Оцінка: причини кропив`янки - діагноз хронічної кропив`янки

Після опитування і фізикального обстеження слід спробувати виявити причини кропив`янки. При гострій кропивниці причину захворювання вдається встановити в 80% випадків, а при хронічній - тільки в 20% випадків. Подальше обстеження має проводитися поступово, при цьому слід керуватися даними анамнезу і клінічного обстеження. У табл. перераховані типи кропив`янки.

типи кропив`янки

У пошуках причини кропив`янки можна провести дуже багато лабораторних аналізів. Проводити всі з них у кожного хворого, зрозуміло, занадто дорого і недоцільно. Вибір діагностичних тестів проводиться на підставі даних анамнезу та фізикального обстеження. При цьому слід уникати спрощеного і стандартного підходу. Лабораторні аналізи, які можуть допомогти виявити причину уртикарии, перераховані в табл. 2.

Таблиця 2. Лабораторні методи, використовувані для діагностики причин кропив`янки
Повний клінічний аналіз крові
ШОЕ
Серологічні проби на сифіліс
Визначення поверхневого антигену гепатиту В
Проба «Monospot» (мононуклеоз)
Проба на антиядерні антитіла
Поглинання Т3 і рівень Т4
Рівень СЗ і С4
титр антистрептолизина
аналіз сечі
Мазок слизу піхви
Дослідження стільця на дорослі фарми і яйця гельмінтів
Рентгенографія придаткових пазух носа
рентгенографія зубів
біопсія шкіри
Інші специфічні аналізи, які визначаються даними анамнезу і клінічного дослідження

Якщо окремі елементи зберігаються більше 24 годин або якщо є симптоми і ознаки сироваткової хвороби, бажано взяти біопсію шкірного елемента. У пробі можна виявити ознаки васкуліту (лейкоцитокластичний васкуліт), які підтвердять діагноз уртикарний васкуліт. Поставити цей діагноз важливо, оскільки лікування та прогноз уртикарний васкуліт істотно відрізняється від лікування і прогнозу звичайної хронічної кропив`янки. Крім того, хворим з уртикарний васкуліт можна провести наступні додаткові аналізи: визначення рівня компонентів комплементу СЗ і С4, пробу на антиядерні антитіла, визначення ШОЕ, аналіз сечі.

ІМУННА КРОПИВ`ЯНКА

IgE-залежна кропив`янка

атопічний діатез. У хворих з вказівками в анамнезі життя або в сімейному анамнезі на екзему, алергічний риніт або бронхіальну астму відзначена більш висока ймовірність кропив`янки і ангіоневротичногонабряку, хоча загострення перелічених хронічних захворювань шкірна симптоматика супроводжує рідко.

Реакція на антигени. Сотні речовин здатні викликати алергічні реакції I (негайного) типу, які можуть проявлятися кропив`янку. Іноді хворий сам виявляє зв`язок між впливом певного речовини і епізодами кропив`янки. Якщо хворий передбачає, але не може точно визначити причину алергії, можна використовувати точну запис вживаної їжі, дієту з виключенням певних видів їжі, шкірні проби, пробне лікування, а також пробний прийом всередину передбачуваних алергенів.

Харчові продукти є причиною кропив`янки тільки в 5% випадків, однак при такому підозрі доцільно використовувати щоденник харчування. Хворому рекомендують записувати все, що він приймає всередину, включаючи ліки, а також час прийому всіх видів їжі. На підставі цих даних можна зіставити поява епізодів кропив`янки з певними речовинами, які в подальшому виключають з дієти хворого.

Деякі лікарі призначають пробні дієти з виключенням певних продуктів, віддаючи перевагу їх реєстрації прийому їжі, хоча обидва ці методу можна ефективно поєднувати. Відомо багато видів дієт з виключенням певних продуктів. Хворі з наявністю в анамнезі алергії на пеніцилін повинні отримувати беспеніцілліновую дієту, яка виключає молоко, молочні продукти, вино, пиво і морожену індичку. Хворим з алергією на ацетилсаліцилову кислоту або саліцилати слід призначати бессаліцілатную дієту. Noid і співавт. описали дієту з виключенням саліцилатів, тартразин, бензойної кислоти і азобарвників. Akers і Naversen використовували дієту «рідкісної їжі» з виключенням пеніциліну, цвілевих і дріжджових грибів, саліцилатів та харчових добавок, яка складалася з зеленого чаю, води, цукру, морської солі, нешліфований рису і одного виду м`яса, що вживається рідко. Якщо причиною кропив`янки є дійсно їжа, то при вживанні спеціальної дієти поліпшення настане приблизно до 5-го дня. Якщо протягом 7 днів не спостерігається поліпшення, слід шукати інші причини кропив`янки. Якщо протягом 7 днів суворої дієти у хворого немає симптомів, то кожні 48 год до дієти додають один вид їжі. Якщо після додавання будь-якого з них виникає кропивниця, то прийом цього виду їжі знову припиняють, і дають його повторно через 5 днів після того, щоб остаточно підтвердити спостереження.

Шкірні проби з інгаляційними та харчовими алергенами дерматологи рекомендують рідко, так як виявилося, що ця маніпуляція неінформативна в діагностиці причини уртикарии. Small і співавт. виявили, що у деяких хворих відзначається шкірна реактивність на багато речовин, але підтвердити за допомогою позитивних результатів шкірних проб діагноз харчової або дихальної алергії не вдалося.

Akers і Naversen в своїй роботі підсумовували результати пробного лікування передбачуваних прихованих бактеріальних інфекцій, приховано протікає дермофітіі, безсимптомною корости, амебіазу, трихомоніазу, алергії на цвіль і герпетиформного дерматиту. Поліпшення на тлі пробного лікування може вказати на можливу причину захворювання. Втім, автори цієї глави є прихильниками точного діагнозу, а не спірних пробних спроб лікування.

При підозрі на аллергизирующее вплив якогось окремого речовини виправдані спроби провокації з прийомом його всередину, проте їх можна проводити тільки тоді, коли кропив`янка добре піддається лікуванню. Akers і Naversen розроблена схема алергологічного обстеження на різні алергени, що триває 13 днів. Дослідження включає проби на тартразин, похідні бензойної кислоти, харчові барвники, екстракт дріжджів і аспірин. При проведенні проб з прийомом всередину алергенів необхідна особлива обережність, оскільки уртикарний реакції можуть бути дуже важкими. Провокують тести слід проводити тільки під наглядом лікаря, оскільки не виключена можливість анафілактичнихреакцій.

Кропив`янка, викликана фізичними факторами. Випадки кропив`янки, викликаної впливом фізичних факторів, утворюють підгрупу хронічних уртикарий (включає 7-17% випадків уртикарии), при яких шкірні елементи викликаються різними фізичними впливами (див. Табл. Вище). Деякі з видів кропив`янки, зумовленої впливом фізичних факторів, IgE-залежні, що підтверджено експериментами з пасивним перенесенням гіперчутливості, механізм інших неясний.

Кропив`янку даного типу можна відрізнити від інших форм .хроніческой уртикарии завдяки частому виникненню у молодих людей, короткочасність елементів, обмеження поширення елементів зоною фізичної стимуляції, появи елементів зазвичай днем, можливості викликати елементи фізичної стимуляцією і зазвичай неефективності кортикостероїдної терапії.

Симптоматичний дермографізм, проявляється у вигляді короткочасних гіперемійованих і оточених смужок на шкірі після проведення твердим предметом. Дерматографізм найбільш виражений на спині. Симптоматичний дермографізм є патогномонічним симптомом у хворих зі скаргами на генералізований свербіж. Ці хворі вказують на напади свербіння, причому на місці расчесов або потирання шкіри розвиваються характерні уртикарний «пухирі». Позитивний результат спроби викликати дермографизм недостатній для постановки діагнозу симптоматичного дермографізму, оскільки він може спостерігатися і в нормі. Для підтвердження діагнозу необхідні дані анамнезу, клінічного дослідження і позитивні проби з провокацією дермографізму. Нерідко у хворих постійно спостерігаються позитивні результати такої проби, а симптоми уртикарии виникають лише епізодично.

відстрочений дермографизм. При цій формі кропив`янки при спробі викликання дермографізму виникає звичайна реакція, описана Lewis, проте вона зникає протягом 20-30 хв. Потім на тому ж місці через 1-8 год розвиваються глибокі, болючі, нелінійні вогнища, які зберігаються 24-48 год. Діагноз відстроченого дермографізму ставлять на підставі клінічних симптомів і підтверджують його пробою з появою відстрочених і довгоіснуючих елементів після спроби викликання дермографізму, цю форму дермографізму слід диференціювати з уртикарією, викликаної тиском.
Кропив`янка від тиску. Кропив`янка від тиску характеризується розвитком глибоких, хворобливих «пухирів» через 3-12 год після місцевого натискання на шкіру. Елементи зберігаються протягом 8-24 ч. Відмінною рисою хворих з уртикарією, викликаної тиском, є молодий вік, а також відсутність ранньої реакції, що спостерігається при відстроченому дермографізму. Цим видом уртикарии можуть дивуватися будь-які ділянки шкіри, однак деякі дії хворого привертають до розвитку кропив`янки на певних ділянках тіла. Уртикарний елементи можуть виникати на долонях після ляскоту в долоні, на стопах після ходьби, на сідницях після сидіння. Після зникнення елементів спостерігається «світлий» проміжок до 7 днів. Через відстроченого появи елементів хворі можуть не пов`язувати їх з дією тиску на шкіру. Діагностичної пробою при кропивниці від тиску є приміщення вантажу (маса 8 кг, діаметр 4 см) на стегно на 10 20 хв, а потім огляд цього місця через 4-8 год для виявлення ознак уртикарии.

Кропив`янка від інсоляції. Кропив`янка від інсоляції може зустрічатися у вигляді як первинного захворювання, так і в поєднанні з іншими захворюваннями типу твердої шкірної порфірії, системного червоного вовчака, ерітропоетіческой протопорфірія. Сонячна уртикарія проявляється швидким утворенням сверблячих оточених елементів на місці впливу світлових хвиль відповідної довжини. Зазвичай елементи розвиваються протягом 5 хв після впливу електромагнітних хвиль видимого світла або ультрафіолетового опромінення. Елементи зберігаються від 15 хв до 3 год, а їх виразність корелює з тривалістю і інтенсивністю опромінення.

Важливою частиною обстеження хворих з сонячної уртикарією є світлові проби. Ці проби проводять в кабінеті за допомогою кварцової лампи або на вулиці при сонячному світлі з використанням скляних фільтрів для диференціювання впливу ультрафіолетового опромінення А і ультрафіолетового опромінення В (скляний фільтр усуває опромінення типу А). У більшості хворих елементи викликаються ультрафіолетовими променями типу В (290 нм), інші хворі чутливі до опромінення типу А (320-400 нм). Сонячну уртикарии слід диференціювати з поліморфної світловий висипом, елементи якої виникають лише через кілька годин або днів після опромінення. Крім того, при цьому виді висипки елементи зберігаються більше 24 годин, а елементи сонячної уртикарии вирішуються протягом декількох годин.

холодова кропивниця. Холодова уртикарія може бути симптомом ряду захворювань, наприклад криоглобулинемии, кріофібриногенемія, холодового гемолізу, крісталглобулінеміі, хвороб сполучної тканини, пароксизмальної холодового гемоглобинурии при сифілісі, злоякісних гематологічних захворювань. Крім цього розрізняють придбані і спадкові форми холодової кропивниці.

Найчастіше зустрічається придбана холодова кропив`янка. Вона виникає зазвичай у молодих людей після будь-яких системних розладів, наприклад, емоційного стресу, вірусної інфекції або множинних укусів комах. При цьому на ділянках шкіри, які зазнали впливу холоду, через кілька хвилин після їх зігрівання утворюються характерні шкірні елементи. Елементи зберігаються протягом 1-2 год і можуть супроводжуватися бронхоспазмом, набряком, артеріальноюгіпотензією, почервонінням особи, описані навіть випадки смерті від асфіксії. Підтвердженням діагнозу есенціальної холодової уртикарии є провокують проби з кубиком льоду або з зануренням руки хворого в холодну воду.

Сімейна холодова кропив`янка є рідкісним аутосом-но-домінантно успадковані захворюванням. При цьому у хворих в інтервалі від 30 хв до 3 год після впливу зазвичай холодного вітру (а не прямого контакту з холодною поверхнею) розвиваються шкірні елементи, що супроводжуються відчуттям печіння. Вони можуть зберігатися протягом 48 год і супроводжуватися тремором, лихоманкою, головним болем і лейкоцитозом, який можна виявити за аналізом крові. Провокує проба полягає в роздяганні хворого до пояса в холодній кімнаті на термін 20-30 хв. При виконанні проби потрібна обережність, оскільки можливий розвиток реакцій, що загрожують життю.

теплова кропив`янка. Одна з найбільш рідкісних форм кропив`янки від впливу фізичних факторів - теплова уртикарія. При цьому у хворих (зазвичай жінок) в межах 5 хв після контакту шкіри з гарячим предметом в місці контакту розвиваються зудять елементи. Вони можуть зберігатися до 1 год і супроводжуватися нудотою, проносом, спазмами в животі, слабкістю. Провокує проба полягає в прикладанні до шкіри на 5 хв металевого стаканчика, наповненого водою з температурою 50-55 ° С. В подальшому місце контакту спостерігають і реєструють розвиток елементів. У випадках теплової уртикарии слід виключити сонячну і холинергическую кропив`янку за допомогою відповідних діагностичних проб.

Холинергическая кропив`янка. Холинергическая уртикарія, одна з найбільш частих форм кропив`янки від впливу фізичних факторів, зазвичай спостерігається у молодих людей і характеризується невеликими (близько 3 мм в діаметрі) зудять елементами, оточеними широкої зоною гіперемії. Елементи розвиваються в межах 20 хв після того, як хворий почав потіти, і зберігаються протягом 30-50 хв. У важких випадках елементам можуть супроводжувати нудота, блювота, кольки в животі, утруднення дихання, пронос, гіперсалівація і головний біль. Початок захворювання може провокуватися фізичним навантаженням, спекою, емоційним стресом, гострою їжею, які сприяють підвищенню температури тіла і потіння. Провокує проба полягає в дозованим фізичним навантаженням до появи поту.

водна кропив`янка. Водна уртикарія зустрічається рідко і проявляється фолікулярними зудять елементами в місці контакту шкіри з водою. Для розвитку елементів необхідний контакт з водою протягом 3-30 хв. Висипання нагадують холинергическую кропив`янку, яку слід виключити з допомогою відповідного провокуючого тесту. Діагностична проба полягає в прикладанні водного компресу на спину хворого і підтримці його температури на рівні 35 ° С за допомогою пляшки з гарячою водою.

Вібраційний ангіоневротичнийнабряк. Вібраційний ангіоневротичнийнабряк є вкрай рідкісною формою уртикарии від впливу фізичних факторів, при якій протягом 5 хв після дії вібрації в місці впливу розвиваються шкірні елементи. Описані випадки аутосомно-домінантного успадкування цього стану. Провокує проба проводиться за допомогою прикладання вібратора до шкіри передпліччя.

Кропив`янка, що реалізується через систему активації комплементу

Природжений ангіоневротичний набряк. Найбільш поширеною формою ангіоневротичного набряку є вроджений синдром, пов`язаний з якісним або кількісним дефектом інгібітора Cl-естерази (ІС1Е). Це аутосомно-домінантне захворювання, але відсутність в сімейному анамнезі відомостей про нього не виключає діагноз, який ставлять на підставі уртикарии, що вражає особа або кінцівки. Набряк може зберігатися протягом 24-48 год, але завжди зникає не пізніше 72 год. Він може супроводжуватися набряком верхніх дихальних шляхів і прогресувати аж до асфіксії, а також набряком слизової шлунково-кишкового тракту, що викликає болі в животі, блювоту і понос. Всі ці симптоми можуть зустрічатися як одночасно, так і окремо. Фактори, що провокують епізоди захворювання, невідомі.

При лабораторному дослідженні виявляється відсутність ІС1Е. В результаті порушення інгібування активності С1 під час клінічних епізодів захворювання виявляється зниження рівня С4 і С2, а рівень СЗ зазвичай нормальний. У сечі виявляється підвищення концентрації гістаміну за рахунок активації його виділення огрядними клітинами і базофілами під дією СЗа.

Набутий ангіоневротичнийнабряк. У порівнянні з вродженою формою придбаний ангіоневротичнийнабряк з дефіцитом ІС1Е зустрічається рідше. Спорадичні випадки цього стану описані у хворих з лімфопроліферативними захворюваннями, моноклональной гаммапатіей, системний червоний вовчак та пухлинами прямої кишки. При цій формі патології у інших членів сім`ї хворого не виявляються аномалії рівня ІС1Е. Крім зниження рівня С4 і ІС1Е у хворих з набутою формою захворювання виявляється зниження С1 і Clq, що допомагає проводити диференційну діагностику.

Кропив`янка, обумовлена циркулюючими імунними комплексами

уртикарний васкуліт. Для постановки діагнозу уртикарний васкуліт необхідна наявність у хворого двох клінічних ознак: клінічної картини кропив`янки і гістологічної картини лейкоцитокластичний васкуліту. Морфологічні ознаки лейкоцитокластичний васкуліту описані вище.

У хворих з уртикарний васкуліт виявляються численні клінічні, лабораторні та імунологічні аномалії. Шкірну симптоматику зазвичай описують у вигляді болючих елементів, що нагадують уртикарии, які зберігаються протягом 24-72 год. Після їх дозволу може залишатися пурпура і пігментація. У деяких хворих спостерігаються шкірні елементи, що нагадують мультиформна еритема, феномен Рейно, сітчасте ливедо або фотоаллергіях.
Часто у хворих з уртикарний васкуліт виявляються клінічні симптоми, які свідчать про наявність системного захворювання. Серед них найчастіше виявляються артралгії і артрити, проте зустрічаються і болю в животі, аденопатии, лихоманка, астматичні напади, кон`юнктивіт, міозит, неврологічні і ниркові симптоми. Спочатку уртикарний васкуліт називали «вовчакоподібного синдромом» через схожість на системний червоний вовчак.

При лабораторних аналізах майже у всіх хворих виявляється збільшення ШОЕ. Крім того, виявляється гіпокомплементемія зі зниженням рівня СН50 і (або) Clq, С2 і С1 [10, 12, 18]. Пряме иммунофлюоресцентное дослідження біоптатів шкіри при уртикарний васкуліті виявляє відкладення імуноглобулінів і комплементу в стінках судин. У деяких хворих при дослідженні біоптатів шкіри, як і при пробі на «червоного вовчака смужку», виявляються також відкладення імуноглобулінів або комплементу в зоні переходу дерми в епідерміс. За допомогою стандартних досліджень in vitro можна виявити циркулюючі імунні комплекси.

Відповідно до діагностичної схемою, визнаної в даний час, хворих з уртикарний васкуліт слід розділити на дві групи. У хворих з менш важким перебігом відзначаються: хронічна кропив`янка, незначні системні симптоми, нормальний рівень комплементу, деякі серологічні та імунологічні ознаки васкуліту і помірні гістологічні ознаки лейкоцитокластичний васкуліту. Важку форму перебігу захворювання раніше називали «гіпокомплементеміческім васкулитом», «незвичайним вовчакоподібного синдромом» або «уртикарією з васкулітом». У цих хворих з ознаками хронічної уртикарии і додатковими шкірними змінами виявляються ознаки системних уражень, висока частота гіпокомплементеліі, а також виражені серологічні та імунологічні зміни, які свідчать про системний васкуліті. У майбутньому дослідження цих хворих виявлять, чи є уртикарний васкуліт специфічним іммунокомплексним захворюванням або неспецифічної реакцією, що викликається багатьма етіологічними факторами.

сироваткова хвороба. Сироваткова хвороба є алергічною реакцією III типу, яка реалізується через циркулюючі імунні комплекси. Вона розвивається через 7-12 днів після контакту з гетерогенним білком, деякими лікарськими препаратами, а також з вірусними, бактеріальними або паразитарними факторами. Введення в організм чужорідного білка запускає синтез специфічних антитіл, зазвичай IgE. При цьому розчинні комплекси антиген - антитіло циркулюють в крові і можуть відкладатися в різних тканинах, зокрема в стінках кровоносних судин.

Сироваткова хвороба проявляється лихоманкою, уртикарією, лімфаденопатією, міалгія, артралгія і артритом. Кропивниці часто передує свербіж і еритема. Симптоми зазвичай тривають 4-5 днів і проходять самостійно.

Реакція на препарати крові. Після введення хворому цільної крові, плазми або імуноглобуліну може розвинутися кропив`янка за рахунок попадання в організм донорського IgE, який спрямований проти антигену, наявного в організмі реципієнта. Найчастіше відбувається навпаки, антигени, що містяться в донорській крові, можуть переливатися сенсибілізованій реципієнту. Крім того, можливий розвиток уртикарии після переливання IgG, при цьому утворюються імунні комплекси і активується комплемент.

неімунний КРОПИВ`ЯНКА

Кропив`янка, викликана чинниками, що активують тучні клітини

До речовин, що активує виділення гістаміну огрядними клітинами, відносяться: хінін, опіати, кураре, атропін, гідра-Лазін, тіамін, алкоголь, рентгеноконтрастні речовини, антибіотики типу поліміксину В і хлортетрациклина [6, 14]. Морські молюски, укуси змій, медузи, а також бактеріальні токсини також можуть бути причиною виділення гістаміну. Бензойна кислота, яка присутня у фруктових напоях, желе, желатині і сирах, також сприяє виділенню гістаміну з тучних клітин і базофілів.

Кропив`янка, викликана чинниками, що впливають на метаболізм арахідонової кислоти

Кропивниця може виникати після прийому ацетилсаліцилової кислоти та інших нестероїдних протизапальних лікарських препаратів, хоча механізм їх дії ще недостатньо ясний. Згідно з однією з теорій, ці препарати блокують циклооксигеназний шлях метаболізму арахідонової кислоти, при цьому збільшується утворення продуктів ліпооксигеназного шляху, які можуть бути медіаторами уртикарии.

Ідіопатична КРОПИВ`ЯНКА

Більш ніж у 80% хворих уртикарією навіть після ретельного обстеження причина кропив`янки або ангіоневротичного набряку може залишитися невідомою. У більшості з них стан здоров`я зазвичай хороше і системних захворювань не виявляється. У 50% випадків кропив`янка зникає протягом наступних 6 міс. У решти (приблизно у 40%), якщо уртикарія не зникла протягом 6 міс, хвороба триває ще 10 років.