Субопераційне діагностика захворювань підшлункової залози. Холангіографія.
При захворюваннях підшлункової залози, що супроводжуються механічну жовтяницю, проведення контрастного дослідження жовчних і панкреатичних проток за звичайною методикою неможливо.
Пункційна чреспеченочнаяхолангіографія, яка може в таких випадках дати цікаву хірурга інформацію, залишається небезпечним методом, який ускладнює холангиографию ймовірністю крово- і желчеистечения в вільну черевну порожнину.
Для цих цілей застосовують лапароскопічне дослідження, зокрема лапароскопічну холангиографию.
Лапароскопію хворому роблять під наркозом або частіше під місцевою анестезією. Для цих цілей після відповідної підготовки (очищення кишечника, спорожнення сечового міхура) виробляють пункцію черевної порожнини в асептичних умовах вище і на 2 см лівіше пупка товстої голкою, яку направляють косо назовні під кутом 45 - 60 °.
Бажано при цьому підняти черевну стінку «вітрилом» вгору, в цьому положенні вона добре відділяється від порожніх органів живота, зменшуючи небезпеку їх травматизації. Можна накласти на пупкову область хрестоподібний шовковий шов- потягів за нитки, хірург може домогтися зазначеного положення черевної стінки.
Від правильного вибору газу для накладення пневмоперитонеума залежать не тільки такі ускладнення, як газова емболія, а й поява і зникнення суб`єктивних відчуттів у хворого - утруднення дихання, нудота, запаморочення, позитивний френікус-симптом і ін.
Після накладення пневмоперитонеума настає наступний етап - введення троакара і лапароскопа в черевну порожнину. Найбільш типовим місцем для введення троакара і лапароскопа є точка Калька, яка знаходиться в 3 см зліва від середньої лінії живота і на 2 см вище пупка. В принципі для введення лапароскопа можна вибрати і інші ділянки. При звичайній лапароскопії підшлункова залоза не видно. При великих псевдокістах або великих пухлинах підшлункової залози лапароскопически видно зміщення шлунка, малого чи великого сальника вперед, в сторону або вниз. При раку залози іноді зондом можна пальпувати щільний конгломерат. Розрив псевдокісти супроводжується накопиченням рідини в черевній порожнині, що містить велику кількість амілази і ліпази.
При гострому панкреатиті лапароскопія не рекомендується. Якщо ж вона з якихось причин проводиться, то в черевній порожнині можна виявити геморагічну рідину, осередки жирового некрозу, які мають вигляд білих плям і смуг, розташованих на великому сальнику і очеревині.
Метод полягає в наступному. У положенні пацієнта на лівому боці і при піднятому головному кінці знаходять дуоденальную дугу, покриту блискучим великим сальником, в якому необхідно знайти ділянку матового кольору з двома кровоносними судинами. Ця ділянка відповідає розташуванню головки підшлункової залози. Головку залози можна також пальпувати, біопсірованной і фотографувати. Біопсію рекомендується проводити щипцями, а не пункційним методом, при якому можна пошкодити судини головкизалози і викликати небезпечне кровотеча.
Для виконання холангиографии тонку і довгу голку (30 см) вводять в порожнину жовчного міхура, через неї після відсмоктування надлишкового кількості жовчі вводять 30 - 40 мл билигноста або біліграфіна.
Далі роблять серію рентгенограм або спостерігають просування контрастної речовини по міхурному і загальному жовчному протоку.
Потім хворому вводять 1 мл 1% розчину морфіну, викликаючи фармакологічний блок сфінктера печінково-підшлункової ампули. Контрастну речовину, що вводиться повторно, надходить при цьому в головний панкреатичний протік, даючи на екрані його зображення.
Для диференціювання функціональних і органічних станів сфінктера печінково-підшлункової ампули користуються нітрогліцериновими пробою, даючи хворому під язик 2 - 3 краплі спиртового розчину нітрогліцерину. Якщо гіпертонія в протоках була функціональною, через 3 хв рефлюкс ліквідується.
Відео: Біопсія печінки
Оцінюючи результати панкреатографіі разом з іншими даними (характер пасажу контрастної речовини через жовчні протоки, функція сфінктера печінково-підшлункової ампули, заповнення дванадцятипалої кишки та ін.), Можна ще до операції скласти уявлення про характер патології і в деяких випадках відмовитися від операції, якщо вона недоцільна. При цьому з жовчного міхура відсмоктують весь вміст і після вилучення голки отвір в стінці міхура заклеюють ціакріловим клеєм.
