Видалення селезінки при цирозі
багато хірурги повідомляють про успішні удалениях селезінки при далеко зайшли цирозах печінки.
Уважне вивчення наведених повідомлень змушує бути обережним в судженні про доречність спленектомії при спленомегалії, ускладнених асцитом. Головне - необхідно з`ясувати, чи було в кожному такому випадку дійсно ЦІРРОТІЧЕСКІЙ ураження печінки. Випадків спленомегалія з асцитом так багато, що з`ясування користі спленектомії для усунення асциту становить великий практичний інтерес.
З огляду на підбадьорливі повідомлення про вдалі удалениях селезінки при асцитах, необхідно, як вже зазначалося, звернути увагу на ступінь зміни печінки в кожному окремому випадку, а головне з`ясувати залежність уражень печінки від змін в селезенке- мається на увазі невирішене питання про спленогенних і неспленогенних цирозах печінки.
Якщо допустити, що все цирози мають спленогенное походження, то питання вирішилося б сам собою: простий підрахунок вдалих і невдалих спленектомії визначив би доречність такого хірургічного лікування асциту. Але в разі існування і неспленогенного цирозу необхідно з`ясувати показання для кожної форми окремо.
Описано як успішні спленектомії при спленомегалії з асцитом, так і невдачі видалення селезінки при атрофічному цирозі печінки без асциту. Таким чином, питання ще більше ускладнюється: є випадки далеко зайшов циротичного процесу без асциту і, навпаки, значний асцит без цирротических змін в печінці.
У деяких випадках цирозу печінки протипоказана не тільки спленектомія, але і більш невинні втручання в черевній порожнині, як операція Тальма (навіть під місцевою анестезією), що тягне іноді за собою смертельний результат- це явно вказує на якусь особливо знижену опірність організму. Що стосується взаємин печінки і селезінки при цирротических процесах, то ще Блейхредер виступав противником тлумачення спленомегалії при цирозі як застійної. Він особливо підкреслює існування «прецірротіческого» збільшення селезінки, що утворюється, очевидно, внаслідок тих же причин, які породжують і цироз печінки. Дюрр призводить аналогічну думку Остерейха (Ostereich), висловлене останнім ще раніше. Власні дослідження Дюрра доводять також, що зміни в селезінці при цирозі печінки не застійного характеру, а первинні: перш за все це випливає з того, що гістологічно морфологія селезінки при цирозі майже зовсім ідентична картині хвороби Банті. Особливо показово спостереження Дюрра, коли селезінка виявилася, не дивлячись на значний цірротіческій процес, дуже мало збільшеною (500 г) і все ж в ній були виявлені всі ознаки, властиві хвороби Банті. Матсуї (Matsui), що володіє великим матеріалом, вказує, що в селезінці при хворобі Банті, лаеннековском цирозі, сифілісі і schistosoneum japanicum зміни зводяться до значного потовщення ретикулярної тканини, і різниця тільки кількісна. Нарешті, сам факт частоти великий спленомегалії головним чином при гіпертрофічній формі цирозу говорить проти її вторинного або застійного походження.
Гоклер (Gaukler) пішов далі і на підставі свого вчення про різні типи склерозу селезінки і гемолізу в ній схильний поставити цироз печінки в залежність від селезінки. Блейхредер також передбачає, що селезінка бере участь у розвитку цирозу печінки, але, в той час як Гоклер базується головним чином на перекрученні гемолізу, Блейхредер передбачає, що в печінці нагромаджується принесені з селезінки лімфоцити, утворюючи дрібноклітинні інфільтрати, з яких і розвивається цироз. Еппінгер, вивчаючи цірротіческій процеси печінки і виділяючи їх в окрему групу системних захворювань, надавав великого значення ролі селезінки в цирротических захворюваннях печінки. Непевний дати точну класифікацію різних форм цирозів, він все ж вважав недостатнім підрозділ їх на гіпертрофічні і атрофічні цирози. Еппінгер вважав, що селезінка здебільшого захворює одночасно з печінкою або навіть раніше, але не думав, що участь її в загальному хворобливому процесі завжди обов`язково. Цим він хоче пояснити різну величину селезінки при однаковій іноді клінічній картині циротичного поразки. Загалом він все ж розрізняє Спленомегаліческій цироз з важкої анемією від Спленомегаліческій цирозу з жовтяницею (гіпертрофічний цироз) і такого ж - з асцитом.
На підставі спостережень над хворими, які перенесли спленектомія, було висловлено думку, що видалення селезінки може призвести до зупинки циротичного процесу, але не до постійного лікування або до зворотного розвитку цирротических змін. Потрібно відзначити, що Мейо розглядав ще іншу можливість благотворного впливу спленектомії на печінку. Він говорив про виняткові регенеративних можливості печінки і допускав, що розвантаження її від величезної кількості селезінкової крові створює більш сприятливі умови для регенерації.
Відео: Дренування абсцесу печінки під УЗД
У всякому разі треба думати, що спленомегалія при деяких цирозах печінки повинна остаточно розглядатися як первинна спленопатія. І якщо у нас немає поки підстав вважати її головною причиною печінкового цирозу, то часткове шкідливий вплив її на зміни в печінці потрібно вважати доведеним.
Ось чому при Спленомегаліческій цирозах печінки спленектомія повинна вважатися засобом, що сприяє поліпшенню перебігу хвороби (головним чином в доасцітіческом періоді). У цих випадках слід поєднувати спленектомію з оментізаціей печінки або нирки (оменто-органо-кавальний анастомоз).
На завершення слід сказати, що поряд з класичними формами цирозу печінки (атрофическим, лаеннековскім і гіпертрофічним - по Гано) існують і спленногенние цирози печінки, т. Е. Такі, коли збільшена і викривлено функціонуюча селезінка разом з іншими факторами викликає в печінці циротичні зміни. Однак найбільша помилка, яка і понині відбувається, це тенденція говорити про ЦІРРОТІЧЕСКІЙ ураженні печінки, як тільки у хворого спленомегалией виникає асцит, а коли після спленектомії асцит зникає, говорити про лікування цирозу печінки.
При класичному лаеннековском цирозі печінки з асцитом ніколи не буває таких великих розмірів селезінки, як при спленогенних цирозах. Коли ж при великій спленомегалії збільшується печінка і з`являється асцит, то у випадках з великою анемією (в кістковому мозку маса дозрівають еритроцитів) це потрібно розглядати як функціональну аортальну гіпертонію (через переповнення печінки кров`ю з величезною селезінки) - в цих випадках спленектомія ліквідує і анемію (усувається гиперсплении), і асцит з портальної функціональної гіпертонією. У цих випадках і сама операція абсолютно проста, так як відсутні зрощення (міелоліенальная форма спленомегалії). В інших випадках спленомегалія не супроводжується вираженою анемією, і коли починає з`являтися асцит як ознака справжньої (органічної) портальної гіпертонії, то одночасно зменшується печінка і виникають ті чи інші кровотечі з колатералей (шлунок, стравохід) - спленопортографія ще до появи асциту визначається місце утруднення портального кровообігу-це дуже важливе дослідження для виключення інших захворювань, що можуть давати кровотечі в шлунково-кишковий тракт (виразка шлунка, тромбоз селезінкової вени).
Відео: Тромбоцитопенія. Ефективне лікування тромбоцитопенії народними засобами
Таким чином, підтверджується діагноз спленогенного цирозу печінки, і питання про видалення селезінки доводиться ставити з обережністю. Операція важка через безліч зрощень (знову виникли колатералі), і обмежуватися однією спленектомією не слід (як уже говорилося, потрібно вдаватися до оментізаціі печінки або нирки).
