Алергічний риніт

Відео: Алергічний риніт

Епідеміологія

Поширеність алергічного риніту за минуле сторіччя виросла в десятки разів. У розвинених країнах на алергічний риніт страждає від 10 до 30% людей.

Класифікація

риніт буває интермиттирующий (сезонний), персистуючий (цілорічний) і професійний (Можлива і не алергічна природа) алергічний риніт. Залежно від вираженості клінічних проявів виділяють наступні форми захворювання:

• легка: є лише незначні клінічні прояви, що не порушують денну активність і / або сон, пацієнт усвідомлює наявність проявів захворювання, але може обійтися і без лікування-
• среднетяжелая: симптоми риніту порушують сон, перешкоджають роботі, навчанні, занять спортом, якість життя істотно ухудшается-
• важка: симптоми настільки виражені, що пацієнт не може нормально працювати, вчитися, займатися спортом або дозвіллям протягом дня і спати вночі, якщо не отримує лікування.

Етіологія і патогенез

Основними факторами, що викликають появу симптомів алергічного риніту, є містяться в повітрі алергени, які прийнято ділити на три групи:
• аероалергени зовнішнього середовища (пилок рослин) -
• аероалергени жител (кліщів домашнього пилу, тварин, комах, плісняви, деяких домашніх рослин) -
• професійні алергени.
Крім цього, виділяють такі пускові чинники, які призводять до розвитку неспецифічної назальної гіперреактивності (підвищена чутливість до різноманітних неспецифічних дій) і можуть спровокувати розвиток захворювання або сприяти його загострення:
• холодовий воздействіе-
• гостра їжа-
• емоційні навантаження-
• стресові ситуації.
Патогенез алергічного риніту є класичним прикладом IgE-опосередкованої алергічної реакції першого типу, яка складається з двох фаз.
У ранній фазі алергічної відповіді огрядні клітини, що несуть специфічні
IgE, мігрують в слизову оболонку носа і розпізнають потрапили туди алергени. Зв`язування гладкої клітини з алергеном негайно викликає її активацію і дегрануляцію. При цьому у міжклітинний речовина виділяються медіатори запалення, головним з яких є гістамін. Впливаючи на стінки судин, медіатори підвищують їх проникність, що викликає набряк тканин і ринорею. Вони також стимулюють секрецію залоз і розширюють артеріовенозні анастомози (дросельні вени), що збільшує кровонаповнення кавернозної тканини, розміри носових раковин і викликає утруднення носового дихання. Гістамін дратує закінчення аферентних нервів слизової оболонки, що викликає відчуття печіння і рефлекторні напади чхання. У ранній фазі симптоми риніту з`являються вже через кілька хвилин після контакту з алергеном.
Через кілька годин після дозволу ранньої фази, навіть без повторного контакту з алергеном, виникає відстрочена або пізня фаза алергічної відповіді, яка характеризується вторинним підвищенням вмісту гістаміну та інших медіаторів запалення, а також збільшенням кількості еозинофілів і базофілів в слизовій оболонці порожнини носа. Т-лімфоцити 2-го типу, що активуються при взаємодії з антиген-презентірующімі клітинами, беруть участь тільки в заключній фазі патогенезу алергічного риніту (для їх накопичення потрібно досить тривалий інтервал часу). Їх цитокіни (переважно ІЛ-5) беруть участь у підтримці тканинної еозинофілії.
Природний перебіг алергічного риніту суттєво відрізняється від описаної вище послідовності подій, що відбуваються після одноразової провокації. Повторний вплив тих же концентрацій алергену викликають більш виражені клінічні симптоми. Цей феномен, названий праймірующім ефектом, полягає в тому, що вплив алергену готує слизову оболонку до подальших контактів, роблячи її більш чутливою. В результаті при кожній наступній провокації кількість пилкових частинок, що вимагається для появи симптомів риніту, знижується в десятки разів. Цим пояснюється і той факт, що особи, сенсибілізовані до пилку дерев і лугових трав, після закінчення сезону цвітіння відповідають вираженими симптомами риніту навіть на мінімальні концентрації пилку трав в повітрі.
При персистирующем (цілорічному) риніті, коли має місце тривалий вплив низьких концентрацій алергену, розвивається хронічне запалення в слизовій оболонці носа. Доведено, що у хворих будь-якою формою алергічного риніту, навіть за відсутності повторних впливів алергену протягом тривалого часу, в силу ряду причин зберігаються запальні зміни - "мінімальне персистуючої запалення".
У патогенезі алергічного риніту присутній і нейрогенний компонент запалення, що виявляється при вивільненні нейропептидів з закінчень холінергічну і пептідергіческіх нейронів.
В основі неспецифічної гіперреактивності слизової оболонки носа у хворих на алергічний риніт можуть лежати конституціональні особливості, зміна чутливості рецепторів до медіаторів і дратівливим стимулам, зниження порогу рефлекторних реакцій, а також судинні та мікроциркуляторні зміни.

Клінічні ознаки і симптоми

До основних симптомів алергічного риніту відносяться:
• утруднення носового дихання-
• виділення з носа (ринорея) -
• печіння (свербіж) в порожнині носа-
• приступообразное чхання.
Рідше хворих турбують зниження нюху, головний біль, прояви кон`юнктивіту, загальне нездужання і порушення сну.
Особливості клінічної картини основних форм алергічного риніту представлені в таблиці.

Діагноз і рекомендовані клінічні дослідження

При зборі анамнезу вдається встановити зв`язок появи симптомів з певними алергенами. Для пилкової алергії характерно:
• поєднання алергічного риніту і кон`юнктівіта-
• сезонність загострень (поява ознак хвороби навесні, влітку і на початку осені - в період цвітіння рослин) -
• метеозалежність (погіршення самопочуття хворих в суху вітряну погоду, коли створюються найкращі умови для поширення пилку) -
• перехресна харчова сенсибілізація (приблизно в 40%) і непереносимість деяких фітопрепаратів.
При побутової алергії типові:
• ефект елімінації (зменшення або зникнення симптомів алергічного риніту поза домом (на дачі, у відрядженні, у відпустці) -
• загострення в сире пору року (восени, взимку, ранньою весною) -
• посилення симптомів у першу половину ночі-
• поява симптомів при прибиранні квартири, вибиванні килимів, перегляді старих книг і паперів.
Для алергії на шерсть тварин
характерно:
• виникнення симптомів при контакті з тваринами і носінні одягу з вовни та хутра-
• непереносимість лікарських засобів, що містять білки тварин (гетерологічние сироватки, імуноглобуліни і т.д.).
При грибкової алергії зазначаються:
• непереносимість продуктів, що містять дріжджі (пиво, квас, сухі вина, кисломолочні продукти) -
• погіршення стану у вологу погоду, при відвідуванні сирих, погано провітрюваних приміщень-
• сезонне або цілорічне перебіг хвороби з погіршенням навесні, влітку і на початку осені-
• наявність вогнищ грибкової інфекції.
Зовнішні прояви алергічного риніту мізерні. Звертають на себе увагу відкритий рот, темні кола під очима (через стазу в періорбітальний венах в результаті постійно порушеного носового дихання), набряклість і гіперемія шкіри крил носа і над верхньою губою (при рясних виділеннях з носа). У осіб, які змушені через сверблячки постійно потирати кінчик носа, на шкірі спинки носа утворюється поперечна складка. У дітей цей звичний жест називають "алергічних салютом". Досить типовими, особливо при сезонній алергії, є і прояви кон`юнктивіту.
При передній риноскопії і ендоскопічному дослідженні виявляються набряк носових раковин, сірий або ціано-тичного колір і характерна плямистість слизової оболонки (симптом Воячека), а в момент загострення - значна кількість білого, іноді пінистого секрету в носових ходах. При багаторічному анамнезі персистуючого алергічного риніту спостерігаються поліпозні зміни слизової оболонки, зазвичай в області середнього носового ходу, гіпертрофія і поліпозні переродження задніх кінців нижніх носових раковин. Проба з адреналіном демонструє оборотність виявлених змін. Слід звертати увагу на аномалії анатомічної будови порожнини носа, особливо гострі шипи і гребені перегородки носа. "втикаючи" в слизову оболонку протилежної носової раковини, вони підсилюють і підтримують наявний вже набряк і вираженість клінічних проявів, знижують ефективність медикаментозного лікування і, крім того, можуть бути джерелом патологічного рино-бронхіального рефлексу, що приводить до розвитку бронхоспазму.

Відео: Хронічний алергічний риніт

Лабораторна діагностика.

• Загальний аналіз крові (типова еозинофілія).
• Більш специфічним методом є мікроскопія мазка виділень з порожнини носа, пофарбованого за методом Романовського. При алергічних риніті зміст еозинофілів підвищено і становить більше 10% від загальної кількості клітин.

Відео: Алергічна нежить - Школа доктора Комаровського

Алергічні діагностичні проби. Для виявлення причинних алергенів використовують шкірні проби. Зазвичай використовують проби уколом (прик-тест). Для цього набір алергенів наносять на шкіру передпліччя, потім тонкою голкою проколюють шкіру в місці їх нанесення і через певний час вимірюють розміри шкірного пухиря. Одночасно з алергенами наносять тест-контрольну рідину (негативний контроль) і 0,01% розчин гістаміну (позитивний контроль). Негайна алергічна реакція, що розвивається після контакту з алергеном, проявляється тріадою Левіса: пухирі, гіперемією і шкірним свербінням, які максимально виражені через 10-20 хв після нанесення алергену. Результати прик-тесту оцінюють в необхідні терміни, вимірюючи розміри шкірних папул і порівнюючи їх з позитивним тест-контролем.

Скаріфікаціонние проби більш чутливі, але менш специфічні і частіше дають хибнопозитивні реакції.
Внутрішньошкірні проби ставлять тільки при спірних результати прик-тестів, а також при необхідності аллергометріческого титрування.
Для уточнення клінічної значущості алергену (крім зіставлення з клінікою захворювання) використовують внутріносовой провокаційний тест. Його проводять тільки з тими алергенами, на які були отримані позитивні шкірні реакції. Для постановки тесту в одну половину носа вводять 2-3 краплі дистильованої води і потім зростаючі розведення тестованого алергену: 1: 100, 1:10 і цільний розчин. Тест вважається позитивним, якщо через 20 хвилин після введення алергену з`являється ринорея, чхання, печіння і закладеність носа. Позитивний внутріносовой тест підтверджує, що даний алерген дійсно викликає симптоми риніту. Для більш точної оцінки результатів тесту в динаміці проводять ендоскопічне дослідження порожнини носа, передню активну ріноманоме-трію або збирають назальний секрет для цитологічного дослідження.
І шкірні проби, і внутріносовой провокаційний тест у рідкісних випадках можуть викликати бронхоспазм і важкі алергічні реакції, зокрема, у пацієнтів із супутньою бронхіальної астми, тому повинні проводитися тільки навченим персоналом в спеціальному кабінеті. Можливе використання тільки серійно випускаються стандартизованих екстрактів алергенів, дозволених до застосування в Росії.
Показаннями для визначення концентрації загального та алерген-специфічних IgE є:

• важкі для інтерпретації і недостовірні результати шкірної проби-
• наявність типових клінічних проявів при негативній шкірній пробі з даними аллергеном-
• хибнонегативні шкірні реакції внаслідок прийому протиалергічних ЛЗ при неможливості їх отмени-
• неможливість постановки шкірних проб.
Рівень загального IgE близький до нуля в момент народження, але у міру дорослішання поступово збільшується. Після досягнення 20-річного віку рівні вище 100-150 ОД / л вважаються підвищеними.
Визначення концентрації алерген-специфічних антитіл може бути проведено радіоаллергосорбентним (найбільш поширений), радіоімунного, імуноферментним або хемолюмінесцентним методами. Методи кількісного визначення IgE мають специфічність близько 90%, можуть виконуватися навіть при наявності супутніх шкірних проявів алергії, на їх результаті не позначається одночасний прийом антигістамінних і глюкокортикоїдних лікарських засобів. Широке використання цих методів поки обмежене їхньою високою вартістю.

Диференціальний діагноз

У більшості випадків діагностика алергічного риніту не викликає труднощі через чіткого зв`язку виникнення симптомів з певним алергеном. В окремих випадках необхідно проводити диференційну діагностику алергічного риніту з іншими захворюваннями, одним із симптомів яких є ринорея. Зокрема, у дітей у віці від двох до чотирьох років, як і раніше представляє значні складності диференціальна діагностика алергічного риніту і рецидивуючих вірусних інфекцій дихальних шляхів.

Відео: Цілорічний алергічний риніт