Оцінка ефективності терапії мілагіном бв і неспецифічного вагініту

Захворювання урогенітальної системи є актуальною медико-соціальної проблемою дерматовенерології та гінекології в зв`язку з їх широким розповсюдженням в популяції і несприятливим впливом на репродуктивну функцію жінок. У структурі гінекологічної патології провідне місце займають бактеріальний вагіноз (БВ) і неспецифічний вагініт (НВ), частота виявлення яких, за різними літературними джерелами, коливається від 12 до 80% в залежності від контингенту обстежених жінок [1, 2].
Дослідження багатьох авторів свідчать не тільки про відсутність тенденції до зниження частоти обговорюваних захворювань, але і про зростання показників захворюваності БВ і неспецифічним вагінітом, особливо в групах підвищеного ризику (вагітні, пацієнтки з екстрагенітальною патологією і ін.) [3, 4].
До теперішнього часу встановлено, що нормальна бактеріальна мікрофлора урогенітальної системи є одним з основних ланок антиинфекционной резистентності макроорганізму, що перешкоджає інвазії патогенних мікроорганізмів. Статеві шляхи жінки представляють собою екологічну нішу, кожен біотоп якої характеризується специфічною популяцією мікроорганізмів. Мікрофлора піхви здорових жінок репродуктивного віку включає в себе грампозитивні і грамнегативні (аеробні, факультатівноанаеробних і облігатноанаеробних) мікроорганізми. Загальна кількість бактерій мікроценозу піхви складає 106- 108 КУО / мл, при цьому 95-98% всіх мікроорганізмів представлено лактобациллами (Lactobacillus spp.). В даний час налічується більше 10 видів лактобацил, серед яких 96% - перекісьпродуцірующіе і 4% - не виробляється перекис лактобацили. Саме перекісьпродуцірующім лактобактеріям належить провідна роль в підтримці показників нормоценоза вагінального біотопу: при взаємодії з пероксидазою з цервікальногослизу і галоїдні сполуками ці мікроорганізми пригнічують адгезію і колонізацію багатьох видів бактерій, зокрема G. vaginalis, Candida albicans, Mobiluncus spp. і анаеробів [5, 6].
Бактеріальний вагіноз, відповідно до сучасних уявлень, є загальним інфекційним незапальним синдромом полимикробной етіології, пов`язаним з дисбіозом вагінального біотопу, який характеризується різким збільшенням облигатно і факультативно анаеробних умовно мікроорганізмів і зниженням або повним зникненням лактобактерій, особливо перекісьпродуцірующіх.
За даними різних авторів, у патогенезі БВ важливе значення мають гормональні порушення, сексуальна активність, порушення статевої та особистої гігієни і деякі інші фактори. Висока частота поєднаної патології ряду дослідників дозволила уявити бактеріальний вагіноз як єдиний дисбиотический процес, який характеризується високим ступенем однорідності мікробного пейзажу кишечника і піхви [1, 7].
Первинним патогенетичним проявом бактеріального вагінозу є різке зниження кількості лактофлори аж до повного зникнення, а що залишилися лактобактерії (як правило, анаеробного походження) не володіють здатністю продукувати перекис водню. На цьому тлі різко підвищується рівень облігатних анаеробів, при цьому загальна кількість мікроорганізмів в піхві досягає 1010-1011 КУО / мл. Таким чином, при порушенні мікроекології генітального тракту створюються і підтримуються умови, що призводять до зниження колонізаційної резистентності в піхву, що сприяє адгезії і колонізації піхви патогенними і / або умовно патогенними мікроорганізмами і вірусами.
Інша поширене захворювання статевої системи жінок - неспецифічний вагініт (НВ) характеризується зміною співвідношення строгих анаеробів до аеробів (1,6: 1,0), при цьому відбувається заміщення анаеробних видів лактобацил на аеробні. Крім цього, збільшується кількісний вміст видів мікроорганізмів, що виділяються у жінок з НВ, з переважанням аеробного компонента, при цьому головним чином виділяються представники сімейства Enterobacteriaceae (E. coli), Klebsiella, Enterobacterium, S. aureus, рідше - Ргемолітіческіе стрептококи групи В. У Водночас поряд з аеробними представниками часто виділяються і неспорообразующие анаероби (Bacteroides spp., Peptococcus, Propionibacterium). Ступінь порушення мікроценозу може бути різною і стосуватися як видового складу ассоціантов, так і кількісного вмісту кожного виду мікроорганізму. Витіснення одним умовно патогенних видом інших членів мікробного співтовариства призводить до розвитку клінічної картини вагініту з вираженою лейкоцитарної реакцією та іншими ознаками запалення [8, 9].
Численними дослідженнями встановлено, що містяться у такому нижніх відділах сечостатевих органів умовно мікроорганізмів у високих концентраціях є фактором ризику розвитку акушерскогинекологическим ускладнень. Відомо, що певні умовнопатогенні мікроорганізми, зокрема G. vaginalis, Mobiluncus, S. haemolyticus, S. aureus і ін., Можуть продукувати різні ферменти, найбільше значення з яких мають протеази, що руйнують певні типи колагену плодових оболонок. Облігатні анаеробні бактерії, в свою чергу, здатні виробляти ряд цитотоксичних субстанцій. Таким чином, бактеріальний вагіноз і неспецифічний вагініт можуть бути факторами, що сприяють несприятливого результату вагітності, інфікування плідного яйця, багатоводдя, раннього розриву плодового міхура, недоношеності і передчасних пологів. Крім того, мікроорганізми, які виявляються в підвищених концентраціях при бактеріальному вагінозі і неспецифічному вагініті, нерідко виділяються при післяпологових та післяопераційних ускладненнях (ендометриті, ранової інфекції, перитоніті, сепсисі) [10, 11].
Різні представники бактеріальної умовно мікрофлори мають значення в патогенезі запальних захворювань органів малого таза, особливо після таких інвазивних гінекологічних процедур, як біопсія, ендометрія, гістероектомія, гістеросальпінгографія, введення внутрішньоматкових контрацептивів, кесарів розтин та ін.
Дані ряду авторів свідчать про те, що при різних порушеннях вагінального мікроценозу, що спостерігаються при бактеріальному вагінозі і неспецифічному вагініті і призводять до зниження редоксіпотенціала і виникнення локальної гіпоксії тканин, створюються сприятливі умови для колонізації сечостатевих органів збудниками інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), та клінічної маніфестації приховано протікає вірусної інфекції. На особливу увагу заслуговують публікації про патогенетичної взаємозв`язку нітрозамінів, які є продуктами метаболізму облігатних анаеробів і, за даними ряду авторів, коферментами канцерогенезу, з неопластичними процесами шийки матки [5, 7, 11].
Таким чином, в зв`язку з високою частотою захворюваності бактеріальним вагінозом і неспецифічним вагінітом і їх незаперечною роллю в розвитку патологічних процесів урогенітальної системи актуальною проблемою є оптимізація існуючих схем їх терапії.
Протягом багатьох років для лікування неспецифічних вагінітів використовувалися різні хімічні сполуки, такі, як борна і молочна кислота, фурацилін, риванол, крем з вмістом сірки для місцевого застосування і ін. Проте численними дослідженнями встановлено, що санація піхви за допомогою антисептичних засобів пригнічує ріст як патогенних мікроорганізмів, так і представників нормальної мікрофлори [11, 12].
З огляду на провідну етіологічну роль облігатноанаеробних бактерій при бактеріальному вагінозі, в даний час засобами вибору для терапії даного захворювання є препарати з антіанаеробной активністю - метронідазол і кліндаміцин.
Результати досліджень ефективності клиндамицина - хлорованого похідного линкомицина, що володіє вираженим антіанаеробним дією, показали, що у 91% пацієнток з БВ спостерігалося клінічне одужання [13]. Згідно з даними контрольованих рандомізованих досліджень, не виявлено статистично значущих відмінностей в частоті лікування БВ на тлі перорального і вагінального застосування кліндаміцину [14], однак в зв`язку із значним числом небажаних побічних реакцій при пероральному застосуванні препарату (псевдомембранозний коліт, діарея, алергічні реакції і ін .) багато клініцистів віддають перевагу інтравагінальному шляху введення кліндаміцину, який дозволяє значно зменшити курсову дозу і уникнути системного впливу на організм, що робить можливим призначати препарати вагітним, за винятком 1-го триместру вагітності і періоду лактації.
В даний час на фармацевтичному ринку з`явилася нова форма клиндамицина у вигляді вагінального крему - Кліндацін (ВАТ «Акрихин», Росія). Препарат має бактеріостатичну, а у високих дозах і бактерицидну дію на чутливі штами мікроорганізмів, порушує внутрішньоклітинний синтез білка на ранніх стадіях розвитку бактерій шляхом зв`язування з 50 Sсуб`едініцей рибосом. Відмінною особливістю Кліндацін є включені в основу препарату поліетиленоксиди (ВЕО), які надають потужне дегидратирующее дію за рахунок ВЕО з високою молекулярною масою і вираженою гидрофильностью, що дозволяє розглядати дію основи препарату як один з механізмів протизапального ефекту, обумовленого зменшенням тканинного набряку слизової оболонки піхви при неспецифічному вагините.
З метою оцінки ефективності та безпеки локального застосування Кліндацін як препарат для монотерапії бактеріального вагінозу і неспецифічного вагініту було проведено клінічне дослідження, в яке було включено 60 пацієнток з БВ і неспецифічним вагінітом.
Перед включенням пацієнток в дослідження проводилося вивчення анамнезу (демографічні дані, відомості про супутні захворювання і про супутньої терапії), фізичне обстеження (зовнішній огляд аногенітальний області, бимануальное гінекологічне дослідження, обстеження за допомогою гінекологічного дзеркала Куско), отримання клінічного матеріалу з уретри, бічних і заднього склепінь піхви, цервікального каналу і прямої кишки для лабораторного дослідження. Лабораторне дослідження включало в себе: проведення амінотест і рНметрію вагінального ексудату, мікроскопічне дослідження клінічного матеріалу з уретри, бічних і заднього склепінь піхви, цервікального каналу і прямої кишки (U, C, R, V) - ідентифікація C. trachomatis (проводилася методами прямої імунофлуоресценції і ПЛР), серологічне дослідження на сифіліс та ВІЛ. 1ю групу дослідження склали 30 пацієнток з БВ. Верифікація діагнозу здійснювалася на підставі критеріїв Amsel:
• гомогенні виділення беловатосерого кольору, рівномірно адгезірованних на слизовій оболонці вульви і піхви, часто мають неприємний запах-
• значення рН вагінального ексудату gt; 4,5-
• позитивний результат амінотест (поява «рибного» запаху при змішуванні на предметному склі вагінального виділення з 10% розчином КОН в рівних пропорціях) -
• результати мікроскопічної оцінки мікроценозу піхви (масивне кількість мікрофлори з переважанням морфотипов строгих анаеробів і Gardnerella vaginalis- повна відсутність або одиничне присутність морфотипов лактобацілл- наявність «ключових» клітин (епітеліальних клітин піхви, на поверхні яких адгезірованних грамаваріабельная кокобаціллярная мікрофлора) - відсутність лейкоцитарної реакції) .
2ю групу дослідження склали 30 пацієнток з неспецифічним вагінітом, у яких при мікробіологічному дослідженні вагінального ексудату були виявлені представники сімейства Enterobacteriaceae (E. coli) - 12 пацієнток, Klebsiella - 5 пацієнток, Enterobacterium - 5 пацієнток, S. aureus - 2 пацієнтки, Ргемолітіческіе стрептококи групи В - 7 пацієнток. Кількісні показники умовно мікроорганізмів коливалися в межах 109-1011 КУО / мл. Поряд з вищезазначеними аеробними мікроорганізмами у 14 пацієнток 2й групи були виділені неспорообразующие анаероби (Bacteroides spp., Peptococcus, Peptostreptococcus).
Препарат Кліндацін призначався вагінально 1 р / сут з інтервалом 24 год протягом 6 днів.
Оцінка клінічної та лабораторної ефективності проводилася через 1,4 тижні і 6 місяців після закінчення терапії. Отримані в ході цього дослідження результати представлені в таблицях 1 і 2.
Таким чином, в ході цього дослідження клінічна ефективність терапії БВ препаратом Кліндацін склала 93,3%, лабораторна - 90,0%. У 2 пацієнток (6,7%) на тлі прийому препарату Кліндацін зареєстровано небажане явище помірної інтенсивності (кандидоз), що має ймовірну зв`язок з терапією досліджуваним препаратом. У 3 (10,0%) пацієнток вульвовагінальнийкандидоз розвинувся через 1 міс після відміни досліджуваного препарату. Рецидив БВ зареєстрований у 1 (3,3%) пацієнтки через 1 міс після закінчення терапії, у 3 (10,0%) - через 6 міс.
Клінічна ефективність терапії неспецифічного вагініту відзначена в 80,0% спостережень. Повна ерадикація умовно мікроорганізмів відзначена у 18 (60,0%) пацієнток. У 8 з 12 пацієнток відзначено зниження кількісного вмісту умовно мікроорганізмів (102-105 КУО / мл), що дозволило досягти клінічної ефективності терапії. У 2 (6,7%) пацієнток 2й групи в ході терапії відзначено розвиток кандидозного вульвовагініту. Рецидив неспецифічного вульвовагініту протягом 6 місяців після закінчення терапії відзначено у 3 (10,0%) пацієнток.

Таблиця 1. Ефективність лікування БВ

Резюмуючи вищевикладене, можна рекомендувати Кліндацін (ВАТ «Акрихин», Росія) в якості монотерапії для терапії БВ і неспецифічного вагініту як препарат, який показав високу ефективність, низьку частоту розвитку побічних ефектів і зручність в застосуванні.

література
1.Кіра Е.Ф. Бактеріальний вагіноз. СПб .: НеваЛюкс, 2001- 364 с.
2. Коршунов В.М., Володін М.М., Єфімов Б.А. та ін. Мікроекологія піхви. Корекція мікрофлори при вагінальних дисбактеріозах: Навчальний посібник. М .: ВУНМЦ МОЗ РФ, 1999 80 с.
3. Акопян Т.Е. Бактеріальний вагіноз і вагінальний кандидоз у вагітних (діагностика та лікування). Автореф. дис. ... К.м.н. М., 1996 17 с.
4. Саприкіна О.А. Стан місцевого імунітету та його корекція у хворих з фоновими та передраковими захворюваннями шийки матки в поєднанні з папіломавірусною інфекцією. Автореф. . к.м.н. М., 1994- 22 с.
5. Hawes S.E., Hiller S.L., Benedetti J. et al. Hydrogen peroxideproducing lactobacilli and acquisition of vaginal infections. J. Infect. Dis. 1996- 174: 1058-1063.
6. Klebanoff S.J., Hillier S.L., Eschenbach D.A., Walterdorph A.M. Control of the microbial flora of the vagina by H2O2geneerating Lactobacilli. J. Infect. Dis. 1991- 169: 94-109.
7. Кондулукова І.А., Балмасова І.П., Білево А.Є. Антибактеріальна терапія інфекційної патології репродуктивної системи жінки. Самара, 1999 118-123.
8. Анкирская А.С. Неспецифічні вагініти. Клин. микробиол. і антімікр. тер. 2000- 2 (17): 12-14.
9. Swedberg J.A., Petravage J.B. Vulvovaginitis: diagnosis and management. Compr. Ther. 1991 року, Sep- 17 (9): 17-21.
10. Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A. et al. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Amer. J. Med. 1983- 74 (1): 14-22.
11. Eschenbach D.A. History and riview of bacterial vagonosis. Am. J. Obstet. Gynecol. 1993- 169 (2/2): 441-445.
12. Sparks J.M. Vaginitis. J. Reprod. Med. Obstet. Gynecol. 1991- 36 (10): 745-752.
13. Sobel J.D. Deaguamative inflammatory vaginitis - a new subgroup of purulent vaginitis responsive to topical 2% clindamycin therapy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1994- 171: 1215-1220.
14. Paavonen J., Mangioni C., Martin M.A., Wajszczuk C.P. Vaginal clindamycin and oral metronidazole for bacterial vaginosis: a randomized trial. Obstetrics & Gynecology 2000- 96 (2): 256-260.

Підготовлено на основі матеріалів (О.І. Ліньова, М.Є. Шляпніков. Самарський державний медичний університет. Інститут післядипломної освіти, кафедра акушерства та гінекології).