Лапароскопічна холецистектомія

Хоча жовчні камені вперше були описані в V ст. грецьким лікарем Олександром Тралліаносом (Alexander Trallianos), хірургічне лікування жовчнокам`яної хвороби не проводили аж до 1867 р, коли Джон Стаф Боббс провів першу холецістостомію з видаленням жовчних каменів у 32-річної жінки з водянкою жовчного міхура. За цим послідувала перша холецистектомія, проведена в 1882 р в Берліні Лангенбуха. Його пацієнт був виписаний з лікарні через 7 тижнів після цієї нової операції. Протягом першої половини XX ст. найбільш значні досягнення в даній області стосувалися переважно поліпшення діагностики. Хірургічне лікування жовчнокам`яної хвороби залишалося в загальному незмінним до введення в практику лапароскопічної холецистектомії. Холецистектомію застосовують при лікуванні симптоматичної жовчнокам`яної хвороби, бескаменного холециститу, а також при дуже специфічних обставинах (наприклад, «фарфоровому» жовчному міхурі при імуносупресії) у безсимптомних пацієнтів. Іноді показанням до холецистектомії може служити підтверджена дискінезія жовчних шляхів або «кришталева» хвороба.

АНАТОМІЯ

Жовчний міхур має довжину від 7 до 10 см, максимальну ширину від 2,5 до 3 см в області дна, його звичайний обсяг становить близько 30 мл, хоча при значному розтягуванні жовчний міхур може містити до 300 мл рідини. Він знаходиться в ямці жовчного міхура між правою і лівою часткою печінки, на нижній поверхні печінки. Його прикріплення до печінки може варіювати в широких межах: від внутрипеченочного розташування до наявності дійсної брижі. Жовчний міхур постачає кров`ю міхурово артерія, яка в 95% випадків відходить від правої печінкової артерії, але може відгалужується і від лівої печінкової, загальної печінкової, гастродуоденальної або верхньої брижової артерії. Подвійні міхуреві артерії відзначаються в 8% випадків, а додаткові міхуреві артерії - у 12% пацієнтів.

Протоки міхура має довжину від 2,5 до 4 см. Він проходить дуже близько до вільного правому краю шлунково-печінкової зв`язки, зазвичай з`єднуючись із загальним печінковим протокою під гострим кутом. Усередині протоки є багато спіральних складок, відомих як клапани Гейстера, які можуть ускладнити проведення катетера при інтраопераційноїхолангиографии. Іноді міхуровопротока може проходити більш довгу відстань до заду від загального печінкового протоку і впадати в нього в області задньої півкола.

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ, Клінічна картина І Диференціальна діагностика ХОЛЕЦИСТИТУ

Хронічний холецистит характеризується рецидивуючими нападами болю в правому верхньому квадранті або епігастрії, які зазвичай виникають після прийому їжі і можуть віддавати в спину Часто біль супроводжується нудотою, відчуттям повноти або здуттям живота. Напади зазвичай тривають від 30 хв до 24 год. Дискомфорт при хронічному холециститі, найімовірніше, викликаний жовчної колькою, а не запаленням. Комплекс симптомів, який включає біль, швидше за все, пов`язаний з хронічним холециститом, навіть при наявності каменів у жовчному міхурі.

Гострий холецистит характеризується гострим бактеріальним запаленням жовчного міхура, зазвичай виникають внаслідок обструкції протоки камінням (95% випадків). Персистирующая біль і чутливість при пальпації в правому верхньому квадранті присутні майже в усіх випадках. Нудота і блювання є у ²/₃ пацієнтів і, можливо, вони викликані швидким підвищенням тиску в жовчному міхурі.

Лихоманку відзначають у 80% пацієнтів. Симптоми подразнення очеревини, наприклад симптом Мерфі, стають частішими при прогресуванні захворювання. Кількість лейкоцитів в крові зростає в 85% випадків.

Хоча лапароскопічний доступ при холецистектомії значно знизив час одужання, це не означає, що показання до холецистектомії розширилися. В першу чергу звичайно вирішують питання, показана пацієнтові холецистектомія, а в другу - який з доступів більш доречний у даній ситуації: лапароскопічний або відкритий. Незважаючи на те що лапароскопічний доступ має багато переваг, все ще існують пацієнти, яким показана відкрита холецистектомія.

ТЕХНІКА лапароскопічної холецистектомії

Пацієнта укладають в ЗО-градусне положення Тренделенбурга з розведеними руками. Доступ в черевну порожнину - інфраумбілікальний, через 10-міліметровий кожух, встановлений за допомогою закритої (голка Вереша) або відкритою (троакар Хессона) техніки. Після инсуффляции діоксиду вуглецю до 15 мм рт.ст. в черевну порожнину вводять лапароскоп і оглядають її. Потім пацієнта укладають в зворотне положення Тренделенбурга і нахиляють вліво для кращої візуалізації жовчного міхура і навколишніх структур. Далі під лапароскопічним контролем встановлюють два троакара в правому підребер`ї і 10-міліметровий троакар в епігастрії. Іноді в лівому підребер`ї встановлюють п`ятий троакар - для ретракції, що дозволяє краще візуалізувати структури, що знаходяться в воротах печінки.

Наявність в операційній окремого асистента з камерою - додаткова необов`язкова опція, оскільки багато хірурги воліють оперувати з камерою в лівій руці і інструментом для маніпуляцій в правій. Перед анестезією вводять передопераційну дозу антибіотиків, зазвичай цефалоспоринів I покоління. Пацієнту, що знаходиться під загальним наркозом, встановлюють назогастральний зонд. Тракция жовчного міхура за дно в краніальному напрямку і за шийку вправо призводить до натягнення пузирногопротоки під правостороннім кутом до загального жовчному протоку, тим самим зводячи до мінімуму шанс сплутати ці два протоки. Потім починають діссекцію в напрямку справа наліво, ідентифікують міхуровопротока і мобілізують його в достатній мірі, щоб точно ідентифікувати. Важливим аспектом диссекции є ретракция дна жовчного міхура в краніальному напрямку і тракция шийки донизу і латерально. Необхідно ретельно мобілізувати шийку жовчного міхура для того, щоб оголити перехід жовчного міхура в протоки міхура. Потім створюють «вікно» і проводять інструмент за міхуровопротока і артерію, демонструючи відсутність в цій зоні інших утворень, що йдуть до жовчного міхура або до печінки. Це необхідна картина безпеки. Кліпсу на міхуровопротока накладають не раніше ніж буде проведена повна диссекція трикутника Кало і інструмент буде проведено за міхурово артерією і протокою. Якщо залишилася хоч тінь сумніву, необхідно провести конверсію в відкриту операцію. Шийку жовчного міхура далі нахиляють вправо для того, щоб натягнути перехідну складку очеревини лівого краю жовчного міхура. Натяг наперед значною мірою сприяє цьому етапу диссекции. Перехідну складку очеревини потім розсікають за допомогою електрокоагулятора. Далі через епігастральній порт вводять ендоскопічні ножиці, якими розтинають половину окружності пузирногопротоки відразу ж дистальніше раніше накладеної титанової кліпси. Через 10-міліметровий епігастральній порт вводять ендоскопічний кліпатор і з його допомогою накладають кліпсу поперек проксимальної частини протоки для профілактики витікання вмісту жовчного міхура в черевну порожнину. Якщо анатомія на цьому етапі неясна, хірург може не накладати кліпси. Після перетину протоки міхура діссекцію продовжують вліво, щоб виявити міхурово артерію. Міхурово артерію перетинають після накладення трьох кліпс. На цьому етапі проводять холангиографию, якщо вона показана. Потім на проксимальний ділянку протоки накладають дві кліпси і перетинають його ножицями.

Аналогічно розсікають праву перехідну складку очеревини, використовуючи маневр «поворот вліво». Діссекцію необхідно проводити з обережністю, щоб ідентифікувати задню гілку міхурово артерії нижче місця перетину. У разі виявлення її двічі кліпіруют і перетинають. При розтині перехідною складки очеревини жовчний міхур відокремлюють від його печінкового ложа за допомогою електроножа з обережністю, щоб не пропустити додаткові жовчні протоки, що входять в жовчний міхур безпосередньо з печінкового ложа. Дрібні вогнища кровотечі контролюють за допомогою електрокоагуляції. Більш виражене кровотеча з печінкових синусів на цьому етапі можна зупинити шляхом аплікації «Gelfoam» (Pharmacia & Upjohn Co., Kalamazoo, Mi) і прідавліванія тупим затискачем. Тепер жовчний міхур піднімають над краєм печінки. У черевну порожнину через пупковий порт вводять пластиковий контейнер ( «Endo Catch bag» - US Surgical, Norwalk, CT), в який поміщають жовчний міхур. Потім контейнер закривають і витягують з черевної порожнини. При наявності великих каменів може знадобитися розширення розрізу апоневроза або видалення каменів з контейнера, яке проводять, уникаючи контамінації рани.

РЕЗУЛЬТАТИ лапароскопічної холецистектомії

Протягом минулих двох десятиліть лапароскопічна холецистектомія вкоренилася в якості стандартного методу лікування холелітіазу і гострого і хронічного холециститу. Швидке одужання і більш короткий період госпіталізації - головні переваги лапароскопічної холецистектомії при відсутності в той же час більш високого числа ускладнень. Великі дослідження і метааналізи показали, що лапароскопічна холецистектомія безпечна, особливо якщо велика увага приділяється диссекции трикутника Кало з критичною оцінкою своїх дій, і має низький рівень частоти конверсій в відкриту операцію.

Лапароскопічної ОЦІНКА ЗАГАЛЬНОГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА

Холедохолітіаз зустрічається у 8-15% пацієнтів з холелітіазом. Приблизно 90% каменів загальної жовчної протоки мають діаметр менше 4 мм і проходять в дванадцятипалу кишку без будь-яких втручань. Перед впровадженням лапароскопічної холецистектомії питання, коли проводити інтраопераційну холангіографія, був спірним. В даний час з розвитком лапароскопічної холецистектомії це питання викликає серед хірургів ще більше суперечок. На користь виконання холангіограмми в обов`язковому порядку всім пацієнтам можуть бути перераховані наступні позиції:

• необхідність оцінити, чи залишилися в загальному жовчному протоці камені, щоб уникнути інших інвазивних втручань;
• необхідність в зображення анатомії, щоб уникнути пропуску ушкоджень загальної жовчної протоки;
• недостатність тактильних відчуттів при оцінці проток.

Аргументи проти рутинної холангиографии наступні:

• дослідження, що показують рідкість клінічно значущих залишилися каменів;
• збільшення часу операції;
• помилкова ідентифікація протоки, що призводить до пошкодження, оскільки для виконання процедури необхідні дужка і надріз.

Згідно з результатами декількох великих досліджень, було показано наявність залишкових каменів менш ніж у 1,5% пацієнтів, яким не проводили холангиографию, але які мали фактори ризику розвитку холедохолитиаза. В ході попередніх досліджень не було доведено, що проведення холангиографии в плановому порядку дозволяє уникнути пошкодження жовчної протоки. Проте останні дослідження баз даних показали цікаві результати: у пацієнтів, яким проводили рутинну інтраопераційну холангіографія, частота пошкоджень виявилася нижче. У всіх цих аналізах присутні деякі неточності і не продемонстрована причинно-наслідковий зв`язок. У дослідженнях, присвячених значенню холангиографии, частота ушкоджень загальної жовчної протоки у пацієнтів, яким виконували лапароскопічну холецистектомію з селективним виконанням холангиографии, склала від 0 до 0,5%. Очевидно, що селективне використання холангиографии не призводить до збільшення кількості залишкових каменів або пошкодження жовчної протоки. Цей висновок нагадує про невизначеності зустрічаються в літературних джерелах повідомлень внаслідок відсутності проспективних рандомізованих досліджень, що мають наукове значення. Автори цього видання вважають кращим селективний підхід з допитливим розбором і критичним поглядом на кожну конкретну ситуацію.

ХІРУРГІЧНА ТЕХНІКА лапароскопічної холангиографий

Після адекватної ідентифікації з`єднання шийки міхура і протоки єдину ендоскопічну дужку накладають через проксимальну частину протоки для запобігання витоку вмісту жовчного міхура. Якщо на цьому етапі анатомічні особливості ще не ясні, хірург може не накладати дужку. Потім використовують ендоскопічні ножиці для виконання переднього розрізу уздовж проксимального пузирногопротоки дистальніше дужки. Холангіокатетер проводять через верхній правий порт або через додатковий перехід над протоки міхура.

Було розроблено безліч видів холангіокатетеров. Катетер «Taut» (Geneva, IL) і катетер з балоном на кінці попереджають зворотний потік контрасту. Решта катетери заповнюють через затискний пристрій і кріплять на місці-зворотний струм запобігають шляхом накладення дужки, коли катетер точно встановлено. Простий холангіокатетер може бути проведений в протоки міхура і потім закріплений до місця єдиною дужкою на зовнішньому кінці. Холангіокатетер може бути введений в протоки міхура не більше ніж на 4-5 мм. Потім для фіксації катетера на місці і запобігання екстравазації при введенні контрастної речовини роздмухують балон. Після того як катетер зафіксовано, а всі інструменти, які можуть перешкодити при виконанні холангиографии, видалені, виконують холангиографию з введенням 10 мл полуконцентрірованного ренографіна (Renografin, Sanofi-Winthrop, New York, NY) під рентгеноконтроль. Перед введенням контрастної речовини лапароскоп видаляють з черевної порожнини, при цьому варто уважно переконатися в тому, що всі рентгеноконтрастні предмети вилучені зі сфери холангиографии. Далі через катетер вводять 10 мл наполовину розведеного ренографіна (Sanofi-Wintorp, New York, NY) і в цей час роблять знімок. Необхідно переконатися, що кінчик НЕ мігрував в загальну жовчну протоку, так як при цьому вийде холангіограмми без ретроградного контрастування. У разі, коли протоки міхура тісно прилягає до загального жовчному протоку, роздування балона в просвіті протоки може викликати вдавлення стінки загальної жовчної протоки, що дасть помилкове враження про наявність каменю. В багатьох клініках віддають перевагу використанню цифрового рентгенотелевіденія замість стандартної рентгенографії.

Ульразвукового ДОСЛІДЖЕННЯ біліарної системи

Лапароскопічне ультразвукове дослідження жовчних шляхів - альтернатива холангиографии, воно має кілька цікавих переваг. УЗД дає інформацію про наявність каменів в жовчних протоках без входження в них і може бути повторено багато разів, якщо в цьому виникає необходімость- крім того, даний метод дешевше і займає менше часу, ніж холангиография. Хоча він доступний з 1981 р і застосовувався тоді для лапароскопічної холецистектомії, проте в ті роки не придбав широку популярність. У дослідженнях, які проводилися з 1990 року, показали, що цей метод за своїми можливостями можна порівняти з холангиографий. Один з недоліків, який заважає активнішому його поширенню, - залежність методу від оператора і курсу навчання. Однак в досвідчених руках интраоперационное лапароскопічне УЗД є вельми привабливою опцією.

РЕЗУЛЬТАТИ лапароскопічної холангиографий

Лапароскопічна холангіографія залишається інтегральною частиною операції лапароскопічної холецістостоміі. Хоча серед дослідників не припиняються суперечки з приводу того, чи слід холангиографию проводити всім пацієнтам поспіль або вибірково, навички її виконання необхідні кожному хірургу, що виконує холецистектомію. Технічний успіх холангиографии, описаний як можливість отримання холангіограмми досить задовільної якості для її інтерпретації, за даними великих досліджень, може бути досягнутий в 90-98% випадків в руках досвідчених операторів. Ускладнення при цій процедурі зустрічаються рідко, і їх можна легко уникнути, якщо дотримуватися рекомендацій, що містяться в цій главі.

Лапароскопічне лікування холедохолітіазу

Холедохолитиазом називають наявність каменів в будь-яких відділах загальної жовчної протоки, хоча найбільш часта їх локалізація - звужений відділ протоки в області фатерова соска. Камені в загальному печінковому протоці складають тільки 5% всіх каменів в жовчної системі. Для того щоб діагностувати холедохолітіаз, необхідно піддавати ретельному і прискіпливому огляду всіх пацієнтів з жовчними каменями. Було вироблено безліч клінічних критеріїв в спробі передбачити ризик розташування каменів в загальному жовчному протоці у пацієнтів з холелітіазом. Загалом передопераційні клінічні, лабораторні та рентгенологічні дані надійно пророкують відсутність холедохолитиаза більш ніж в 95% випадків. Завдяки великій кількості пацієнтів з каменями жовчного міхура залишається значна кількість випадків, коли камені загальної жовчної протоки знаходять під час операції в ситуації, коли ніщо не викликало підозр.

ЛІКУВАННЯ холедохолітіаз

В еру мінімально інвазивної хірургії, ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії (ХПГ) та складної інтервенційної радіології багатьох пацієнтів з холедохолитиазом можна безпечно й успішно лікувати, не застосовуючи розріз у верхньому правому квадранті і відкриту ревізію загальної жовчної протоки. До абсолютних виключень належать пацієнти з холангитом, перфорацією жовчного міхура, панкреатитом, підозрою на рак або великими ускладненими камінням. У таких випадках мінімально інвазивні методи, що вимагають великих затрат часу, часто поступаються стандартним методам лікарського і хірургічного лікування, що має доведену ефективність.

Пацієнти з неускладненим холедохолитиазом, однак, служать відмінними кандідітамі для проведення мінімально інвазивних операцій. Для лапароскопічного хірурга ці пацієнти зазвичай діляться на дві категорії:

• пацієнти з холедохолитиазом, у яких підозрюють холедохолітіаз за результатами передопераційного обстеження;
• пацієнти, котрі піддаються лапароскопічної холецистектомії, у яких холедохолітіаз встановлений інтраопераційно.

Лікувальні стратегії для кожної з цих груп пацієнтів трохи розрізняються.

Пацієнтам з підозрою на холедохолітіаз перед операцією необхідно зробити спробу проведення передопераційної ЕРХПГ для вилучення каменів із загального жовчного протока. Це називається очищенням протоки. Повідомляють, що успіх видалення каменів з загальної жовчної протоки перед операцією за допомогою ЕРХПГ становить 95%, хоча в центрах з малим досвідом проведення ЕРХПГ її успішність буде меншою. Оскільки позитивна предсказательная цінність клінічних параметрів при холедохолитиазе в кращому випадку становить 50%, при плановому обов`язкове призначення передопераційної ЕРХПГ багато пацієнтів піддадуться непотрібного додаткового дослідження.

Відео: Лапароскопічна холецистектомія (Laparoscopic cholecystectomy) .avi

Показанням до ЕРХПГ, заслуговує на особливу увагу, вважають наявність холедохолитиаза у літніх пацієнтів. Перевагою ЕРХПГ в цьому випадку вважають можливість проведення швидкої холецистектомії, оскільки холангіограмми і ревізія протоки не будуть потрібні. Більш того, деякі дослідники ставлять під сумнів питання про необхідність подальшої холецистектомії у таких пацієнтів, оскільки ризик рецидиву проблем з жовчними шляхами після ендоскопічного видалення каменів у літніх пацієнтів дорівнює приблизно 10% протягом 5 років, що можна порівняти з ризиком холецистектомії.

Якщо лапароскопічний хірург і ендоскопіст мають досвід видалення каменів з жовчних проток, і пацієнт - відповідний кандидат для оперативного лікування, передопераційна ЕРХПГ не потрібна. Пацієнта можна відразу ж піддавати лапароскопічної холецистектомії, плануючи видалення каменів лапароскопічним доступом або ендоскопічно, після операції. Також, незалежно від обсягу передопераційного обстеження, в деяких випадках холедохолітіаз буде діагностований тільки інтраопераційно після холангиографии. Нижче представлені два сценарії для застосування лапароскопічного лікування при каменях загальної жовчної протоки.

Відео: Лапароскопічна холецистектомія

ТЕХНІКА лапароскопічної ревізії ЗАГАЛЬНОГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА

Процедуру проводять під час лапароскопічної холецистектомії після інтраопераційноїхолангиографии. Міхурово артерію знаходять і двічі кліпіруют. Протоки міхура знаходять і кліпіруют ближче до жовчного міхура для профілактики витікання жовчі і каменів. Холангіокатетер видаляють. Якщо холангіограмму проводили через протоки міхура, отвір в ньому використовують для холангіоскопія. Якщо протоки міхура НЕ розсікали (як на малюнку), жовчний міхур відтягують догори і медіально з тракцией пузирногопротоки і проток розсікають поперек на половину його діаметру приблизно на 1,5-2 см проксимальніше його соустя з загальним печінковим протокою. Гнучкий ендоскоп з зовнішнім діаметром 2,7-3,3 мм проводять через порт, розташований у правому верхньому квадранті, і просувають в протоки міхура. Очевидно, що чим менше діаметр ендоскопа, тим легше його буде провести. Є велика кількість ендоскопів маленького діаметра ( «ACMI-Circon», «Olympus», «Intramed Laboratories», «Karl Storz Endoscopy-America»), які спочатку розробляють какуретероскопи або Холедохоскопія. Захоплювати ендоскоп необхідно обережно і тільки Атравматичний затискачем. Деякі автори для полегшення доступу в проток воліють використовувати гідрофільний провідник.

Якщо в протоки міхура неможливо ввести найменший з наявних ендоскопів, його можна обережно бужіровать за допомогою механічних конічних бужей або системи для балонної ангіопластики. Бужування пузирногопротоки можна безпечно проводити до діаметра 4 мм. Бужування до 8 мм не рекомендується. Очевидно, що необхідно уникати сильної дилатації вузького протоки і відмовитися від процедури, якщо не вдається повністю провести холангіоскопія. Якщо при силовому бужировании розривається сполучення міхура і загального жовчного протока, для його пластики може знадобитися відкрита операція. Може бути корисним внутрішньовенне введення 2 мг глюкагону, який сприяє релаксації гладких м`язів протоки міхура.

Після того як холангіоскопія пройшов в загальний жовчний протік, відеокамеру необхідно зняти з лапароскопа і приєднати до холангіоскопія, щоб отримати зображення з максимальною роздільною здатністю. Холангіоскопія обережно просувають дистально в загальну жовчну протоку до тих пір, поки не побачать камінь (вкладка). Загальний жовчний протік іноді можна візуалізувати за допомогою обережного скручування холангіоскопія наперед, щоб нівелювати гострий кут між міхурним і загальним печінковим протокою. Додатки надлишкової сили необхідно уникати, так як це може привести до розриву системи проток. Якщо камінці не виштовхуються при обережному тиску холангіоскопія, можна зробити кілька маневрів. У загальний жовчний протік через протоки міхура можна провести катетер з червоної гуми або що-небудь подібне для промивання. У випадках, коли холангіоскопія має досить великий робочий канал (1-1,5 мм), можна використовувати кошик для вилучення каменів. Камені часто можна виштовхнути в дванадцятипалу кишку за допомогою обережного тиску холангіоскопія. Нарешті, для вилучення каменя можна використовувати катетер Фогарті для емболектоміі. Цей спосіб може бути складним, оскільки існує ймовірність попадання каменя в загальну печінкову протоку, що зробить камінь не підлягає видаленню.

Коли камені видалені, холангіоскопія вводять знову і оглядають ампулу. Потім для підтвердження очищення протоки проводять заключну холангиографию. Лігування пузирногопротоки після обширних маніпуляцій і дилатації - важливий етап операції. Хоча при звичайній холецистектомії, як правило, використовують звичайні ендоскопічні кліпси, після транспузирной ревізії загальної жовчної протоки кращим буде застосування однієї або двох ендоскопічних петель. Перед зашиванням встановлюють закриту дренажну систему Джексона-Пратта.

РЕЗУЛЬТАТИ лапароскопічного лікування холедохолітіазу

Дані про накопичений досвід лапароскопічного лікування холедохолітіазу, наведені в опублікованих дослідженнях, свідчать, що успішне очищення протоки відзначається в 93-100% випадків (за результатами декількох серій досліджень). Однак ці результати наводяться авторами з великим досвідом проведення складних лапароскопічних операцій. В інших літературних джерелах повідомляють про успіх цих процедур в 58-75% випадків, що більш відповідає досвіду середньої загальної хірурга в США.

У цій главі описаний найбільш популярний метод транспузирной ревізії загальної жовчної протоки, хоча є багато інших методів виявлення і видалення каменів. До них відносяться: літотрипсія пульсовим пофарбованим лазером або електрогідравлічна литотрипсия, установка Т-подібного дренажу через протоки міхура для застосування лазера, установка в загальну жовчну протоку інтродьюсер при множинних каменях, ревізія жовчної протоки під рентгеноскопічним контролем, антеградное просування каменю за допомогою балонного катетера, інтраопераційне УЗД або ЕРПХГ, лапароскопічне бужирование сфінктера Одді або супрадуоденальной лапароскопічна ревізія загальної жовчної протоки.

Незалежно від застосовуваного методу в будь-якому випадку необхідно дотримуватися традиційний хірургічний принцип, який говорить: «У першу чергу - не нашкодь». Як і при відкритій ревізії загальної жовчної протоки, є потенційний ризик розвитку ускладнень з боку загальної жовчної протоки, особливо ішемії протоки, освіти стриктури і холангіту. Метааналіз досліджень, які вивчали питання, чи насправді ендоскопічна папиллосфинктеротомия - більш кращий метод, ніж лапароскопічна операція на загальній жовчній протоці, показав аналогічні результати застосування обох методів. Однак внаслідок наявності відмінних результатів ендоскопічного очищення протоки (понад 95% у багатьох серіях) і в світлі добре обґрунтованих доказів того, що більшість каменів діаметром менше 3,0 мм виходять самостійно без будь-яких симптомів, застосування важкого лапароскопічного доступу при каменях загальної жовчної протоки , можливо, не виправдане.

ВИСНОВКИ

Лапароскопічна холецистектомія - стандартна операція при лікуванні холедохолітіазу і холециститу. Завдяки навчанню лапароскопії всіх хірургів лапароскопічна холецистектомія стала звичайною в їх практиці операцією. Однак для підтримки найбільш низького рівня ймовірності розвитку ускладнень вирішальними факторами на користь її проведення вважають пильність при здійсненні операції і низький поріг конверсій в відкриту холецистектомію. З розробкою нових технологій і освоєнням хірургами складних лапароскопічних методик (лапароскопічне УЗД), застосуванням роботів і нових інструментів з додатковими ступенями свободи лапароскопічне лікування жовчнокам`яної хвороби продовжить вдосконалюватися, що дасть додаткові переваги всім пацієнтам.