Рак легкого
За останні десятиліття відбулося багато подій, істотно змінили ставлення суспільства до проблеми онкології. Смертність від злоякісних новоутворень по всьому світу займає 2-3-е місце, ділячи його з травматичними причинами, і поступається лише смертності, обумовленої серцево-судинною патологією. Онкологічна захворюваність неухильно зростає, чому немало сприяє збільшення середнього віку населення і забруднення навколишнього середовища. Внаслідок цього онкологія визнана соціально значущої наукою, і в 2002 р в номенклатурі спеціальностей вона названа основною лікарською спеціальністю.
Рак легені (РЛ) посідає перше місце в структурі онкологічних захворювань. У 2000 р в світі рак легкого становив 12,8% від усіх вперше виявлених злоякісних новоутворень і став причиною смерті у 18,7% онкологічних хворих.
У Росії в 2000 р рак легені виявлений у 71407 осіб (серед чоловіків - 24,5% всієї онкологічної патології). Ситуація ускладнюється і високою смертністю: у 2000 р в Росії від раку легкого померло 58872 людини. У чоловіків він з`явився причиною смерті у 30,8% серед усіх онкологічних хворих. Ці цифри змушують визнати РЛ однією з основних проблем медицини, і саме це захворювання - основна серед претендентів на титул "чуми ХХ-ХХІ століття".
етіологічні чинники
Висока захворюваність на рак легені пояснюється, перш за все, курінням. Є безліч робіт, які переконливо доводять канцерогенну дію куріння - не тільки щодо раку легкого, але і злоякісних пухлин інших локалізацій: раку губи, слизової оболонки порожнини рота, гортані, гортаноглотки, стравоходу, шлунка, нирок, сечового міхура.
При рак легені етіологічний фактор куріння особливо значущий. Куріння відповідально за 80% смертей від РЛ чоловіків і 75% - жінок. Ефектом пасивного куріння обумовлено 17% смертей від раку легенів серед некурящих. З огляду на це зрозуміла жорстка державна політика ряду країн, спрямована на заборону куріння в громадських місцях.
Ряд хімічних сполук також сприяє зростанню захворюваності на рак легені. Перш за все це поліциклічні вуглеводні, сполуки хрому, нікелю, азбест. Радон, природний радіоактивний газ, впливає не тільки як фактор радіаційного ураження клітини, але і токсично - продуктами його розпаду є солі важких металів, кумулюються в легких. Принципові зміни в екологічній обстановці можливі лише за активної участі держави.
Рак легені займає перше місце в структурі онкологічних захворювань.
Фактором ризику є і хронічні неспецифічні захворювання легенів (ХОЗЛ). Епітеліальні клітини трахеобронхіальногодерева - одна з найбільш активно діляться тканин. Існування їх в умовах хронічного запалення, коли порушено постачання киснем і живильними речовинами і видалення продуктів метаболізму, веде до більш частих збоїв у процесах розподілу і диференціювання. На цьому тлі ризик формування злоякісної пухлини стає істотно вище.
У середині XX століття існувала думка, що РЛ практично не розвивається у хворих на туберкульоз. В даний час теза діаметрально протилежний: специфічні інфекції легенів - фон для РЛ. За час, що минув туберкульоз перестав бути невиліковною хворобою, і хворі доживають до клінічно визначається РЛ.
Ряд генетичних мутацій достовірно пов`язаний з формуванням РЛ. При дрібноклітинному і недрібноклітинний рак легені відзначаються такі генні порушення, як делеція хромосоми р3, мутація гена р53, зміна гена ЯЬ, експресія гена Мус, при недрібноклітинному раку відзначається мутація гена К-гав, відсутність експресії Вах, УБІР, Вс1-2.
Діагностика раку легкого
Клінічні симптоми при пухлинах - це прояви ускладнень пухлинного росту. Вони можуть бути пов`язані з порушенням функції органу, що несе пухлина, або сусідніх органів, приєднанням параканкрозного запалення, кровотечею, інтоксикацією, проявом регіонарних і віддалених метастазів і т.д. Орієнтуватися на клінічні прояви раку - означає бути налаштованим на виявлення поширених пухлин з ускладненим перебігом. Виявлення клінічних ознак раку легкого ускладнюється і наявної клінікою фонового захворювання - ХНЗЛ, наявного у більшості пацієнтів.
Активне виявлення раку легкого - непросте завдання. Раніше частка активно виявляються хворих на рак легені становила менше 5%. В середині минулого століття, коли широко був впроваджений метод флюорографічного дослідження, ця частка склала близько 30%, тобто стала такою ж, як при пухлинах візуальної локалізації. Однак однорічна летальність при раку легкого продовжувала залишатися стабільно високою - близько 60%, тобто флюорографія активно виявляла лише хворих з поширеними формами раку легкого.
Завдання активного виявлення раку легкого не вирішена і до цього дня. Так, в Росії в 2000 р активно виявлено 16,8% хворих РЛ. Всього хворих з І-ІІ стадіями РЛ було 22%, з III і IV стадіями - по 33,6%. Однорічна летальність склала 58%.
Впровадження сучасних схем скринінгу раку легкого дозволяє істотно підвищити виживаність хворих.
Сучасна схема скринінгу
Рак легкого передбачає виділення груп ризику (куріння, професійна шкідливість, генетична схильність і т.д.). У цих групах проводять дослідження мокротиння на атипові клітини (1 раз в 4 міс) і щорічно - рентгенівське дослідження органів грудної клітини. Застосування цієї схеми в США дозволило підвищити Виявлення ранніх стадій раку легені з 15 до 40%, що призвело до збільшення загальної 5-річної виживаності з 13 до 35%. В Японії розроблена аналогічна схема скринінгу раку легкого, але замість рутинного рентгенівського дослідження використовується більш ефективна комп`ютерна томографія (КТ). Розроблено навіть пересувні КТ-установки (по аналогії з флюорографічними), що робить цей метод більш доступним.
Говорити про раку легені як про єдиний захворюванні невірно. Незважаючи на те що близько 90% випадків раку легенів є бронхогенним раком, рівень ураження бронхів істотно змінює клінічні прояви, вимагає кілька різної діагностичної тактики. Поразка субсегментарних бронхів і бронхів меншого порядку відносять до периферичної раку легкого, а поразка більш великих бронхів - до центрального раку легені.
Клінічні прояви при центральному раку легені більш яскраві і виникають раніше, а при периферичному раку легкого вони пов`язані, як правило, з розпадом пухлини і приєднанням інфекції.
У той же час рентгенологічні ознаки периферичного раку легені більш наочні - це поява додаткової тіні (можливо виявити освіти менше 1 см в діаметрі). Найбільш частий симптом центрального раку легені при оглядовому рентгенографічних досліджень - ателектаз ділянки легеневої тканини, вентильованого ураженим бронхом. Ателектаз виникає при значних розмірах пухлини, що призводить до оклюзії бронха. Можливий і інший рентгенологічний симптом - локальна емфізематозная ділянки легкого, розташованого за ураженим бронхом, обумовлена субкомпенсованим стенозом бронха (також при значних розмірах пухлини). Цей рентгенологічний ознака рідкісний і існує недовго.
Про інформативності бронхоскопії можна стверджувати, що вона максимальна при центральному РЛ, а при периферичному РЛ найчастіше вдається виявити лише непрямі ознаки. У разі централізації РЛ - проростання периферичного раку в великий бронх - можливе укладання бронхоскопії про центральному раку легені.
Роль КТ-діагностики при раку легкого складно переоцінити. Цей метод дозволяє оцінити характеристики первинної пухлини - локалізацію, розміри, наявність і ступінь вираженості ускладнень пухлинного процесу. Крім того, при КТ добре візуалізуються зони регіонарногометастазування - лімфатичні вузли внутрілегочние, кореневі, медіастинальної. Цей метод незамінний також при оцінці зон віддаленого метастазування - кісток і головного мозку. Він поряд з ультразвуковим дослідженням (УЗД) Дозволяє візуалізувати можливі метастази в печінку і наднирники. Для оцінки ураження скелета найбільш ефективний метод радіоізотопного сканування.
Принципи верифікації центрального і периферичного раку легені також різняться. У переважній більшості випадків центральний РЛ можна верифікувати, взявши біопсію при бронхоскопії. При периферичному РЛ така можливість з`являється при централізації раку - вторинному проростанні великого бронха. Крім того, можливо сліпе введення щіточки для браш-біопсії в відповідний невеликий бронх, орієнтуючись на дані КТ. Основний метод верифікації при периферичному раку легкого - цитологічне дослідження мокротиння, ефективність якого підвищується після бронхоскопії. Наступна дія - трансторакальная пункція, яка може виконуватися під рентгенівським або КТ-контролем, а при субплеврально розташованої пухлини - під контролем УЗД. При неефективності цих дій показаний торакоскопічної доступ.
Морфологічна характеристика раку легені є принциповою. Прийнято виділяти дві великі групи - дрібноклітинний (до 20%) і недрібноклітинний рак легені. До недрібноклітинному РЛ відносяться аденокарцинома (близько 40%), плоскоклітинний рак (близько 30%) і інші, більш рідко зустрічаються варіанти - крупноклеточний, бронхіол-альвеолярний, мукоепідермоідная і інші.
Дрібноклітинний рак легені характеризується високоагресивних плином - раннім і рясним локально-регіонарних і віддалених (в печінку, Гловно мозок, наднирники, кістки) метастазированием. Для виключення віддаленого метастазування поряд з КТ застосовуються УЗД і радіоізотопне дослідження кісток.
Лікування раку легені
В цілому підсумки виявлення, первинної та уточнюючої діагностики раку легкого характеризуються тим, що спеціальне (в тому числі паліативне) лікування проводиться лише 25,9% нововиявлених хворих РЛ.
Незважаючи на значні успіхи консервативних методів лікування в онкології, єдиним радикальним методом лікування є хірургічний і його поєднання з лікарським і / або променевим. У 2000 р серед хворих РЛ, які отримали спеціальне лікування, у 44,3% був застосований хірургічний метод, у 22% - комбінований. Решта методів: променева терапія (17,7%), лікарське лікування (12,1%), хіміо-променеве лікування (10%) - майже завжди застосовувалися при відмові від активної хірургічної тактики через поширеності процесу або тяжкості загальносоматичної стану.
Історія розвитку хірургії при раку легкого вельми показова. На початку розвитку торакальної хірургії - в 1950-60-х роках - єдино адекватної при РЛ операцією була визнана пульмонектомія. Техніка її виконання тоді була вельми простий - на корінь легкого, без поділу його елементів, накладався апарат укл-60. При цьому рівень резекції часто проходив на рівні часткових бронхів. Медіастинальної плевра не розкриваються. Операції меншого обсягу розглядалися як вимушені.
Операцією вибору при раку легкого є лобектомія з широкою лімфаденектоміей.
Сучасна позиція онкопульонологов прямо протилежна - операцією вибору є лобектомія, а пульмонектомія - вимушений захід, обумовлена поширеністю пухлинного процесу. При цьому основне оперативне дію - широка лімфаденектомія не тільки на стороні поразки, але і в середостінні - видалення претрахеальние і паратрахеальние клітковини з обох сторін. Все частіше операція виконується при віддалених метастазах. Поряд зі стали рутинними бронхопластіческімі операціями в сучасних торакальних клініках все частіше виконують і ангіопластіческіе операції, іноді із застосуванням апарату штучного кровообігу.
Ефективність комбінованого і комплексного методів лікування - поєднання операції з лікарським і / або променевим методом - в даний час активно вивчається.
Віддалені результати лікування недрібноклітинного раку легені малоудовлетворітельно. При I стадії 5-річна виживаність максимально досягає 40-45%, при II - близько 20%, при III - близько 5%. При дрібноклітинному раку легкого результати лікування значно гірше: навіть при "обмеженою хвороби" максимальні 5-річні результати не перевищують 10-20%.
