Черезшкірна чреспеченочнаяхолангіографія
Черезшкірна чреспеченочнаяхолангіографія є антеградное контрастне дослідження жовчних проток шляхом черезшкірної сліпий пункції печінки з метою підтвердження подпеченочного механічного генезу тривалої інтенсивної жовтяниці.
Відео: Холангіографія дослідження жовчних проток
Черезшкірна чреспеченочнаяхолангіографія дозволяє встановити рівень і припустити причину порушення прохідності печінкового або загальної жовчної протоки, ампули великого сосочка. Причиною обтурації може бути камінь, пухлина, глистная інвазія- відбувається здавлення протоків при раку підшлункової залози, жовчного міхура, печінки і дванадцятипалої кишки, саркоми заочеревинного простору. Порушення струму жовчі спостерігається при кістах підшлункової залози, головчатой псевдотуморозная панкреатиті, рубцевої стриктури протоки і БСДК, ятрогенних пошкодженні печінкового або загальної жовчної протоки (перетин, перев`язка) при холецистектомії та резекції шлунка з приводу пенетрирующей виразки. Відомі анамнестические, клінічні і лабораторні диференційно-діагностичні ознаки не є абсолютно достовірними. УЗД дозволяє виявити камені в жовчному міхурі і в позапечінкових жовчних протоках, розширення проток, збільшення печінки і головки підшлункової залози, вогнищеві і дифузні зміни цих вогнищ. Аналогічну діагностичну інформацію отримують при КТ верхнього поверху живота. Для обстеження з приводу жовтяниці можна звернутися в Медичний центр Химки.
Основним методом діагностики причини подпеченочной жовтяниці є ендоскопічна ретроградна панкреатохолангиография. Ендоскопічне дослідження дванадцятипалої кишки при ХПГ дозволяє виявити камінь, защемлений в папилле сосочка, поліпи і рак сосочка, околососочкових дивертикули, ряд інших хвороб. ЕРХПГ не вдається виконати по ряду причин: при неможливості провести дуоденоскоп в спадну частину duodenum через рубцево-виразкової деформації воротаря і цибулини, при здавленні кишки різко збільшеною підшлунковою залозою, при неможливості катетеризації ампули сосочка через папиллита, різкого стенозу папілом, околососочкових дивертикулита. ЕРХПГ в ряді випадків ускладнюється висхідним гнійним холангітом, панкреатитом, септицемією.
Винахід співробітниками університету Хіба в Японії спеціальної гнучкої голки, використання якої значно знизило ризик кровотечі і желчеистечения в черевну порожнину при чреспеченочной холангиографии. Голка Хиба з мандреном має довжину 15- 20 см, діаметр 0,7 мм і кут зрізу 30 °. Дослідження можна виконати також за допомогою стилета-катетера РІС, що випускається в Швеції і представляє собою колючий стилет довжиною 24,5 або 27 см з наведеними зовнішнім катетером діаметром 1,6 мм.
Методика чреспеченочной холангиографии
Пункцію виконують під місцевою анестезією інфільтраційної, використовуючи передній, бічний і внебрюшинний доступ. При передньому доступі хворий лежить на спині. Пункцію проводять трохи нижче правої реберної дуги на відстані 4-6 см від серединної лінії. Голку направляють спереду назад під кутом 45 °. При бічному доступі в положенні на спині прокол виконують в 9 міжребер`ї по правій середній пахвовій лінії. Голку направляють строго перпендикулярно сагітальній площині. При задньому доступі пункцію проводять у положенні хворого на животі по нижньому краю XI правого ребра на відстані 8 см від остистого відростка Th11. Голку направляють трохи вгору. Голка проникає через внебрюшінное поле печінки, в результаті цього виключається кровотеча і желчеістеченіе в черевну порожнину.
Відео: 2 КС 01 Jens Tischendorf Чрескожная чреспеченочнаяхолангіографія Біопсія ОЖП Стентірованіє ОЖ
З будь-якого доступу голку вводять в печінку на глибину до 12 см. Після вилучення мандрена, створюючи шприцом розрідження, голку повільно зміщують в зворотному напрямку. Поява жовчі в шприці свідчить про знаходження голки в усередині печеночном жовчному протоці. Витяг голки припиняють, аспирируют жовч (до 200 мл) з метою зменшення внутрипротоковой гіпертензії. Переконавшись в правильному положенні голки шляхом пробного введення декількох мл водорозчинного контрасту, під рентгенівським контролем вводять 30-40 мл контрасту. Заповнення жовчних проток фіксують на рентгенограмах.
Після завершення рентгенологічного дослідження здійснюють максимальну аспірацію розчину контрасту і жовчі, лаваж проток фізіологічним розчином з гепарином і антибіотиком. Необхідність промивання розчином антибіотика обумовлена холангитом, нерідко ускладнює обструкцію проток. При вираженій гіпербілірубінемії Доцільно здійснювати зовнішнє відведення жовчі через рентгенощільний катетер діаметром 3 мм, введений в проток за допомогою провідника.
Відео: Гострий калькульозний холецистит. Мікрохолецістостоміі (дренування жовчного міхура) під УЗД
Поряд з позитивними відгуками про чреспеченочной холангиографии є повідомлення про значне числі невдач, причиною яких є труднощі сліпий пункції незначно розширених жовчних проток. На інформативність дослідження впливає рівень обструкції проток. При блоці в термінальної частини загальної жовчної протоки дослідження більш доказово, ніж при блоці проток в воротах печінки. Уточнити причину високої жовчної обструкції допомагає селективна артеріографія печінки.
Ускладнення чреспеченочной холангиографии
Після проведення черезшкірної холангиографии можливі ускладнення: витікання жовчі і крові в черевну порожнину, утворення абсцесів і гематом печінки, гемобілія. З огляду на небезпеку перерахованих ускладнень, деякі автори рекомендують виконання цього дослідження в день операції, безпосередньо перед лапаротомією.
