Лапароскопія жовчного міхура

Лапароскопія жовчного міхура це сучасний метод його видалення, золотий стандарт лікування жовчнокам`яної хвороби та його іншої патології.

Показання до операції

Показання до проведення лапароскопії жовчного міхура не відрізняються від показань до такої при відкритих операціях. Враховуючи що лапароскопічна холецистектомія переважніше «відкритою», доцільно говорити лише про протипоказання до даного методу.

Протипоказання до операції

Протипоказання до лапароскопії жовчного міхура діляться на загальні і місцеві. До загальних протипоказань слід віднести такі захворювання і стани, при яких сумнівна виправданість лапароскопічного втручання, а спроба його може привести до ускладнень.

Спільними протипоказаннями є:

серцево-легеневі порушення;
порушення згортання крові;
розлитої перитоніт;
запальні зміни черевної стінки;
пізні терміни вагітності;
перенесені операції у верхній частині черевної порожнини.

Єдиним абсолютним місцевим доопераційному протипоказанням до лапароскопії жовчного міхура є наявність чітко визначеного інфільтрату у правому підребер`ї при гострому холециститі. Всі інші протипоказання визначаються вже в ході лапароскопічного огляду черевної порожнини. До них відносяться:

рубцеві зміни в області жовчного і печінково-дванадцятипалої зв`язки;
панкреонекроз;
біліодігестівние і біліобіліарние свищі;
кальцифікація стінки жовчного міхура;
злоякісне ураження жовчного міхура.

Інструменти

Набір ендоскопічного інструментарію для лапароскопії жовчного міхура включає:

голку Вереша;
троакари 10-міліметрові (2 шт.) та 5-міліметрові (2 шт.);
конвентори на 5 і 10 мм;
ендозажіми (2 шт.);
ендодіссектор (1 шт.);
ендоножніци (1 шт.);
ендокрючок (1 шт.);
ендокліпер (1 шт.).

Положення хворого при лапароскопії жовчного міхура мало чим відрізняється від такого при «відкритих» операціях. У той же час при ожирінні пацієнта або при вираженому спаечном процесі в правому подпеченочном просторі доводиться повертати операційний стіл на 10-15 ° вліво. При цьому органи зміщуються вліво і більш широко відкривають жовчний міхур. Існує дві позиції розташування хворого: з розведеними ногами (в цьому випадку хірург стоїть між ніг хворого) і зі зведеними ногами (хірург - зліва від пацієнта). У будь-якій ситуації монітор знаходиться праворуч від хворого в проекції правого плеча, а розташування інших членів бригади мало чим відрізняється від звичного.

техніка операції

Для виконання лапароскопії жовчного міхура роблять проколи черевної стінки: умбікальний (10-міліметровий троакар) - для введення лапароскопа- епігастральній (10-міліметровий троакар) - для введення робочих інструментів, в правому підребер`ї на 4 см нижче дуги ребер по среднеключичнойлінії (5 міліметровий троакар) - для введення зажіма- в правому підребер`ї на 5 см нижче дуги ребер по переднеподмишечной лінії (5-міліметровий троакар) - для введення затиску.

Через умбікальний розріз після накладення пневмоперитонеума вводять 10-міліметровий троакар, а через нього - лапароскоп. Після огляду черевної порожнини вирішують питання про можливість лапароскопії жовчного міхура.

Якщо при огляді не виявлено протипоказання до лапароскопії жовчного міхура, то в черевну порожнину вводять троакари для інших інструментів. Індивідуальні особливості анатомії можуть спричинити невеликі відхилення від стандартних точок для введення троакара. Так, розташування третьої точки залежить від проекції краю печінки на передню черевну стінку. У той же час її не слід вибирати дуже близько до реберної дузі, так як в цьому випадку затискач буде розташовуватися практично вертикально, що ускладнює виконання ним маніпуляцій. Місце введення епігастральній троакара в певній мірі залежить від локалізації круглої зв`язки печінки, шийки міхура і протоки міхура і від вираженості 4 сегмента печінки. Епігастральній троакар необхідно вводити таким чином, щоб він проникав в черевну порожнину праворуч від круглої зв`язки печінки і в той же час як можна медиальнее шийки жовчного міхура. В іншому випадку інструмент буде підходити до шийки міхура майже вертикально, що істотно ускладнить маніпуляції на протоці і артерії.

етапи операції

Лапароскопію жовчного міхура можна розділити на наступні етапи:

виділення жовчного міхура;
виділення, кліпування і перетин протоки і артерії;
відділення міхура від печінки;
витяг міхура з черевної порожнини.

Одним із затискачів, введених в нижній правий троакар, захоплюють дно міхура і виробляють тракцию останнього в напрямку діафрагми, при цьому другим затискачем, введеним поруч, жовчний міхур захоплюють ближче до шийки з тракцией його вниз або вгору, в залежності оттехніческіх маніпуляцій. За допомогою диссектора, введеного через епігастральній троакар, механічним шляхом поділяють пухкі зрощення. Більш щільні зрощення поділяють ножицями або ендокрючком з електрокоагуляції в режимі «різання». Використання електрокоагуляції в режимі «коагуляція» призводить до «приварювання» тканин до жовчного міхура і ускладнює його виділення. Важливо, щоб перетин спайок проводилося якомога ближче до стінки міхура, так як збільшується ймовірність попадання «в шар» з можливістю додаткової тупий препаровки тканин і полегшується візуальна орієнтація.

У міру поділу спайок міхур разом з печінкою поступово все більше закидається під діафрагму, поки не виявляється область шиї. Маніпуляції слід проводити вкрай обережно, так як помилкові дії можуть привести до виникнення серйозних ускладнень лапароскопії жовчного міхура.

У ряді випадків лапароскопії (частіше при гострому холециститі) через надмірне напруження жовчного міхура захоплення його стінки затискачем неможливий. У даній ситуації необхідно евакуювати вміст жовчного міхура. Для цього довгою голкою проколюють передню черевну стінку і потім через дно жовчного міхура роблять його пункцію. Вміст аспирируют за допомогою шприца або відсмоктування. Місце пункції захоплюють затискачем і виробляють маніпуляції по виділенню жовчного міхура.

Значні труднощі при лапароскопії жовчного міхура виникають при гострому холециститі. Виражений запально-інфільтративний періпроцесси робить цей етап дуже трудомістким, а в ряді випадків неможливим. Маніпуляції з виділення міхура при гострому холециститі необхідно виконувати вкрай обережно, постійно контролюючи розташування стінки міхура і жовчних проток. Необхідно еше раз підкреслити, що відсутність впевненою диференціювання елементів печінково-дванадцятипалої зв`язки в інфільтрованих тканинах служить показанням до припинення ендохірургіческого втручання і виконання лапаротомії.

Маніпуляції з виділення пузирногопротоки і артерії здійснюють інструментом, введеним через епігастральній троакар. Для виділення протоки і артерії розсікають листок очеревини в області шийки. При цьому розтин брюшинного листка доцільно здійснювати напівовальним розрізом, облямований шийку, а не поздовжньо по осі протоки, що може привести до пошкодження останнього.

Після розтину очеревини в області шийки за допомогою диссектора пухка соединительнотканная прошарок навколо протоки зсувається вниз, у бік гепатікохоледоха. Дрібні судини в цій зоні захоплюють і перетинають за допомогою електрокоагуляції. Звільнивши передню і бічні поверхні шийки і протоки міхура, необхідно приступати до препаровке задньої стінки останнього. При цьому слід дотримуватися обережності, щоб не пошкодити міхурово артерію. За задній стінці протоки міхура формують невелике «вікно», в яку вводять бранші диссектора і механічним шляхом розсікають тканини. Протоки міхура отсепаровивается протягом 2 см. Цього достатньо для подальших маніпуляцій. Виділення протоки міхура на всьому протязі не обов`язково. Разом з тим візуалізація гепатікохоледоха бажана, так як це підвищує впевненість у збереженні цілісності магістральних жовчних проток.

На міхуровопротока за допомогою ендокліпера накладають три кліпси: дві - на що залишається частина протоки і одну - поблизу шийки. При накладенні кліпс важливо бачити обидві бранши ендокліпера, що дозволяє впевнено кліпіровать міхуровопротока. Протоки міхура між кліпсами перетинається ножицями без коагуляції, так як в противному випадку може наступити коагуляційний некроз протоки під кліпсами і неспроможність кукси протоки.

Після перетину протоки міхура затиск з гартмановской кишені переміщують ближче до культі протоки і тягнуть шийку вгору і вправо, що дозволяє відкрити область локалізації міхурово артерії. Препаровку артерії виробляють також в напрямку від міхура до холедоху. Міхурово артерія виділяється на протязі, кліпіруют і перетинається ножицями без електрокоагуляції.

інтраопераційна холангіографія

Тут слід призупинити опис виділення жовчного міхура і звернутися до ситуацій при лапароскопії жовчного міхура, в яких необхідна лапароскопічна інтраопераційна холангіографія. У цих випадках послідовність маніпуляцій на протоці і артерії дещо змінюється. Після виділення протоки одну кліпсу накладають вище для профілактики виходу камнец в холедоха. Найпростішими такими діями є проведення дренажної трубки через куксу протоки в холедоха і фіксація її кліпсою до стінок протоки. Але не завжди вдається правильно вибрати силу стиснення кліпси і запобігти здавлення трубки в протоки міхура, тому в деяких випадках можна використовувати лігатуру у вигляді петлі, помірно здавлюючу міхуровопротока і розташований в ньому дренаж. Однак найбільш зручний спеціальний регульований затиск з просвітом в центрі його. Через цей проміжок між м`якими губками затиску проводять катетер діаметром 0,2 см і м`яко фіксують разом з протоки міхура.

Відео: Лапароскопія: операція приділення жовчного міхура

Відділення міхура від печінки доцільно починати з розсічення очеревини у її переходу з печінки на стінки міхура від низу до верху. Маніпуляцію здійснюють ендоножніцамі, чергуючи режими коагуляції і різання. При виконанні цієї маніпуляції шийку жовчного міхура, захоплену зажимом, по черзі відводять то в одну, то в іншу сторону. Тяжі, які утримують міхур, поетапно перетинають, а його шийку і тіло міхура поступово все більше закидають вгору, щоб перехідна зона між задньою стінкою міхура і ложем печінки весь час була доступ на візуальному спостереженню. Іноді, особливо при гострому холециститі, можливі також маніпуляції з використанням ендокрючка.

При виділенні жовчного міхура іноді виникає різної інтенсивності кровотеча з ложа міхура, зупинка якого здійснюється додаткової коагуляцией. При цьому разом з коагуляцією можна виконати промивання печінки і подпеченочного простору.

Виконавши майже повне відшарування жовчного міхура від печінки, за винятком невеликого «містка» очеревини в місця прикріплення дна до краю печінки (що дозволяє утримати печінку в піднесеному стані), здійснюють контрольний огляд ложа міхура і печінково-дванадцятипалої зв`язки. У цей момент до ложа міхура в печінці можна підвести серветку з адреналіном для зупинки кровотечі. У разі виявлення ділянок кровотечі виконують ретельний гемостаз шляхом додаткової коагуляції. Після цього залишилася перемичку між жовчним міхуром і печінкою перетинають. Іноді і після відсікання жовчного міхура виникає необхідність оглянути і коагулировать ложе міхура в печінці. Для цього двома зажимами м`яко відсувають край печінки, а до його ложу підводять марлеву серветку.

Жовчний міхур після лапароскопії можна витягти через один з 10-міліметрових троакаров. У троакар вводять жорсткий зубчастий зажим (ендоклінч), яким жовчний міхур захоплюють в області кукси протоки і втягують в канал троакара. Утримуючи затискачем жовчний міхур, троакар повільно витягують і шийку міхура виводять на передню черевну стінку. Виведену назовні частину жовчного міхура захоплюють затискачем Микулича. Стінку міхура надсекают і з його порожнини за допомогою відсмоктування евакуюють жовч. При наявності великої кількості конкрементів, що перешкоджають вилученню жовчного міхура, частина видаляють за допомогою затиску. Рану в апоневрозе розширюють ножицями або за допомогою гачків Фарабефа і затискачів.

Після вилучення жовчного міхура здійснюють контрольний огляд черевної порожнини. Над-і підпечінкова простору, правий латеральний канал промивають фізіологічним розчином. Промивну рідина аспирируют.

Індивідуально вирішують питання про дренировании після лапароскопії жовчного міхура. Показаннями до дренування служать: деструктивний холецистит, інтраопераційна перфорація жовчного міхура, ендохірургічні маніпуляції на холедохе (холедохотомія, дренування холедоха, пошкодження органів черевної порожнини по ходу операції).