Методичні підходи до нейропсихологической діагностиці та корекції - діагностика і корекція порушень розвитку вищих психічних функцій у дітей

Методичні підходи до нейропсихологической діагностиці та корекції при порушеннях розвитку вищих психічних функцій у дітей
«Модифікована методика нейропсихологічне діагностики і корекції аномального розвитку дітей» являє собою адаптовану схему нейропсихологічного дослідження з диференційованими практичними рекомендаціями щодо корекції виявлених порушень у розвитку дитини.
«Модифікована методика нейропсихологічне діагностики і корекції аномального розвитку дітей» підготовлена в Науково-терапевтичному центрі профілактики і лікування психоневрологічної інвалідності (керівник - д.м.н., професор І.А. Скворцов). На підставі цієї методики створена комп`ютерна програма, що дозволяє проводити автоматизоване консультативно-діагностичне обстеження дітей і диференційовану психологічну корекцію виявлених порушень вищих психічних функцій.
Методика призначена для дитячих неврологів, пато- і нейропсихології, педагогів дефектологів, психотерапевтів.
Проблема пояснення поведінки людини в цілому, феноменів пам`яті, сприйняття, мислення можлива тільки в симбіозі таких наук як медицина, фізіологія, психологія і нейропсихологія, які тісно пов`язані між собою, і в даний час кожна з цих наук постійно звертається до даних, отриманих в суміжних областях.
Одну з найбільш загадкових проблем - проблему взаімосоотношенія мозку і психіки досліджує нейропсихология. Предметом нейропсихології є вивчення співвідношення топічної локалізації різних мозкових функціональних систем з уявленнями про структурно-системної організації вищих психічних функцій (А. Р. Лурія, 1973- Л.С. Вигогскій.1982- Е.Д. Хомская, 1987), а також зіставлення виявляються форм протікання психологічних процесів, емоційної регуляції поведінки людини з даними про будову і функціональної організації різних відділів великих півкуль головного мозку.
Нейропсихологию слід розглядати як науку, яка є складовою частиною медицини (клінічної неврології, нейрохірургії) і тісно пов`язана з прикладної областю клінічної психології. Досягнення фундаментальної та експериментальної нейропсихології знайшли своє практичне застосування в методах нейропсихологічне діагностики, розроблених різними авторами (А. Р. Лурія, Е. Сімерніцкая, 1975- Л.І. Вассерман з співавт., 1997, Л.С. Цвєткова, 1998. ).
Пластичність мозку дитини, його високий компенсаторний потенціал нерідко визначають дисоціацію щодо збережених неврологічних функцій з наявністю структурного дефекту в речовині мозку, який, однак, може несподівано проявити себе в критичні вікові періоди дитинства або при зростанні функціональних навантажень (Скворцов І.А..1995) .
Раннє виявлення причин і механізмів формування порушень ЦНС, що лежать в основі дизонтогенеза, дозволяє адекватно і своєчасно провести лікування і корекцію, надати допомогу дитині в подоланні труднощів розвитку рухових, перцептивних, мовних, інтелектуальних і комунікативних функцій. Цим обумовлена необхідність розробки і застосування ефективних клінічних методів з метою об`єктивної оцінки резервів компенсації в ЦНС - з одного боку, а з іншого боку - виявлення мінімальних проявів мозкової дисфункції та їх топічної приналежності на ранніх стадіях девіації психоневрологічного розвитку.
Розвиток нейропсихології в руслі общепсихологических дисциплін, підготовка фахівців-нейропсихологов поза медичних ВУЗів призвели до невиправданого відриву її від практичної неврології. У клінічній неврологічній практиці склалася в корені неправильна традиція, за якою дитячі неврологи не використовують в клініці методології нейропсихологічного дослідження і абсолютно не володіють нею. Тим часом, саме нейропсихологія є одним з найбільш «медичних» розділів психологічної науки.
У 1988 р розроблена «Методика адаптованого нейропсихологічного дослідження для дитячих невропатологів» (Е. Сімерніцкая, І.А. Скворцов, Л.І. Московічюте і ін., 1988), в якій наводиться модифікована відповідно до проведених дослідженнями схема ( кілька скорочена в порівнянні із загальноприйнятою методикою А. Р. Лурія) нейропсихологічного дослідження, спрямована на обстеження дітей переважно дошкільного та молодшого шкільного віку. Методика адаптована до особливостей дитячого віку, формалізована і пристосована до можливостей дитячих неврологів і педагогів дефектологів.
Зіставлення неврологічного, нейропсихологічного обстеження дітей дошкільного та шкільного віку з результатами комп`ютерної томографії мозку і нейрофизиологического картування (електроенцефалографічного і магнітоенцефалографіческого) показало, що нейропсихологічне дослідження істотно доповнює неврологічне і в ряді випадків має перед ним переваги, не тільки виявляючи тонкі неврологически негативні відхилення в формуванні вищих психічних функцій, але і досить точно локализуя їх в певних відділах правого і лівого півкулі. Встановлено високу ступінь кореляції топического нейропсихологического діагнозу з візуалізувати вогнищем структурного або функціонального порушення в мозку.
Схема обстеження включає 67 основних проб і тестів, які віднесені в 14 груп згідно з досліджуваної функцією: праксису, гнозису, мови, пам`яті і мислення. У спеціальній формалізованої таблиці представлені послідовно:

1. опис проб і можливі варіанти відхилень у виконанні проб дитиною;
2. нейропсихологическая трактування порушень і зв`язок з дисфункцією певних мозкових структур;
3. методи психологічної корекції: рекомендації для фахівців і батьком, корекційно-розвивальні ігри та вправи.

Кинестетическая основа рухів досліджується за допомогою проб на відтворення різних положень пальців руки і включає в себе виконання завдань по зоровому зразком (проби 1-6), тактильному зразком (проби 7-10), атакож на відтворення пози з однієї руки на іншу (проби 11 -14). Дослідження просторового праксису проводиться за допомогою проб з 15 по 21, при яких дитина відтворює певне положення руки по відношенню до різних частин тіла. Дослідження динамічного праксису (проби 22-27) включає проби на зміну трьох положень кисті, малювання заданого візерунка правої рукой- самостійне значення має проба на реципрокную координацію рухів.
Слухо-моторна координація досліджується за допомогою проб 28-36 і включає оцінку ритмів, відтворення їх по слуховому зразком або за усною інструкції. Стереогноз досліджується за допомогою проб 37-38, зоровий гнозис - проб 39-42. Дослідженню сенсорної, моторної, читача функцій мови присвячені проби 43-47. Слухоречевого пам`ять досліджується за допомогою проб 48-51, зорова 56-57. Окремо проводяться проби на розвиток інтелекту: малювання - 52-54, читання - 58, лист - 59-64, рахунок - 65, рішення найпростіших завдань - 66-67. Слід звернути увагу, що проби 35-36, а також 58-67 призначені для школярів, хоча по ним можуть тестуватися і молодші дошкільнята, що дозволяє визначити рівень їх розвитку та готовність до школи.
З метою спрощення аналізу результатів дослідження розроблено спеціалізовану формалізована схема, в якій на підставі великого досвіду нейропсихологічного обстеження дітей з неврологічними і нейрохірургічними захворюваннями головного мозку та диспансерного обстеження здорових дошкільнят, наводяться найбільш значущі порушення у виконанні проб, їх психофізіологічна трактування, а також можлива локалізація функціональної недостатності в корі великих півкуль. Виявлені порушення носять інтегративний характер, узагальнюючи результати дослідження не окремої проби, а окремої функції.
Залежно від характеру порушень функцій варіює психофізіологічна оцінка аномалій: наприклад, порушення кінестетичного праксису можуть бути обумовлені порушенням кинестетической основи рухів, порушенням візуально-просторової їх організації, односторонньої просторової агнозією, порушенням межполушарного взаємодії, інертністю рухів. Відповідно до психофізіологічної оцінкою локалізація церебральної дисфункції може мати відчутні відмінності, виявляючи зацікавленість лівого і правого півкулі, міжпівкульних комиссур, лобової, скроневої, тім`яної і потиличної долі або їх поєднане ураження.

Таким чином, інтерпретація результатів нейропсихологічного обстеження будується не тільки на констатації, а й на кваліфікації симптомів нейропсихологічних процесів. Вже результати дослідження кожної функції дозволяють позначити певну «територію» дисфункцій в мозку. Виявлені при їх дослідженні «території» дисфункцій як би накладаються один на одного, виокремлюючи основне вогнище, відсіваючи випадкові, другорядні симптоми, не підтверджені всім комплексом нейропсихологічного дослідження. На цьому принципі заснована топическая діагностика.
За десять років інтенсивного використання цієї методики в Науково-терапевтичному центрі профілактики і лікування психоневрологічної інвалідності (НТЦ пеньки) успішно обстежено кілька тисяч дітей з різними порушеннями психоневрологічного розвитку. Методика була суттєво вдосконалена, розроблена діагностична та навчальна комп`ютерна програма «АНТ», що дозволяє отримати візуальне зображення виявлених порушень на мапі мозку, стежити за динамікою нейропсихологічних показників на тлі лікування хворих (І. Скворцов, 1997).
Так, виявлені за допомогою нейропсихологічного обстеження мінімальні відхилення в розвитку, значно збагачують уявлення про мінімальну мозкової дисфункції (ММД), уточнюючи переважну локалізацію і психофізіологічну характеристику функціонального дефіциту, що дозволяє визначити основний напрям корекційних заходів в кожному конкретному випадку.
При більш локальному психологічному синдромі функціональний дефіцит може бути обумовлений різними органічними ураженнями мозку (аномалії розвитку, наслідки пренатального ураження ЦНС, спадкові дегенеративні, запальні або пухлинні процеси і ін.). У цих випадках дитина потребує додаткового обстеження з включенням біохімічних, рентгенологічних і інших методів з цілю визначення клінічного нозологического діагнозу і підбору оптимальних терапевтичних підходів.
Великий досвід по реабілітації дітей з проблемами в розвитку, накопичений в НТЦ пеньки, дозволив провести роботу по підбору та класифікації різних коррекціонноразвівающіх методів, залежно від спрямованості проведеної корекції, що робить можливим призначення і проведення відповідної індивідуальної психологічної корекції.
Виходячи з принципу єдності діагностики і корекції відхилень у розвитку, при побудові лікувально-виховної частини методики нами враховувалися загальні та специфічні закономірності вікового розвитку:

1. Облік генетичного ходу розвитку нормально розвиваються дітей, т. Е. Основних показників психічного і фізичного розвитку в нормі. Виділяють кілька етапів раннього психічного розвитку дитини: дитячий - від народження до року-переддошкільного - від 1 до 3 років дошкільний - 3-7 років, молодший шкільний від 7 до 10 років, середній шкільний - 10 до 12 років. Періодизація розвитку розглядається як поетапний перехід від одного якісного стану до іншого - більш високого.
2. Облік актуального рівня розвитку дитини і особливостей порушень, виявлених при діагностиці. Великі індивідуальні відмінності в специфіці і ступеня вираженості порушень в значній мірі можуть бути обумовлені різноманітним характером і часом ураження ЦНС і, отже, можуть визначати особливості психічного, неврологічного та соматичного статусу дитини. Тому так важливо знання про уражених і підлягаючих зберіганню структурах і функціях, т. К. Побудова корекційного процесу можливе лише з опорою на збереженій і розвинені структури.
3. Облік сензитивних періодів у розвитку. Відомо, що в розвитку дитини є, так звані, сенситивні періоди (JI.C. Виготський, 1983), в які цей процес, дана функція формуються найбільш швидко і, що найголовніше, повноцінно. У жодній іншій період домогтися такої повноцінності не вдається. Тому особливе значення мають підтримка і розвиток якостей, специфічних для віку, так як створюються їм природою унікальні умови більше не повторюватися, і те, що не буде сформовано в цей сензитивний період, надолужити надалі буде дуже важко або неможливо.
4. Облік потенційного рівня розвитку, тобто зони найближчого розвитку дитини. Зона найближчого розвитку визначається вмістом тих вправ і завдань, які дитина поки самостійно виконати не може, але в змозі виконати за допомогою дорослого. Те, що спочатку робиться дитиною під керівництвом дорослих (лікарів, педагогів, психологів, батьків), потім ставати його власним умінням, знанням.
5. Облік типу провідної діяльності кожного вікового етапу розвитку: 1) безпосереднє емоційне спілкування дитини з взрослим- 2) предметно-маніпулятивна діяльність, характерна для раннього детства- 3) предметна гра за правилами, т. Е. Гра, в якій дитина вживає предмет відповідно з його соціальним назначеніем- 4) сюжетно-рольова гра, характерна для дошкільного та молодшого шкільного віку, 5) навчальна діяльність, коли для дитини стає важливим отримання нових знань і умінь, при одночасному усвідомленні свого місця і ролі в соціумі. Опора на провідний тип діяльності при розробці індивідуальної корекційної програми дозволяє зняти негативне ставлення дитини до занять, сформувати позитивний мотиваційний фон для занять і, відповідно, домогтися максимальних розвиваючих результатів.
6. Облік важливості систематичності і послідовності занять. Велике значення для подальшого розвитку дитини з відхиленнями у розвитку має, перш за все, час початку лікувально-корекційних і розвиваючих заходів. Рано розпочаті і проводяться систематично лікувально-педагогічні корекційні заходи, можуть р значній мірі ще більш успішним і навчання дитини.
7. Облік особливої ролі емоційно-розвиваючої взаємодії матері (улюбленого близької людини) і дитини, який надає великий вплив на його психічний, мовний і моторний розвиток. Тому важливо, щоб мати дитину опанувала основами лікувально-педагогічної роботи з дитиною і проводила її систематично в процесі емоційного спілкування з ним.

Спрямованість розвиваючих рекомендацій даної методики передбачає подолання і корекцію наявних у дитини порушень: рухових, мовних, інтелектуальних, поведінкових розладів, порушень спілкування, недостатності вищих психічних функцій. Корекційні заходи містять:

1. Опис феноменології порушень, що дозволяє мати уявлення про проблеми і труднощі в поведінці дитини.
2. Визначення можливих порушень у розвитку вищих психічних функцій дитини, що дозволяє як батькам, так і фахівцям адекватно оцінити стан і можливості дитини.
3. Рекомендації для батьків, де наводяться конкретні роз`яснення цілей впливу корекційних прийомів, визначається оптимальний час і число занять.
4. Вправи, за допомогою яких можлива корекція різних рухових і сенсорних порушень.
5. Ігри, що дозволяють проводити навчання і розвиток несформованих функцій і навичок: моторики, сприйняття, уваги, пам`яті, орієнтування в просторі, мислення.
6. Дидактичні ігри, які мають комп`ютерну реалізацію.

При проведенні лікувально-корекційних заходів з дітьми важливо дотримуватися таких основних правил:

1. Необхідно розробляти індивідуальну розвиваючу і корекційну програму для кожної дитини в залежності від фізичних та психічних його можливостей, попереджаючи стомлення дитини. Важливо пам`ятати ознаки втоми: зниження концентрації уваги, погіршення рухової координації, порушення сну. При перевтомі у дитини посилюється нервове збудження, дратівливість, часто спостерігається сльозливість, посилюються всі наявні у нього порушення.
2. Прогноз розвитку дитини слід визначати на основі поглибленого розуміння медичного діагнозу, вишукуючи в кожній дитині зберіганню потенційні можливості, позитивні сторони його психічного і особистісного розвитку, на які можна спертися в розвиваючої роботи.
3. При оцінці динаміки поступу дитини не потрібно його порівнювати з іншими дітьми, а тільки з самим собою на попередньому етапі розвитку. Коректно оцінюючи динаміку просування дитини, необхідно реально представляти подальші можливості його розвитку та соціальної адаптації.
4. Іа заняттях необхідно сформувати у дитини почуття психологічної безпеки, з урахуванням специфіки його труднощів і проблем розвитку. До всіх дітей і особливо фізично ослабленим, легко збудливим, неврівноваженим слід ставитися спокійно, рівно, доброзичливо.
5. Обов`язково поєднання словесних, наочних і практичних прийомів в корекційної процесі. Важливим є поєднання того, що дитина здатна сприйняти (сприйняв) зі словом, що позначає сприйняте, що допомагає йому закріпити в поданні образи предметів, їх властивості та відносини, робить ці образи більш стійкими.
6. Необхідно терпляче навчати дитину робити перенос сформованого способу дії, отриманих знань на інші ситуації.
7. Слід поступово, але систематично включати дитини в самооцінювання своєї роботи, формуючи у дитини адекватне ставлення до самого себе і своїх вчинків.

Модифікована методика дозволяє, в залежності від виявлених за допомогою нейропсихологічного дослідження функціональних відхилень, вибрати метод адекватної психологічної корекції, спрямованої на попередження, ослаблення або зняття виявлених порушень і в поєднанні з призначеннями медикаментозної терапії, физиолечением досягти максимального реабілітаційного ефекту.
У представленій таблиці на прикладі результатів дослідження кинестетического праксису показаний підхід до спрямованої і диференційованої психологічної корекції виявлених порушень кінестетіческой основи рухів. На першому етапі корекція включає конкретні вправи, потім підключають гру в мозаїку, пізніше комп`ютерні ігри.
У розробленій в НТЦ пеньки комп`ютерній програмі «Модифікована методики нейропсихологічне діагностики і корекції аномального розвитку дитини» представлена нейропсихологическая схема обстеження, що включає 67 основних проб і тестів, які віднесені в 14 груп згідно з досліджуваної функцією: праксису, гнозису, мови, пам`яті і мислення (в формалізованої таблиці дослідник повинен відзначити правильність виконання проб дитиною), а також рекомендовані методи психологічної корекції по кожному з виявлених порушень. Протокол результатів обстеження містить:

1. нейропсихологическую трактування порушень і зв`язок з дисфункцією певних мозкових структур;
2. визначення топічної локалізації, «території» функціонального порушення;
3. методи психологічної корекції: рекомендації для фахівців і батьків, корекційно-розвивальні ігри та вправи.

Відео: Вправи для СДУГ (синдром дефіциту уваги і гіперактивності) - Стрибки на місці