інструментальних і апаратних методів дослідження (лапароцентез, лапароскопія, фіброгастроскоп, УЗД), Ретельне погодинне спостереження дозволяють своєчасно поставити діагноз. У багатопрофільних лікарнях, незалежно від профілю відділення, всіх хворих з болем у животі повинен консультувати хірург. Відмовити хворому в госпіталізації можна лише при відсутності у нього захворювання або при наявності такого захворювання, яке вимагає госпіталізації у відділення іншого профілю. При відмові в госпіталізації не можна користуватися формулюванням «гострих хірургічних захворювань немає». Необхідно коротко обгрунтувати діагноз, зафіксувати вжиті заходи, а відмова в госпіталізації оформити шляхом запису в єдиний стаціонарний журнал.

Необхідно ще раз підкреслити особливу роль приймальних відділень в наданні екстреної допомоги. Вимоги до приймального відділення особливо зростають в лікарнях швидкої допомоги. До складу приймального відділення багатопрофільного стаціонару на 800 ліжок і більше повинні входити кабінети лікарського огляду, перев`язочна, маніпуляційна, експрес-лабораторія, рентгенівський кабінет, кабінет функціональної діагностики та діагностичні палати

У приймальному відділенні повинні бути адміністративне і диспетчерське підрозділу. Допоміжна служба приймального відділення включає довідкове підрозділ (стіл довідок), групу санітарної обробки, транспортування хворих, господарські підрозділи.

Невідкладну хірургічну допомогу в стаціонарі

На госпітальному етапі важливе значення має впровадження єдиної лікувальної тактики при наданні допомоги пацієнтам з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини.

Всі діагностичні, організаційні і тактичні питання ургентної допомоги конкретному хворому повинні бути вирішені протягом 4 годин (реанімаційна допомога повинна починатися негайно, з моменту доставки пацієнта).

Пізно оперовані 44,6% хворих з гострою непрохідністю кишечника, 24,4% хворих з гострим апендицитом, 21,9% хворих з перфоративного виразкою і 14,7% хворих з ущемленої грижею. З іншого боку, та обставина, що 18,2% хворих з гострим холециститом були оперовані в перші 12 годин, свідчить про недостатню організації невідкладної допомоги на догоспітальному етапі, в результаті чого такі хворі поступають з явищами перитоніту.

Відео: Лікарі невідкладної допомоги / Emergency Boy and Girl

Передопераційна підготовка пацієнтів з гострими хірургічними захворюваннями повинна бути інтенсивною, нетривалою. Лікар повинен пам`ятати, що усунення патологічного вогнища при розвиненому перитоніті саме по собі представляє реанімаційну допомогу.

Тому при встановленні діагнозу важливо, по-перше, визначити ступінь хірургічного ризику, по-друге - необхідність, обсяг і тривалість передопераційної підготовки (як правило, вона потрібна у хворих із загальним перитонітом і іншими важкими ускладненнями та супутніми захворюваннями). Забезпечення адекватності передопераційної підготовки входить в компетенцію анестезіолога.

Щорічне вивчення історій хвороби померлих від гострої хірургічної патології в різних областях показує, що нерідкі помилки і в виборі методу знеболення.

Місцеву анестезію треба застосовувати при неускладненій течії гострого апендициту або защемленої грижі, у молодих хворих, у осіб, які не мають надлишкової маси тіла. При ускладненому ж течії, особливо при перитоніті, слід відразу вдаватися до загального знеболювання. Не можна вважати виправданою місцеву анестезію при гострому холециститі, гострій непрохідності кишечника. Чимало ургентних хворих все ще оперують під масочний наркозом.

До останнього часу залишається значним питому вагу операцій, які виконують в умовах найбільш невигідного поєднання методів знеболення, коли операцію починають під місцевою анестезією, а потім, у зв`язку з виниклими технічними труднощами або додатково виявленими особливостями захворювання, продовжують під масочний наркозом.

До надання невідкладної хірургічної допомоги повинні залучатися найбільш досвідчені хірурги. Експертна оцінка показала, що з числа померлих після операції кожного 3-го хворого з гострим апендицитом, кожного 4 5-го з перфоративного виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки і з ущербною грижею оперував початківець хірург.

Відео: похідна аптечка і міська, першої допомоги. Army first aid kit

На цьому годі було, що молоді хірурги не повинні залучатися до надання невідкладної хірургічної допомоги, але їх дії повинен контролювати досвідчений лікар. Постійне вдосконалення знань, хірургічної техніки, аналіз допущених помилок при наданні допомоги пацієнтам з гострими хірургічними захворюваннями дозволять попередити повторення помилок.

При атестації лікаря-хірурга і присвоєння йому черговий кваліфікаційної категорії головний хірург повинен представити матеріали про практичне оволодіння їм відповідними оперативними втручаннями, а атестаційна комісія - оцінити теоретичну підготовку і практичні навички.

Основною причиною смерті пацієнтів з гострою хірургічною патологією живота залишається перитоніт, який дає 60-70% летальних випадків. Головними помилками в його лікуванні є недостатні осушення і санація черевної порожнини, неадекватне її дренування, відсутність інтубації тонкої кишки як незамінного засобу боротьби з одним з найважливіших патогенетичних факторів перитоніту - функціональної непрохідності кишечника.

Залишається високим питома вага післяопераційних пневмоній, особливо у хворих з гострим холециститом. Зустрічаються тромбоемболічні ускладнення у хворих з ущемленими грижами, гострим апендицитом, гострим холециститом. Необхідно навчити кожного лікаря не тільки розпізнавати гостру хірургічну патологію, а й вміти оцінювати небезпеку, пов`язану з варикозним розширенням вен нижніх кінцівок. Вивчення коагулограми, включаючи визначення фібриногену Б і фібринолітичної активності крові, дозволяє вчасно виявити небезпеку тромбоемболічнихускладнень, а використання еластичних бинтів у осіб старше 60 років і у страждаючих варикозним розширенням вен нижніх кінцівок, призначення антикоагулянтів, активне ведення післяопераційного періоду із застосуванням ранньої дихальної та загальної лікувальної гімнастики, масажу - Зменшити їх частоту.

У післяопераційний період хворі з ускладненим перебігом захворювання, важкими супутніми захворюваннями повинні перебувати в палатах інтенсивної терапії.

Зміна пов`язки повинна проводитися на наступний і на третій день після операції з ревізією стану рани, що дозволяє своєчасно діагностувати ускладнення з боку рани.

Неухильним правилом повинна бути ізоляція хворих з гнійними ускладненнями в спеціальні відділення або палати, виділення для них перев`язувальних і проведення всіх інших заходів з профілактики поширення гнійної хірургічної інфекції.

Слід пам`ятати, що при гострих хірургічних захворюваннях велику роль у виникненні ускладнень відіграє анаеробна неспорообразующие мікрофлора (звичайними методами ця мікрофлора не визначається). Тому в антибактеріальну терапію доцільно включати метронідазол.

Важливою умовою високої якості надання допомоги пацієнтам з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини є раціональне застосування антибіотиків і антисептиків з урахуванням чутливості до них мікрофлори.

Робота з надання невідкладної хірургічної допомоги повинна бути організована так, щоб була спадкоємність оперує ургентного хірурга і лікаря. Нерідко протягом 7-10 днів післяопераційного періоду хворого спостерігають кілька лікарів. У розглянутій нами групі хворих з несприятливими наслідками 3 лікаря і більш лікували кожного 2-3-го хворого. Не слід також залучати до ургентними чергувань лікарів-сумісників.

На підставі проведеної нами експертної оцінки якості діагностики та лікування осіб, які померли від гострих хірургічних захворювань, виявлені фактори, що сприяли настанню летального результату. Серед них значну питому вагу займають технічні похибки при виконанні операцій, тактичні помилки, неправильне ведення післяопераційного періоду.

Особливий інтерес представляють дані експертної оцінки якості обстеження, передопераційної підготовки і лікування.

Поліпшення невідкладної хірургічної допомоги

Можливості поліпшення якості надання невідкладної хірургічної допомоги населенню ще далеко не вичерпані.

У містах, особливо великих, найбільш досконалою формою організації невідкладної хірургічної допомоги є створення багатопрофільних лікарень швидкої допомоги, об`єднаних зі станціями швидкої медичної допомоги. При відсутності таких умов необхідно виділити відділення невідкладної хірургічної допомоги з цілодобовим прийомом хворих.

Доведено, що невідкладна хірургічна допомога, сконцентрована в великих або спеціально виділених відділеннях з цілодобовою роботою лабораторної, рентгенологічної та анестезіологічної служб, здійснюється на більш високому рівні.

Адміністративне об`єднання виїзної служби швидкої медичної допомоги з багатопрофільними лікарнями або спеціалізованими відділеннями інших лікувальних установ забезпечує скорочення часу доставки хворих і спадкоємність в здійсненні діагностичного та лікувального процесу.

Доцільно створення у великих містах вузькоспеціалізованих відділень для лікування хворих з стравохідно-шлунково-кишковими кровотечами, гострим панкреатитом, травматичним шоком і політравмою, гострими хірургічними захворюваннями і травмами судин.

Для забезпечення високого рівня допомоги на догоспітальному етапі постраждалим з ушкодженнями органів черевної порожнини необхідні додаткові елементи організації, так як такі хворі нерідко перебувають у вкрай важкому стані.

У містах повинна бути забезпечена постійна двостороння радіотелефонний зв`язок з окремим робочим каналом між спеціалізованими бригадами швидкої медичної допомоги, лікувальними установами і центральною станцією (диспетчерської). Це дозволяє завчасно сповіщати чергову бригаду стаціонару про характер пошкоджень і ускладнень у транспортується потерпілого, виконаних заходах, часу прибуття в лікувальний заклад. Така інформація дає можливість цілеспрямовано підготуватися до прийому постраждалого, заздалегідь визначити черговість подальших лікувально-діагностичних заходів та при необхідності - без перерви продовжити реанімацію в приймальному відділенні, а потім і в стаціонарі.

Спеціалізовані протишокові травматологічні бригади швидкої медичної допомоги у своєму розпорядженні можливості для надання першої допомоги на догоспітальному етапі, близькими до ідеальних. Їх оснащення дозволяє здійснити екстрену діагностику, негайно усунути гострі дихальні розлади, зупинити зовнішня кровотеча, швидко заповнити крововтрату шляхом внутрішньовенного введення крові та кровозамінників, провести ефективне знеболювання і іммобілізацію при супутніх переломах кісток і забезпечити щадну транспортування (яка повинна здійснюватися максимально швидко, особливо при наявності внутрішньої кровотечі). У більшості великих міст такі бригади є. Доцільна організація виїзних протишокових бригад і в менш населених містах, особливо розташованих на основних автомобільних магістралях.

Систематичне виявлення і вивчення помилок в організації та практичному наданні невідкладної хірургічної допомоги, планування заходів по їх усуненню, дієвий контроль за виконанням планів складають суть організаційно-методичного керівництва і є основними умовами поліпшення якості невідкладної хірургічної допомоги.