Збільшена селезінка
Якщо при огляді хворого виявляється збільшена селезінка (Спленомегалія), то для з`ясування причини не можна не враховувати дуже багато захворювань.
Іноді звичайне дослідження крові дозволяє відразу встановити причину збільшеної селезінки і ставити точний діагноз - коли виявляється велика кількість лейкоцитів (мієлоїдних або лімфоїдних - лейкози). Однак цей же діагноз ускладнюється, коли мова йде про алейкемічна формах- іноді діагностика алейкемічна лейкозу можлива завдяки відповідним зрушень в гемограмме- якщо ж і гемограмма незначно змінена, доводиться для діагнозу вдаватися до пункції селезінки, кісткового мозку і навіть печінки (якщо і вона збільшена) . Перш ніж пунктировать селезінку, абсолютно необхідно переконатися в тому, що це дійсно селезінка, а не будь-яке інше утворення (ліва нирка, гипернефрома або гідронефроз, пухлина підшлункової залози - кіста або щільна пухлина і, нарешті, просто заочеревинна пухлина - саркома) - для цього можна використовувати пневморен, ретропневмоперітонеум або просто роздування кишечника через пряму кишку (якщо при роздуванні кишечника перкусія в області лівого мезогастрій виявить тимпанит, значить мова йде про забрюшинном освіту, якщо ж звук тупий - це селезінка).
Якщо ж при збільшенні селезінки дослідження периферичної крові, пунктатів кісткового мозку і селезінки не дозволяють говорити про різні форми лейкозів, то часто говорять про «ідіопатичною спленомегалії», т. Е. Спленомегалії невідомого походження. Звичайно, це умовна діагностика, яка характеризує тільки недостатність наших знань, і за останні роки нам все частіше вдається уникати цього компромісного діагнозу і користуватися більш точними визначеннями.
У випадках, коли все ж таки залишається вимушеним діагноз «ідіопатична спленомегалія», Гостро постає питання про показання до спленектомії. Досвід показує, що в кожному такому конкретному випадку є пов`язані зміни інших органів: в печінці або в кістковому мозку. При цьому в печінці частіше виникають органічні зміни (по типу того чи іншого цирозу), а в кістковому мозку - зміни тільки функціональні (пригнічення вимивання формених елементів кісткового мозку в периферичну кров). Ось чому відповідно до клінічними ознаками (огляд і обмацування, дослідження крові і пунктатів) доводиться говорити щось про міелоліенальних, то про гепатоліенального формах ідіопатичних спленомегалія. перші супроводжуються анемією при повноцінному кістковому мозге- в цих випадках показання до видалення селезінки абсолютні (хворі добре переносять операцію і видужують).
При гепатоліенального формах анемії немає, але печінку змінена в своїх розмірах і функціях- показання до спленектомії обгрунтовані тільки в ранніх стадіях- сама операція технічно складніше через зрощень (обхідне кровообіг через портальної гіпертонії), і не завжди вдається цією операцією зупинити цірротіческій процес в печінці.
У свій час намагалися виділити з групи «идиопатических» спленомегалія мікотіческую спленомегалию на підставі виявленого в селезінці не слід цією назвою зловживати: не всяке збільшення селезінки є спленомегалія- перш за все не слід говорити про спленомегалії при оборотних збільшеннях органу.
З інших захворювань, коли значно збільшена селезінка, слід пам`ятати про спленомегалія при еритреми типу Вакеза (При еритреми типу Гейсбека селезінка не збільшена). Це захворювання часто легко діагностується вже на підставі зовнішнього вигляду хворого (повнокров`я шкіри і видимих слизових) - само собою зрозуміло, що остаточне затвердження діагнозу грунтується на аналізі крові, коли кількість еритроцитів досягає високих цифр (до 7-10 млн.).
Відео: Діагноз за мовою!
хвороба Верльгофа також іноді супроводжується значно збільшеною селезінкою, яка, однак, не характерна для цього захворювання (діагностика легко ставиться на підставі геморагічного синдрому). Сюди ж відноситься і спленомегалія з субтромбоцітозом і кровотечею з шлунку. Тоді потрібно пам`ятати про можливість так званої флеботромботіческой спленомегалії або спленомегалії при портальній гіпертензії (деякі лікарі схильні всяку збільшену селезінку розглядати як наслідок портальної гіпертонії). Однак остання точка зору є хибною, як і хибна тенденція вважати будь-яке збільшення печінки при спленомегалії гепатоліенальним синдромом, розуміючи під цим цироз печінки.
Селезінка збільшена і при гемолітична анемія (Як вродженою, так і набутою). Діагноз ставиться легко на підставі тривалої интермиттирующей жовтяниці (з непрямим білірубіном), гемолітичних кризів і, звичайно, визначення резистентності еритроцитів. Потрібно пам`ятати, що гемолітичний криз можуть бути і вираженіем- особливих імунологічних реакцій. При інших анеміях збільшена селезінка при хворобі Якша (Jaksch) - anemia pseudoleukemica infantum. При злоякісному недокрів`ї селезінка рідко буває збільшеною.
Збільшена селезінка і при лимфогранулематозе (Її не буває при лімфосаркоматозе - хвороба Кундрат) іноді навіть у вигляді ізольованої форми, як це буває при інших ізольованих формах лімфа гранулематоза - групи залоз, шлунково-кишкового тракту, хребта. Ізольована форма захворювання лімфогранулематазом діагностується лише на підставі пунктата селезінки, так ж як і ізольовані захворювання залоз - на підставі мазків з і пунктатів.
Найчастіше зустрічаються збільшена селезінка в поєднанні з генералізованою гіперплазією лімфатичних вузлів (збільшені вузли різної щільності- ніж раніше з`явився вузол, тим він щільніше).
Також тільки за допомогою пункції селезінки уточнюється діагноз хвороби Гоше (Goucher) (зазвичай велика спленомегалія). Це захворювання ретикуло-ендотеліальної системи - особлива форма порушення ліпоїдного обміну (накопичення церазіна в клітинах ретикуло-ендотелію селезінки, печінки і кісткового мозку).
Великих розмірів збільшені селезінки зустрічаються при хронічних інфекціях (Туберкульоз, сифіліс, бруцельоз, малярія, кала-азар). Диференціальна діагностика вимагає обліку анамнезу, клінічного перебігу хвороби, специфічних реакцій і вивчення пунктатів селезінки.
злоякісні пухлини селезінки іноді проявляються спленомегалией (ретикулосаркоматоз, ендотеліома, перітеліома). Захворювання е без пункції селезінки нерідко розцінюються як ідіопатична спленомегалія (і діагностуються навіть іноді як хвороба Банті). Під виглядом ідіопатичною спленомегалії проходять і доброякісні пухлини: частіше кісти серозні, вроджені і паразитарні (ехінокок).
Останнім часом описана ще одна форма збільшеної селезінки - при лімфоїдної метаплазії селезінки, на відміну від лимфолейкоза тут мова йде тільки про ізольованому ураженні селезінки. Це хвороба Бриля-Сіммерса (giant follicular lymphoma) - щось на зразок ізольованого в селезінці лімфосаркоматоза. При істинної хвороби Бриля-Сіммерса показана спленектомія.
Високого ступеня досягає збільшена селезінка при септическом ендокардиті. Діагностика полегшується усіма іншими ознаками хвороби (підвищена температура, ураження серця і вогнищевий нефрит).
Дуже значно збільшена селезінка одночасно зі збільшенням печінки (гепатомегалія) і іншими змінами в печінці характеру цирозу (Асцит, шлунково-кишкові кровотечі). Колись в подібних випадках говорили про хвороби Банті, але потім, коли переконалися, що описана Банті гістологічна картина селезінки виявляється не у всіх випадках, стали називати цей стан гепатоліенальним синдромом. Однак і ця назва нікого не задовольняло і нічим, власне, не було краще старого визначення «ідіопатична спленомегалія», а тому ввели нове визначення - «Спленомегаліческій цироз» і тим самим фактично повернулися до синдрому Банті. Сьогодні є нова тенденція визначати все як «портальну гіпертонію».
