Лапароскопічний холецістоентероанастомоз при раку головки підшлункової залози

Лапароскопічний холецістоентероанастомоз, як правило, виконують при раку головки підшлункової залози, що є паліативним втручанням.

Відео: рак головки підшлункової залози

Принципово лапароскопічний холецістоентероанастомоз можна виконати в двох варіантах - в повністю лапароскопическом варіанті і в лапароскопически асистував варіанті. При повністю лапароскопическом варіанті все маніпуляції виконують ендоскопічним шляхом. При лапароскопически-асистував варіанті ендоскопічно здійснюють огляд черевної порожнини, уточнення ситуації, пошук петлі кишки для анастомозу і вибір раціональної точки для виконання мінілапаротоміі довжиною 3-4 см, а саме накладення анастомозу роблять через цю мінілапаротомія. Лапароскопічно асистував варіант при даній патології може мати деякі переваги, які полягають в тому, що цей спосіб значно скорочує час втручання та економить гроші при збереженні всіх переваг мінімальної інвазивності.

Повністю лапароскопічний холецістоентероанастомоз

Для оптики використовують параумбілікальной 10 мм прокол. На 4 см нижче мечоподібного відростка 10 мм порт. Два 5 мм порту в правому підребер`ї і один 5 мм порт в лівому підребер`ї.

Після введення лапароскопа виконують огляд черевної порожнини. При жовтяниці на тлі раку головки підшлункової залози перше, на що слід звернути увагу, це колір печінки. Він, як правило, буває буро-зеленим. При наближенні оптики в поверхні печінки вдається розрізнити, що такий колір обумовлений наявністю дрібних зелених точок. Поверхня печінку залишається гладкою. Іноді в черевній порожнині є прозора або жовтувата рідина. Жовчний міхур буває збільшений в розмірі, розтягнутий жовчю. Ознак запалення в ньому немає. Слід звернути увагу на наявність метастазування в печінку або по очеревині. Ділянки, підозрілі на метастазування, підлягають біопсії для уточнення діагнозу.

Якщо виникли сумніви в правильності діагнозу, можна виконати лапароскопічну холецістохолангіографію. Для цього жовчний міхур пунктируют тонкою довгою голкою через край печінки, евакуюється жовч (по можливості повністю), вводять 30-40 мл нерозведеного контрасту і роблять знімок або виконують рентгеноскопію з використанням електронно-оптичного перетворювача.

У тих випадках, коли у пацієнта є дуже виражена жовтяниця, ознаки печінкової недостатності і супутня соматична патологія, в якості першого етапу лікування можна накласти лапароскопічну холецистит для розвантаження жовчних шляхів. Лапароскопічну холецістостомію роблять за допомогою спеціального троакара-катетера з балончиком на вводиться кінці, роздування цього балончика дозволяє фіксувати катетер в просвіті міхура. Пункцію міхура роблять через край печінки. Через 2-3 тижні, після того як жовтяниця вирішиться і стан пацієнта стабілізується, можна приступити до другого етапу лікування, а саме накласти анастомоз.

Наявність холецістостомія, накладеної в передопераційному періоді для розвантаження жовчних шляхів дозволяє під час операції роздути жовчний міхур для полегшення його розтину, полегшує перевірку герметичності новоствореного анастомозу шляхом введення барвника, в післяопераційному періоді сприяє розвантаженню анастомозіруемих органів, а також дозволяє проводити рентгенівський контроль функціонування анастомозу. Як правило, під час другої лапароскопії, при якій вже накладається холецістоентероанастомоз, в області стояння холецістостомія є фіксація пасма великого сальника. Технічні труднощі при цьому не виникає, це пасмо сальника легко відокремлюють затискачем.

Після уточнення діагнозу приступають до виконання анастомозу. Вибирають відповідну петлю тонкої кишки. Для цього великий сальник і поперечну ободову кишку за допомогою м`яких затискачів відводять вгору, в сторону діафрагми. При цьому оголюється нижня поверхня кореня брижі поперечної кишки, і вліво від середньої лінії знаходять першу петлю тонкої кишки і зв`язку Трейтца. Від цієї зв`язки відступають на 40-50 см, так щоб петля кишки була мобільною. Обрану петлю кишки підводять до жовчного міхура.

Після підведення петлі тонкої кишки до жовчного міхура між ними накладають один шов-держалкі, і цю нитку виводять екстракорпоральне разом з троакаром через прокол в правому підребер`ї по середньої ключичній лінії. Після цього через той же прокол знову вводять троакар.

Після того як органи виявляються фіксованими один до одного, приступають до розтину їх просвіту електрокрючком. Розтин просвіту жовчного міхура полегшується при роздуванні його рідиною через наявну холецистит. Використання електроструму дозволяє виконати розтин просвіту органу безкровно. Довжина передбачуваного розрізу міхура і кишки залежить від того, яким способом хірург планує накласти анастомоз - ручним або апаратним. При використанні стейплера розріз роблять довжиною близько 5 мм. При ручному формуванні анастомозу довжина розрізу не менше 2 см. Розріз роблять в області дна міхура і по протівобрижеечному краю кишки.

Ручне формування холецістоентероанастомоз

Після завершення розтину присвятив жовчного міхура і тонкої кишки доцільно накласти вузлові шви-держалки на краю і середину задньої стінки майбутнього анастомозу, і затягнути його за допомогою пушера - лігатурної вилки. Після того як краю розрізу жовчного міхура і тонкої кишки по задній стінці адаптовані один до одного трьома швами-держалкамі, задня стінка формується накладенням безперервного обвівним шва через всі шари. Використовують розсмоктується шовний матеріал на ігле- «лижі» або звичайної зігнутої голці. Довжина нитки повинна бути близько 25-30 см. Слід врахувати, що довша нитка сильно ускладнює маніпуляції, так як неминуче плутається в черевній порожнині, часом навіть з мимовільним утворенням вузлів. Як правило, в лапароскопічної хірургії оптимальним визнається накладення шва за напрямом «до себе», тобто від більш віддаленої точки до найближчої по відношенню до оператора або до того порту, через який проводиться иглодержатель.

Після того як задня стінка анастомозу сформована шляхом накладення наскрізного обвівним шва через всі шари, шов переходить на передню стінку. Якщо шов триває тієї ж ниткою, то в цьому випадку хірурга припадає шити «від себе», що складніше. Тому, в принципі формування передньої стінки, можна виробляти інший ниткою, почавши цей шов з латеральної боку анастомозу.

Завершення формування анастомозу виробляють шляхом зв`язування кінців нитки. При цьому, як правило, доводиться використовувати інтракорпорального спосіб зав`язування вузла.

Одним з переваг наявності раніше накладеної транспеченочних холецістостомія є можливість перевірки герметичності анастомозу шляхом введення розчину барвника (метиленової сині) через холецістостоміческую трубку. При цьому область анастомозу оглядають на предмет появи барвника в черевній порожнині. При виявленні підтікання синього барвника виконують додаткову герметизацію шляхом накладення окремих вузлових швів в слабкому місці.

Відео: Вибір терапії при дисемінованому раку підшлункової залози

Використання зшивачів при накладенні лапароскопічного холецістоентероанатомоза

Безумовно, що для формування холецістоентероанастомоз переважно використовувати механічні зшивають пристрою - ендостейплери, які дозволяють одним рухом сформувати задню стінку анастомозу стандартним механічним швом на 3/4 просвіту.

При виборі такого способу анастомозу жовчний міхур і худа кишки розкривають протягом 5 мм. Після цього в черевну порожнину вводять апарат, який зшиває. Для його введення в правому підребер`ї по среднеключичной лінії потрібна установка відповідного троакара (в даний час для проведення такого апарату необхідний троакар діаметром 12 мм). Після введення апарат розкривається, і його бранши проводяться в анастомозіруемие органи. При цьому, з огляду на малу мобільність апарату, жовчний міхур і петля кишки зі зробленими отворами підводяться до бранш за допомогою затискачів. Після того як бранши апарату виявилися в отворах, за допомогою тракції за нитку-держалку, що сполучає міхур і кишку, ці органи як би натягують на бранши на всю їх довжину.

Після цього апарат Endo GIA-30 закривається. Хірург ретельно контролює правильність розташування апарату, переконується у відсутності попадання між браншамі апарату додаткових анатомічних структур і після цього виконує прошивання. Після виконання прошивання стінок анастомозіруемих органів апаратом Endo GIA-30, останній розкривається і вилучають із просвіту новоствореного анастомозу.

Загальна отвір, яке залишається після використання ендостейплера можна закрити різними способами, в тому числі ручним швом, або додатковим прошиванням апаратом EndoGIA-ЗО або апаратом EndoStitch. При формуванні холецістоентероанастомоз, найбільш доцільно використовувати ручний шов, так як при повторному використанні для цієї мети апарату EndoGIA-ЗО існує потенційна небезпека звуження анастомозу. Після завершення формування холецістоентероанастомоз при наявності транспеченочних холецістостомія також перевіряють герметичність шляхом введення розчину метиленової сині.

При наявності зшиває апарату можна сформувати міжкишковий анастомоз апаратом в черевній порожнині. Техніка формування такого анастомозу подібна до вищеописаної технікою холецістоентероанастомоз.

З метою економії часу, трудовитрат і матеріальних ресурсів (касети до зшивачів) можна використовувати екстракорпоральне техніку. При цьому в зоні передбачуваного міжкишкових анастомозу між петлями кишки накладають шов-держалку довгою ниткою. Після цього оптику витягують з параумбілікальной порту і вводять в Субксіфоідальний. Під контролем зору обидва кінці цієї нитки-держалки захоплюють затискачем, проведеним через парамбілікальний порт. Після цього прокол в області пупка косметично розширюється до 4 см і шляхом тракції за нитку, обидві петлі худої кишки виводять назовні. Після цього між петлями кишки формують анастомоз звичайним шляхом (або ручною, або апаратний), Операція завершується підбиттям контрольного дренажу до холецістоентероанастомоз.

Після цього через точку, розташовану безпосередньо над жовчним міхуром, вводять ще один троакар. За допомогою двох атравматичногоінструментів затискачів знаходять петлю кишки для анастомозу, і її м`яко фіксують одним із затискачів. Потім прокол, розташований над жовчним міхуром, пошарово розширюють до 3 см, отримуючи таким чином мінілапаротомія. Якщо зажим, що фіксує кишку, знаходився в цій точці, то його витягають разом з кишкою, якщо кишка була фіксована іншим затискачем, то кишку подають в рану. На кишку накладають шов-держалку, і її занурюють в черевну порожнину (залишаючи держалку на екстракорпоральному звичайному хірургічному затиску). Після цього знаходять дно жовчного міхура, пунктируют товстої голкою, евакуюють жовч, і потім тим же швом-держалкой прошивають міхур і зав`язують шов. Таким чином, жовчний міхур і кишка виявляються фіксованими один до одного. На відстані 3 см від першого шва накладають другий серозно-м`язовий шов. Після цього кишка і міхур розкриваються, і між ними формується анастомоз по звичайній хірургічній техніці. Предпочітелен однорядний шов розсмоктується синтетикою. Потім, якщо хірург вважатиме це за доцільне, через той же доступ формують міжкишковий анастомоз.

Таким чином, травматичність операції практично не змінюється, вона залишається мінімально інвазивної, в той же час істотно скорочується час операції, а також економляться матеріальні ресурси.

Лапароскопічно асистував холецістоентероанастомоз

Якщо хірург відразу вирішить формувати лапароскопически асистував анастомоз, то введення всіх п`яти троакаров не потрібно. Досить ввести один параумбілікальной троакар для оптики, і один троакар в правої клубової області. Етапи операції не відрізняються від попередніх. Виконують ревізію черевної порожнини, при необхідності біопсію і холангиографию.

з книги Ілюстроване керівництво по ендоскопічної хірургії. Ємельянов С. І.