Організація надання допомоги хворим із захворюваннями периферичних артерій

1. Показання до будь-яких методів інтенсивного лікування переміжної кульгавості (в першу чергу - реваскуляризації кінцівки) можуть бути встановлені тільки судинним хірургом (Рівень доказовості С)

2. лікар (Незалежно від його спеціальності) при підозрі на наявність у хворого КІК або ОВК повинен негайно направити його на консультацію судинного хірурга або забезпечити її, якщо пацієнт не може самостійно пересуватися (рівень доказовості С).

3. Показання до ампутації кінцівки встановлюються судинним хірургом і підтверджуються даними інструментального дослідження гемодинаміки і візуалізації артеріального русла (рівень доказовості С).

4. Амбулаторне ведення хворих з асимптомного захворюваннями периферичних артерій та пацієнтів з ПХ повинно здійснюватися лікарем-кардіологом (або терапевтом, які пройшли спеціальну підготовку по ангіології), який здійснює: розробку програм корекції факторів ризику, лікування захворювань периферичних артерій і ПХ, контроль динаміки стану системи кровообігу, а також взаємодія з судинним хірургом (рівень доказовості С).

5. Ампутація кінцівки повинна виконуватися лікарем (судинним хірургом, загальним хірургом, ортопедом- травматологом), Які пройшли спеціальну підготовку (рівень доказовості С).

Відео: 20150904 коронарний синдром день 1

Спеціалізована та високотехнологічна медична допомога хворим із захворюваннями судин виявляється у відповідних науково-медичних центрах і великих відділеннях судинної і серцево-судинної хірургії, які є практично в кожному регіоні. В даний час продовжують організовуватися нові центри високих технологій, в яких представлені і підрозділи серцево-судинної хірургії.

Організація медичної допомоги

Разом з тим значної частини хворих із захворюваннями периферичних артерій лікування проводиться в стаціонарах загальнохірургічного профілю. Курація хворих на амбулаторному етапі найчастіше також здійснюється загальними хірургами. Ця традиційно сформована практика вже не може відповідати сучасним вимогам до організації надання допомоги хворим із захворюваннями периферичних артерій, з огляду на системний характер атеросклеротичного процесу, нерідке поєднання ЗПА з патологією інших артеріальних басейнів, високу частоту супутньої патології (СД, ХНН). Курація даної категорії хворих передбачає участь в ній лікарів різних спеціальностей. При цьому вкрай важлива роль єдиного координатора, яку найчастіше виконують загальні хірурги.

Відео: Popular Videos - Medicine & Disease

Ведення хворих із захворюваннями периферичних артерій на амбулаторному етапі зазвичай не передбачає значних хірургічних заходів, навпаки, воно вимагає глибокого знання теоретичних основ патології судин, необхідних для побудови індивідуальних програм корекції факторів ризику, моніторингу судинних порушень, адекватного патогенетично обгрунтованого лікування. При відсутності в номенклатурі медичних спеціальностей статусу «лікар-ангіолог» найбільш адекватною кандидатурою на роль координатора курації хворих з ЗПА на амбулаторному етапі може бути лікар-кардіолог. Сучасна світова практика показує, що компетенція лікаря-кардіолога в цій галузі медицини досить висока, хоча і поступається компетенції судинного хірурга.

Як пілотний проект впроваджена система активної участі лікарів-кардіологів в наданні допомоги хворим з ЗПА на амбулаторному етапі. Перший досвід показує, що для ведення хворих без виражених трофічних порушень (виразок, некрозів стопи) лікарі- кардіологи цілком підготовлені. Вони можуть приймати раціональні рішення в частині побудови програм курації пацієнтів і взаємодії з судинними хірургами, роль яких в той же час залишається головною у всій системі надання допомоги хворим з ЗПА.

Останнє яскраво демонструє висновок міждисциплінарної дослідницької групи, що складається з представників кількох професійних медичних товариств США, включаючи Товариство судинних хірургів, який пролунав в розроблених рекомендаціях «Заява з клінічної компетенції в області судинної медицини і втручань на периферичних судинах на базі катетерів». Автори цієї роботи прийшли до наступного висновку: «Важливо підкреслити, що підготовка в судинної хірургії забезпечує глибоке ознайомлення не тільки з хірургічними та ендососудістимі методами, але і з патофізіології, діагностикою та консервативним лікуванням захворювань судин». Справді, протягом останніх 50 років судинні хірурги не тільки виконували операції, але і виступали в ролі головних виконавців лікування для пацієнтів із захворюваннями периферичних судин. Особливо підкреслюється роль і компетенція судинного хірурга в питаннях визначення показань до тих чи інших втручань.

Таким чином, судинний хірург повинен приймати рішення про будь-яких кардинальних змінах програми курації пацієнта, особливо у випадках обґрунтування показань до тих чи інших інтенсивним заходам. Це має безпосереднє відношення не тільки до питань втручань на судинах, а й до інших аспектів лікування хворих, в тому числі до проведення ампутації кінцівки, що на сьогоднішній день являє собою самостійну складну проблему організації надання допомоги хворим із захворюваннями периферичних артерій.

Пацієнти, яким виконується велика ампутація, як правило, являють собою найбільш важкий контингент хворих із захворюваннями периферичних артерій: високі показники післяопераційної летальності і смертності у віддаленому періоді, результати реабілітації також невтішні. Виключно важливе значення має збереження колінного суглоба. У більшості європейських країн і США виконується приблизно рівне число ампутацій на рівні стегна і гомілки. У нас, судячи з нечисленним епідеміологічними дослідженнями і звітами протезно-ортопедичних підприємств, 85-90% всіх ампутацій виконуються вище коліна. Останнє цілком закономірно відображає сформовану практику.

Значну частину ампутацій кінцівки здійснюють в хірургічних відділеннях районних міських лікарень з територією обслуговування 50-100 тис. Жителів. Щорічне число ампутацій кінцівки становить 15-20 на кожні 100 тис. Населення. Так, в Кемеровській області майже третина ампутацій кінцівки з приводу захворювань судин доводиться на хірургічні відділення, в яких щорічно проводиться лише 5-8 подібних операцій. Хірурги часто просто не мають можливості придбати значний досвід їх проведення.

Разом з тим саме загальні хірурги найчастіше приймають рішення про необхідність проведення ампутації, рідше хворий направляється для ампутації за місцем проживання після консультації судинного хірурга.

Оптимальним є варіант, при якому ампутація кінцівки проводиться судинним хірургом. Однак на практиці в силу ряду причин відділення судинної хірургії не можуть надати такої допомоги більшості пацієнтів. У європейських країнах і США більш поширена інша організаційна схема, при якій ампутація може бути виконана загальним хірургом і хірургом-ортопедом в спеціалізованому відділенні (або спеціально виділених ліжках). Ще більш оптимальним є варіант тісної взаємодії судинного хірурга, хірурга, що виконує ампутацію, і ортопеда-протезує на базі єдиного відділення або декількох функціонально взаємопов`язаних відділень. Такий досвід роботи є і у нас, зокрема в ряді спеціалізованих клінік. Досвід роботи таких центрів свідчить, що результати як самої операції, так і подальшої реабілітації пацієнтів значно вище, ніж після виконання ампутації в звичайному відділенні загальної хірургії.